追蹤方法學(xué)在醫(yī)療安全與質(zhì)量管理中的應(yīng)用

吳耀強(qiáng)，孔繁杰，劉麗娟，覃小慧，招彩玲，曹秀文，關(guān)杏儀

(佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528231)

追蹤方法學(xué)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)中運(yùn)用較廣泛的評(píng)價(jià)方法，［1－3］也是從患者角度評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效方法。［4］目前，我國(guó)運(yùn)用追蹤方法學(xué)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理尚處于初始階段。為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，我院于2012 年4 月開(kāi)始在醫(yī)療安全與質(zhì)量管理中運(yùn)用追蹤方法學(xué)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，取得了良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 研究方法與實(shí)施

1.1 實(shí)施前準(zhǔn)備

1.1.1 組建實(shí)施機(jī)構(gòu):2012 年3 月，成立了以業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為首，各職能科室包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)科科長(zhǎng)及技術(shù)骨干等組成的追蹤方法學(xué)實(shí)施小組。

1.1.2 探討式培訓(xùn):2012 年4 月，組織實(shí)施小組成員學(xué)習(xí)追蹤方法學(xué)的理念及實(shí)施方法、衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011 年版》，小組成員進(jìn)行討論檢查中的方法學(xué)問(wèn)題。

1.1.3 制定并印發(fā)《追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)實(shí)施手冊(cè)》:實(shí)施小組成員經(jīng)討論后，按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011 年版》的具體要求，分別制定醫(yī)務(wù)臨床管理、護(hù)理管理、院感管理、藥學(xué)管理的系統(tǒng)追蹤及個(gè)案追蹤方法，并編制成《追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)實(shí)施手冊(cè)》，印發(fā)給所有臨床、醫(yī)技科室。

1.1.4 全員培訓(xùn):根據(jù)不同部門(mén)、專(zhuān)業(yè)分批次對(duì)所有工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，主要內(nèi)容是追蹤方法學(xué)的實(shí)際操作方法、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院制度流程等。

1.2 系統(tǒng)追蹤法實(shí)施

系統(tǒng)追蹤法主要是依托業(yè)務(wù)院長(zhǎng)周查房及各部門(mén)的日常督導(dǎo)檢查。我們針對(duì)各部門(mén)的工作要求及性質(zhì)制定了各部門(mén)系統(tǒng)追蹤的工作流程及方法，通過(guò)訪(fǎng)談、查閱資料、查病歷、現(xiàn)場(chǎng)查看等途徑進(jìn)行評(píng)價(jià)，例如醫(yī)務(wù)科在檢查時(shí)主要通過(guò)以下手段:(1)查閱病歷;(2)檢查各種登記本，包括交班記錄本、疑難(死亡)病例討論登記本、術(shù)前討論登記本、危重病人登記本、搶救登記本、醫(yī)技檢查臨床危急值報(bào)告登記本、住院超30 天病例登記本、非計(jì)劃再次手術(shù)病例登記本、科室醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)登記本等;(3)與醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬等進(jìn)行訪(fǎng)談; (4)實(shí)地檢查，如檢查搶救設(shè)備、物品的完備情況，病人診療常規(guī)的執(zhí)行情況等;(5)模擬演練，如進(jìn)行各種應(yīng)急演練等;(6)問(wèn)卷考試等。通過(guò)以上途徑了解醫(yī)院制度流程執(zhí)行情況以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉程度。護(hù)理、院感、藥學(xué)管理部門(mén)參照以上模式進(jìn)行。

1.3 個(gè)案追蹤法實(shí)施

1.3.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)案追蹤選擇標(biāo)準(zhǔn)基于但不限于以下標(biāo)準(zhǔn): (1)醫(yī)院最常接診的前5 位疾病患者;(2)與感染預(yù)防和控制及藥物管理有關(guān)的患者;(3)接受跨專(zhuān)業(yè)治療的患者;(4)病情比較復(fù)雜的患者; (5)當(dāng)日手術(shù)或檢查的患者;(6)當(dāng)日或隔日出院的患者;(7)專(zhuān)科或雙向轉(zhuǎn)診患者;(8)從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入并接受長(zhǎng)期照護(hù)的患者;(9)需門(mén)診追蹤治療的患者。

1.3.2 個(gè)案追蹤過(guò)程 調(diào)查者跟蹤患者的就醫(yī)經(jīng)歷，具體流程是先從患者病歷開(kāi)始審查，關(guān)注患者收治、診療、檢查、轉(zhuǎn)接的部門(mén)科室，觀(guān)察患者在醫(yī)院中由不同醫(yī)務(wù)人員及部門(mén)提供的服務(wù)，評(píng)價(jià)不同服務(wù)間的轉(zhuǎn)接、整合及協(xié)調(diào)成效，找出服務(wù)過(guò)程中的潛在問(wèn)題。調(diào)查者以患者目前所在科室為起點(diǎn)進(jìn)行追蹤，按照上述標(biāo)準(zhǔn)選擇2－3 名患者分別進(jìn)行追蹤，與負(fù)責(zé)患者治療或服務(wù)的相關(guān)人員一起查閱病歷及資料、訪(fǎng)視環(huán)境、實(shí)地訪(fǎng)談第一線(xiàn)工作人員、患者或家屬，追蹤患者入院、住院期間、出院的各服務(wù)流程的協(xié)調(diào)情況，追溯醫(yī)院制度制訂過(guò)程中的多科協(xié)助、信息交流、病案管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等情況。根據(jù)不同情況，追蹤的過(guò)程會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.3.3 個(gè)案追蹤內(nèi)容 與科室主任、主管醫(yī)生及護(hù)士共同審查患者的病歷記錄;觀(guān)察對(duì)患者的治療過(guò)程、用藥過(guò)程;感染預(yù)防和控制;醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、崗位職責(zé)落實(shí)情況;患者安全目標(biāo)、核心制度、工作流程的執(zhí)行情況;醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)情況;急診管理和患者交接流程情況;其他輔助科室相關(guān)流程問(wèn)題;醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)及相關(guān)人員的資質(zhì);環(huán)境對(duì)安全的影響及醫(yī)務(wù)人員在降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);信息數(shù)據(jù)在院內(nèi)的獲得、使用、發(fā)布等情況。

1.3.4 個(gè)案追蹤案例:追蹤髖部骨折患者住院流程。

1.3.4.1 追蹤對(duì)象:髖部骨折患者。

1.3.4.2 追蹤地點(diǎn):急診科、骨科、手術(shù)室、ICU、藥學(xué)科、設(shè)備科、院感科等。

1.3.4.3 追蹤內(nèi)容及流程:通過(guò)病歷查閱、病人訪(fǎng)談、人員訪(fǎng)談、現(xiàn)場(chǎng)查看、資料查閱等方法，了解髖部骨折病人住院過(guò)程中所涉及的所有醫(yī)療服務(wù)過(guò)程以及相關(guān)管理規(guī)范: (1)患者在急診科的診治過(guò)程。包括對(duì)患者病情的評(píng)估;會(huì)診的程序;患者從急診科轉(zhuǎn)往骨科前的溝通;急診醫(yī)技檢查程序;醫(yī)技科室檢查響應(yīng)及報(bào)告時(shí)間等。 (2)患者從急診科轉(zhuǎn)入骨科的過(guò)程。 (3)患者進(jìn)入骨科后入科宣教、知情告知執(zhí)行情況。 (4)診療規(guī)范執(zhí)行情況。(5)存在內(nèi)科合并癥時(shí)的處置流程。(6)危重病人識(shí)別及處置流程。 (7)術(shù)前評(píng)估、病例討論的流程。(8)麻醉術(shù)前(術(shù)后)訪(fǎng)視的程序、鎮(zhèn)痛泵的管理。 (9)疼痛管理、預(yù)防血栓形成措施。(10)與ICU 溝通、轉(zhuǎn)科流程。(11)知情告知執(zhí)行情況。(12)輸血規(guī)范執(zhí)行情況。(13)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況。(14)切口愈合情況及院內(nèi)感染的預(yù)防措施。(15)患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)情況。(16)患者出院宣教及隨訪(fǎng)情況。(17)外來(lái)器械管理執(zhí)行情況。

1.4 系統(tǒng)追蹤法與個(gè)案追蹤法聯(lián)合應(yīng)用

當(dāng)在系統(tǒng)追蹤時(shí)發(fā)現(xiàn)存在非本部門(mén)缺陷時(shí)，可立刻啟動(dòng)個(gè)案追蹤。同理，在個(gè)案追蹤時(shí)發(fā)現(xiàn)存在系統(tǒng)的缺陷時(shí)，也可以立刻啟動(dòng)系統(tǒng)追蹤。系統(tǒng)追蹤與個(gè)案追蹤是相輔相成的，是不可分割的。

1.5 PDCA 循環(huán)的應(yīng)用

通過(guò)追蹤方法學(xué)發(fā)現(xiàn)缺陷后，我們會(huì)給相關(guān)科室下發(fā)整改通知書(shū)，提出整改建議，由科室制定整改計(jì)劃上報(bào)并執(zhí)行，然后由相關(guān)職能科室在特定時(shí)間內(nèi)完成“回頭看”檢查，如果原有缺陷仍未改正或出現(xiàn)新的缺陷，我們將重新下發(fā)新的整改通知書(shū)。督導(dǎo)檢查結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)

各職能部門(mén)按照本身的工作要求制定相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)，通過(guò)趨勢(shì)分析法進(jìn)行分析，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀(guān)評(píng)價(jià)。

2 應(yīng)用效果

經(jīng)過(guò)2 年多的探索及實(shí)施，我院已基本建立追蹤方法學(xué)在醫(yī)療安全與質(zhì)量管理中的應(yīng)用體系，成立了完善的執(zhí)行架構(gòu)，制定了完整的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系，編制了《追蹤方法學(xué)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)實(shí)施手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員對(duì)追蹤方法學(xué)的基本理論、基本方法的知曉率達(dá)到100%，醫(yī)療核心制度及工作流程的知曉率及執(zhí)行情況明顯改善，醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提升，患者滿(mǎn)意度明顯提高，醫(yī)療投訴明顯下降，由2012 年的56 宗下降到2014 年的27 宗。目前，我院已把追蹤方法學(xué)應(yīng)用到設(shè)備管理、服務(wù)管理、教學(xué)管理等方面。

3 討論

3.1 應(yīng)用追蹤方法學(xué)可有效促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

追蹤方法學(xué)的特點(diǎn)之一就是從患者的角度了解醫(yī)療服務(wù)，患者的直接體驗(yàn)可以更有效地反映醫(yī)院在流程管理方面的問(wèn)題。［4］追蹤評(píng)價(jià)改變了既往各職能部門(mén)涇渭分明的工作狀態(tài)，突破部門(mén)壁壘，使各部門(mén)能通過(guò)追蹤方法查找本部門(mén)的缺陷以及各部門(mén)、科室連接點(diǎn)的缺陷。我院在患者安全與醫(yī)療質(zhì)量管理中應(yīng)用追蹤方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，讓管理者清晰評(píng)估醫(yī)院系統(tǒng)及流程之間的關(guān)系和潛在問(wèn)題、各環(huán)節(jié)及各部門(mén)的服務(wù)質(zhì)量，從結(jié)構(gòu)面、過(guò)程面、結(jié)果面全方位評(píng)價(jià)，再進(jìn)一步追蹤原因、責(zé)任人或責(zé)任科室，每周業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房后對(duì)追蹤檢查的問(wèn)題進(jìn)行總體分析和反饋，使職能部門(mén)、臨床科室各施其責(zé)并進(jìn)行整改，從而有效促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.2 追蹤方法學(xué)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，患者安全更有保障。

研究表明，大部分醫(yī)療不良事件并非全是由個(gè)人原因造成的，75%是由系統(tǒng)失誤造成的，［5］而追蹤方法學(xué)由于其方法學(xué)的特殊性，更容易找到系統(tǒng)方面的缺陷，這對(duì)職能部門(mén)提出開(kāi)了更高的要求，必須在醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理上下功夫。通過(guò)追蹤檢查效果發(fā)現(xiàn)，追蹤方法實(shí)施前后醫(yī)療投訴明顯下降，患者滿(mǎn)意度明顯提高，說(shuō)明醫(yī)院?jiǎn)T工的安全意識(shí)在追蹤檢查趨勢(shì)的帶動(dòng)下得以提高。另一方面，醫(yī)院職能部門(mén)、臨床科室及一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員針對(duì)追蹤檢查的問(wèn)題用PDCA 方法共同分析并商討針對(duì)性的改進(jìn)措施，且改進(jìn)措施會(huì)更能體現(xiàn)以患者為中心的理念，增強(qiáng)多部門(mén)協(xié)同解決醫(yī)療安全質(zhì)量問(wèn)題的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，使患者的安全更有保障。

3.3 追蹤方法學(xué)與質(zhì)量改進(jìn)工具的合成化應(yīng)用有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

我院對(duì)追蹤檢查的缺陷多運(yùn)用PDCA 循環(huán)進(jìn)行分析及整改，在缺陷發(fā)生的核心原因分析方面存在一定的局限性。但追蹤方法學(xué)的應(yīng)用僅是醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的起點(diǎn)，在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作中還應(yīng)進(jìn)一步聯(lián)合應(yīng)用根本原因分析(RCA)、品管圈(QCC)、失效模式效果分析(FMEA)等現(xiàn)代質(zhì)量改進(jìn)工具，［6］逐步改進(jìn)并形成醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

綜上所述，運(yùn)用追蹤方法學(xué)應(yīng)用于醫(yī)療安全與質(zhì)量管理，通過(guò)個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行過(guò)程中存在的缺陷，提出整改措施，以達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的，并建立病房、門(mén)診、急診、醫(yī)技、護(hù)理、院感的質(zhì)量指標(biāo)以及評(píng)價(jià)體系，改進(jìn)各種服務(wù)流程，在醫(yī)療安全與質(zhì)量管理中起到重要的作用。

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