民航不安全事件調(diào)查工作的改進(jìn)措施及建議

呂 培 劉一丁

（中國(guó)民用航空飛行學(xué)院航空工程學(xué)院，四川 廣漢 618307）

民航不安全事件調(diào)查工作的改進(jìn)措施及建議

呂 培 劉一丁

（中國(guó)民用航空飛行學(xué)院航空工程學(xué)院，四川 廣漢 618307）

民航業(yè)不斷發(fā)展的同時(shí)會(huì)面臨不安全事件絕對(duì)數(shù)量的增加，提升民航業(yè)各相關(guān)單位不安全事件調(diào)查能力是必然趨勢(shì)。論文在分析現(xiàn)階段民航不安全事件調(diào)查現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，總結(jié)出民航不安全事件調(diào)查中存在的缺陷，從調(diào)查環(huán)境、調(diào)查機(jī)制、調(diào)查方式三方面給出不安全事件調(diào)查的改進(jìn)措施和建議，旨在一定程度上提高民航不安全事件的調(diào)查水平。

不安全事件；調(diào)查機(jī)制；航空安全

0 引言

隨著民航強(qiáng)國(guó)戰(zhàn)略的不斷推進(jìn)，近些年來我國(guó)民航業(yè)的發(fā)展取得了前所未有的進(jìn)步。得益于良好的民航事故監(jiān)控與預(yù)防措施，飛行流量的快速增長(zhǎng)、航線網(wǎng)絡(luò)和機(jī)隊(duì)規(guī)模的不斷擴(kuò)大并沒有帶來頻繁的航空事故，民航不安全事件的發(fā)生概率也在逐年下降，但不安全事件的絕對(duì)數(shù)量卻呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。

由冰山差錯(cuò)法則可知，每一起重大事故背后都隱藏著大量的不安全事件，通過預(yù)防和消除不安全事件的發(fā)生，就可以從源頭上有效地阻止事故的發(fā)生。然而，對(duì)于低等級(jí)的不安全事件來說，沒有規(guī)定必須上報(bào)，只是自愿上報(bào)，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)其的難度加大。加之，在中國(guó)民航業(yè)現(xiàn)階段中，絕大部分當(dāng)事人不愿意上報(bào)與自己相關(guān)的不安全事件，進(jìn)一步加大了不安全事件的收集困難。缺乏足夠的不安全事件導(dǎo)致民航相關(guān)分析人員無法從中獲得大量寶貴的事前預(yù)防的經(jīng)驗(yàn)，在一定程度上阻礙了不安全事件調(diào)查水平的提高。

本文在分析現(xiàn)階段民航不安全事件調(diào)查現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，總結(jié)出民航不安全事件調(diào)查中存在的缺陷，并給出改進(jìn)措施和建議，旨在一定程度上提高民航不安全事件的調(diào)查水平。

1 民航不安全事件調(diào)查概況

1.1 不安全事件的定義

《中國(guó)民用航空信息管理規(guī)定》（CCAR396-R2）中，民用航空安全信息是指民用航空器事故、民用航空器事故征候以及其他與民用航空器運(yùn)行有關(guān)的不安全事件信息。本規(guī)定所稱其他不安全事件是指在航空器運(yùn)行階段或者在機(jī)場(chǎng)活動(dòng)區(qū)內(nèi)發(fā)生航空器損壞和人員受傷或者其他影響飛行安全的情況，但其嚴(yán)重程度未構(gòu)成事故征候的事件。

參照上述規(guī)定，給出本文中民航不安全事件的定義：航空器運(yùn)行中發(fā)生偏離操作規(guī)章、航空器損壞、設(shè)施設(shè)備損壞、人員受傷或者是預(yù)定飛行計(jì)劃改變等情況，但其程度未構(gòu)成飛行事故征候或航空地面事故的事件。與事故或事故征候不同，不安全事件的實(shí)際后果沒有前者那樣嚴(yán)重，導(dǎo)致局方和企事業(yè)單位的管理層、決策層對(duì)它們抱有輕視的偏見，對(duì)事件原因、安全建議的發(fā)掘深度不夠[2]。需要指出的是：該類不安全事件嚴(yán)重等級(jí)很低，不需要上報(bào)至民航局、民航地區(qū)管理局和地方監(jiān)管安全辦公室，只需要航空公司進(jìn)行內(nèi)部調(diào)查分析即可。

1.2 民航不安全事件調(diào)查背景

隨著我國(guó)民航不斷高速地發(fā)展，飛行流量不斷增加，航線網(wǎng)絡(luò)和機(jī)隊(duì)規(guī)模不斷擴(kuò)大，民航各個(gè)單位的工作量也隨之增加，民航不安全事件的數(shù)量也逐漸增大。目前，我國(guó)民航業(yè)相關(guān)管理單位對(duì)事故及事故征候的調(diào)查能力相對(duì)較為成熟，相對(duì)于民航事故及事故征候調(diào)查，民航不安全事件調(diào)查現(xiàn)有的組織實(shí)施方法、信息管理模式、調(diào)查工作流程等方面尚不完善，缺乏相應(yīng)的規(guī)范。再者，針對(duì)航空公司，公司中不同人員的生理和心理狀態(tài)，各種設(shè)備的技術(shù)管理水平以及運(yùn)行環(huán)境等因素都會(huì)影響公司的安全狀況。然而這些因素又均處在不斷的動(dòng)態(tài)變化當(dāng)中，在系統(tǒng)的協(xié)同作用下，它們的偶然偏差可能導(dǎo)致公司的不安全事件的發(fā)生[3]。所以，目前我國(guó)民航業(yè)沒有形成一套具有針對(duì)性的不安全事件調(diào)查方法。

1.3 民航不安全事件調(diào)查的意義

民航不安全事件調(diào)查作為不安全事件發(fā)生后的認(rèn)真檢查、確定其因、明確責(zé)任及采取措施避免類似事件發(fā)生的主要手段，對(duì)民航安全運(yùn)行有著不可替代的作用。不安全事件是系統(tǒng)中存在問題的明顯證據(jù)，不安全事件的統(tǒng)計(jì)和分析一方面可為運(yùn)行人員提供有價(jià)值的安全教訓(xùn)，另一方面可以識(shí)別系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)，確定危險(xiǎn)構(gòu)成實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的條件、潛在后果和發(fā)生的可能性。不安全事件調(diào)查旨在發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中已存在問題，降低和避免未來事故、事故征候、差錯(cuò)發(fā)生的潛在可能性，為提高民航業(yè)運(yùn)行系統(tǒng)的安全性和可靠性做出貢獻(xiàn)。

2 民航不安全事件調(diào)查現(xiàn)狀及不足分析

2.1 民航不安全事件調(diào)查環(huán)境

中國(guó)民航發(fā)展的現(xiàn)階段中，沒有形成良好的主動(dòng)報(bào)告不安全事件的行業(yè)氛圍。對(duì)比國(guó)外的自愿報(bào)告系統(tǒng)與我國(guó)的自愿報(bào)告系統(tǒng)運(yùn)行的情況，我國(guó)在主動(dòng)報(bào)告不安全事件上存在著嚴(yán)重的瞞報(bào)部分或全部客觀事實(shí)的情況。這說明我國(guó)民航業(yè)沒有形成積極的主動(dòng)報(bào)告氛圍，導(dǎo)致當(dāng)事人沒有主動(dòng)報(bào)告的意識(shí)，其根本原因是民航從業(yè)人員至上而下的思想沒有形成良好的統(tǒng)一。

目前，航空公司對(duì)不安全事件進(jìn)行調(diào)查的職能部門—安全監(jiān)察部門中的成員一般都是公司內(nèi)部的成員。公司某部門一旦發(fā)生了不安全事件，公司內(nèi)部的安全監(jiān)察部門的調(diào)查人員往往會(huì)站在公司自身的角度看待已發(fā)事件，從公司成員的角度評(píng)價(jià)已發(fā)事件，會(huì)不知不覺地考慮到公司自身的背景安全文化，容易受到固有觀念的影響和束縛，這就會(huì)大大影響安全監(jiān)察部門對(duì)不安全事件的調(diào)查?？傊覈?guó)現(xiàn)階段航空公司對(duì)不安全事件缺乏獨(dú)立的調(diào)查環(huán)境。

2.2 民航不安全事件調(diào)查機(jī)制

目前，大部分航空公司對(duì)不安全事件處理流程大致為：不安全事件報(bào)告、調(diào)查與分析、提出整改措施和整改措施跟蹤[4]。在公司內(nèi)部進(jìn)行調(diào)查中，需要的是當(dāng)事人的主動(dòng)上報(bào)，而后由公司相關(guān)的安全監(jiān)察部門進(jìn)行調(diào)查。中國(guó)民航傳統(tǒng)的不安全事件調(diào)查工作包含責(zé)任調(diào)查內(nèi)容，涉及到過錯(cuò)界定及處罰，這會(huì)阻礙當(dāng)事人進(jìn)行主動(dòng)上報(bào)，即使當(dāng)事人愿意上報(bào)，上報(bào)內(nèi)容也會(huì)在一定程度上缺乏真實(shí)性和全面性，使調(diào)查工作在可靠性和準(zhǔn)確性上存在明顯的不足。

再者，我國(guó)民航業(yè)現(xiàn)階段主動(dòng)報(bào)告機(jī)制尚不完善。主動(dòng)報(bào)告內(nèi)容的范圍很狹窄，而強(qiáng)制報(bào)告內(nèi)容的范圍很廣泛，造成了主動(dòng)報(bào)告減免責(zé)任規(guī)定的發(fā)揮空間少之又少。主動(dòng)報(bào)告適用條件的規(guī)定不太詳細(xì)，基本上都只是規(guī)定局方收到當(dāng)事人屬于自愿報(bào)告范疇的報(bào)告就構(gòu)成自愿報(bào)告，對(duì)于自愿報(bào)告的認(rèn)定也缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)[5]。這在一定程度上阻滯著主動(dòng)報(bào)告機(jī)制的執(zhí)行。

2.3 民航不安全事件調(diào)查方式

目前，我國(guó)絕大部分航空公司中負(fù)責(zé)不安全事件調(diào)查的職能部門是安全監(jiān)察部門。該部門常用的調(diào)查方式有：聽取事發(fā)單位領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)、請(qǐng)當(dāng)事人或單位寫出書面事發(fā)經(jīng)過、聽錄音（包括無線電和電話）、看錄像、照相、繪圖等，查看進(jìn)程單和交接班日志、審察當(dāng)事人的技術(shù)資格、與當(dāng)事人談話、向事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的當(dāng)事人同事了解情況[6]。在完成資料收集工作之后，安全監(jiān)察部門需要把取得的各方面資料進(jìn)行分類、整理和查證，分析已發(fā)生不安全事件的原因，根據(jù)事件的嚴(yán)重程度給予定性，明確責(zé)任，提出結(jié)論意見，責(zé)令相關(guān)單位拿出對(duì)當(dāng)事人、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任單位的處理方案。安全監(jiān)察部門同時(shí)會(huì)針對(duì)不安全事件的直接原因和暴露的問題，提出改進(jìn)措施和事前預(yù)防的建議。

不安全事件調(diào)查的結(jié)果對(duì)提升航空公司安全管理水平來說是寶貴的資源。國(guó)際民航組織在Doc9859《安全管理手冊(cè)》中指出“有效的安全管理是數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)，而高質(zhì)量的數(shù)據(jù)是安全管理的血液?！盵7]數(shù)據(jù)的管理必然要與管理系統(tǒng)結(jié)合起來，國(guó)內(nèi)民航業(yè)不安全事件管理系統(tǒng)的開發(fā)尚未得到良好的發(fā)展，不安全事件管理效率比較低，不安全事件相關(guān)數(shù)據(jù)的利用程度也很低。所以，目前我國(guó)航空公司急需開發(fā)適合公司發(fā)展的不安全事件管理系統(tǒng)。

不安全事件調(diào)查離不開對(duì)于不安全事件的收集。在航空公司的日常運(yùn)營(yíng)過程中，為了提升公司自身的不安全事件調(diào)查能力，現(xiàn)在很多民航相關(guān)從業(yè)人員都提出了采用匿名信的方式來收集不安全事件信息，以便擴(kuò)大不安全事件的收集來源，但是這種方式在現(xiàn)在公司中實(shí)行的效果卻并不是很好。不安全事件調(diào)查與安全管理是密切相關(guān)的，而目前航空公司安全管理工作主要依靠外部審計(jì)、內(nèi)部審計(jì)、內(nèi)部評(píng)估、安全報(bào)告等方式來收集不安全事件。然而，由于這些不安全事件的數(shù)量很大，并且缺少獲取和分析這些信息的有效工具，以至于管理者很難處理這些數(shù)據(jù)，從而降低了這些寶貴數(shù)據(jù)的有用性。

3 民航不安全事件調(diào)查方法改進(jìn)措施

3.1 營(yíng)造獨(dú)立主動(dòng)的民航不安全事件調(diào)查環(huán)境

目前，我國(guó)民航業(yè)不安全事件調(diào)查環(huán)境缺乏獨(dú)立性和主動(dòng)性。第一方面，獨(dú)立性要求調(diào)查職能部門從航空公司內(nèi)部的職能部門脫離開來，調(diào)查職能部門中的人員不應(yīng)從公司各部門中調(diào)配，而應(yīng)當(dāng)成立一個(gè)專門負(fù)責(zé)調(diào)查的部門或者委托第三方機(jī)構(gòu)來幫助公司進(jìn)行不安全事件調(diào)查。這樣做在一定程度上可以避免調(diào)查人員（同時(shí)是公司部門成員）考慮到公司自身的背景安全文化，切實(shí)做到在調(diào)查上的客觀性。

第二方面，主動(dòng)性要求公司至上而下地形成主動(dòng)報(bào)告的氛圍。公司管理層可以在各部門中大力宣傳好報(bào)告主動(dòng)性的意義，保證公司每位成員都從思想上加強(qiáng)主動(dòng)報(bào)告的意識(shí)。公司可以在培訓(xùn)新進(jìn)員工的時(shí)候，加強(qiáng)他們從組織系統(tǒng)的角度而不是從自身的角度對(duì)主動(dòng)報(bào)告進(jìn)行全面的認(rèn)識(shí)。從宣傳和培訓(xùn)兩個(gè)角度來實(shí)現(xiàn)公司主動(dòng)報(bào)告氛圍的形成。

3.2 完善民航不安全事件調(diào)查機(jī)制

完善不安全事件調(diào)查機(jī)制從兩個(gè)方面進(jìn)行，一方面落實(shí)減輕或免除處罰機(jī)制，另一方面鼓勵(lì)實(shí)行主動(dòng)報(bào)告制度。

落實(shí)減輕或免除處罰機(jī)制，首先要明確不安全事件調(diào)查的目的是：發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中存在的隱患和缺陷，預(yù)防事故、事故征候、嚴(yán)重差錯(cuò)的發(fā)生，而不是裁定責(zé)任、處罰當(dāng)事人。其次，公司內(nèi)部必須以制度或規(guī)定的形式來明確什么樣的事件能夠執(zhí)行減輕或免除處罰制度，做到管理者與當(dāng)事人在進(jìn)行不安全事件調(diào)查的過程中處于平等的地位。

鼓勵(lì)實(shí)行主動(dòng)報(bào)告制度，公司內(nèi)部可以建立主動(dòng)報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)制度。公司頒布獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)定規(guī)定，規(guī)定中有報(bào)告不同不安全事件的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)主動(dòng)報(bào)告的不安全事件的價(jià)值度來進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，價(jià)值度最重要的是能夠從報(bào)告的不安全事件中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中的漏洞，并可總結(jié)出完善系統(tǒng)的措施。必須強(qiáng)調(diào)的是：該制度中主動(dòng)報(bào)告必須強(qiáng)調(diào)時(shí)效性的規(guī)定，即發(fā)生了不安全事件必須在一定時(shí)間期限內(nèi)主動(dòng)上報(bào)，否則不視為主動(dòng)報(bào)告。

3.3 改進(jìn)民航不安全事件調(diào)查方法

首先，改進(jìn)不安全事件調(diào)查方法要制定一套合適的不安全事件調(diào)查流程，該流程如下：

（1）主動(dòng)上報(bào)不安全事件。

（2）對(duì)上報(bào)的不安全事件進(jìn)行預(yù)處理，核實(shí)真實(shí)性，剔除與改善系統(tǒng)無關(guān)的信息。

（3）再處理，消除不安全事件當(dāng)事人的個(gè)人信息和部門信息，并且嚴(yán)格保密。

（4）分析不安全事件，并提出改進(jìn)和完善系統(tǒng)的建議。

（5）建立不安全事件數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行存檔。

（6）信息發(fā)布與共享。

（7）進(jìn)一步進(jìn)行跟蹤調(diào)查，預(yù)防同類不安全事件的重復(fù)發(fā)生。

該不安全事件調(diào)查流程由公司中獨(dú)立的調(diào)查職能部門或委托的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行。調(diào)查職能部門在調(diào)查的過程當(dāng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行獨(dú)立性，系統(tǒng)地、全面地對(duì)不安全事件發(fā)生相關(guān)的各個(gè)組織的每個(gè)組成部分進(jìn)行調(diào)查。

針對(duì)不安全事件調(diào)查流程的第一步—主動(dòng)報(bào)告不安全事件，公司應(yīng)當(dāng)建立不安全事件主動(dòng)報(bào)告系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)方便一線員工操作，達(dá)到簡(jiǎn)單明了而又信息完備的目的。本論文提出：嚴(yán)格按照“4W1H”來提交，即 when（何時(shí)），where（何地），what（發(fā)生了什么），how（如何發(fā)生），why（為何發(fā)生）。第一步也是極為關(guān)鍵的一步，這一步執(zhí)行得好，對(duì)下面調(diào)查職能部門開展調(diào)查工作有良好的促進(jìn)作用。

4 總結(jié)

面向未來，我國(guó)民航業(yè)將會(huì)不斷發(fā)展，同時(shí)也會(huì)面臨不安全事件絕對(duì)數(shù)量的增加，提升航空公司不安全事件調(diào)查能力十分重要。論文在分析現(xiàn)階段民航不安全事件調(diào)查現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，總結(jié)出民航不安全事件調(diào)查中存在的缺陷有：調(diào)查環(huán)境缺乏獨(dú)立性和主動(dòng)性、減免或免除處罰制度和主動(dòng)報(bào)告機(jī)制存在滯后性、調(diào)查方式上缺乏一套系統(tǒng)的調(diào)查流程，從營(yíng)造獨(dú)立主動(dòng)的民航不安全事件調(diào)查環(huán)境、完善民航不安全事件調(diào)查機(jī)制、改進(jìn)民航不安全事件調(diào)查方法三方面給出不安全事件調(diào)查的改進(jìn)措施和建議，旨在一定程度上提高我國(guó)民航業(yè)不安全事件的調(diào)查水平。

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［4］王永剛,賴晉將,王燕.航空公司不安全事件管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)[N].中國(guó)民航飛行學(xué)院學(xué)報(bào),2010,21(1):12-13.

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Improvements and Suggestions with Investigation about Unsafe Events of Civil Aviation

LV PeiLIU Yi-ding
（Aviation Engineering Institute，Civil Aviation Flight University of China,Guanghan Sichuan 618307,China）

With the development of civil Aviation,the absolute number of unsafe events is adding.Because of this,it is inevitable trend that all relevant units affiliated to civil aviation need to lift capacity of investigating the unsafe events.At the base of analyzing the status of investigation of unsafe events of civil Aviation,the thesis sums up of the lack of investigation of unsafe events of civil aviation and raises improvements and suggestions with investigation about unsafe events from the environment of investigation,mechanism of investigation and methods of investigation.By these aspects,the thesis aims to improve the investigation level of unsafe events of civil Aviation to some extent.

Unsafe events;Mechanism of investigation;Aviation safety

國(guó)家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新項(xiàng)目（201410624020）。

呂培（1992—），男，漢族，江蘇丹陽人，中國(guó)民用航空飛行學(xué)院航空工程學(xué)院2011級(jí)本科生，研究方向?yàn)槭鹿收{(diào)查方法。

劉一丁（1992—），男，漢族，甘肅慶陽人，中國(guó)民用航空飛行學(xué)院航空工程學(xué)院2011級(jí)本科生，研究方向?yàn)楹娇瞻踩芾怼?/p>

湯靜］