加味黃連溫膽湯治療代謝綜合征早期腎損害的臨床療效觀察

劉莉，樊德慧，金強，徐慧榮，韓宇博

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

代謝綜合征(Metabolic Syndrome，MS)是一組以肥胖、血脂異常、高血糖和高血壓等集簇存在為特征的臨床綜合征，其中心環(huán)節(jié)為胰島素抵抗[1]。因MS是一組由多種組分構成的疾病，發(fā)病機理復雜繁多，尚未被充分認識。大量研究表明,MS各個組分均可導致腎臟的損害，使尿微量白蛋白漏出，同時蛋白的漏出又進一步加重了腎臟的損害。MS可作為預測慢性腎病(Chronic Kidney Diseases，CKD)的一個獨立危險因素，近年來隨著MS發(fā)病率的增加，CKD的患病率也在逐年增加。大量研究證實，尿微量白蛋白系列可在腎臟早期損傷時就敏感的表達出來，在此時期腎臟的改變尚可逆，因此在尿微量白蛋白增高期就開始積極進行預防，有利于對腎臟的保護。劉莉教授多年的臨床研究中證實黃連溫膽湯可有效治療MS，并從“治未病”角度對MS靶器官進行防治，本文通過運用加味黃連溫膽湯治療MS伴尿微量白蛋白增高患者，觀察加味黃連溫膽湯對腎臟早期損害的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2017年3月于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院門診就診的MS伴尿微量白蛋白系列陽性患者40例，隨機分成兩組。治療組20例，男14例，女6例；年齡(57.6±6.1)歲；對照組20例，男13例，女7例；年齡(57.2±6.5)歲。兩組患者性別、年齡、基礎疾病等資料經處理無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準:參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[2]具備以下三項或者更多項：中心型肥胖或腹型肥胖：腰圍男≥90 cm，女≥85 cm；高血壓：血壓高于130/85 mmHg及(或)已經確診為高血壓并治療者；高血糖：FPG≥6.0 mmol/L或OGTT2 h PG≥7.8 mmol/L及(或)已經確診為糖尿病并治療者；空腹TG≥1.7 mmol/L；空腹HDL-C<1.0 mmol/L。

中醫(yī)診斷標準:參照《糖尿病中醫(yī)防治指南(2011版)》[1]屬于痰瘀互結證。主證：胸脘腹脹，頭身困重；次證：四肢倦怠，胸悶，胸脅刺痛，胸痛夜間尤甚，體胖，口黏，口唇色暗，嗜睡，納差，大便黏滯，舌暗，有瘀點瘀斑，苔膩或白滑，脈滑或澀或濡。

1.3 納入標準

符合西醫(yī)診斷標準；符合中醫(yī)診斷標準；尿微量白蛋白系列為陽性者；知情同意者。

1.4 排除標準

繼發(fā)性高血壓:如腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤等；原發(fā)性腎臟疾?。喝缒I病綜合征、急慢性腎衰、腎小球腎炎等；有肝、腎、血液系統(tǒng)原發(fā)性疾病或腫瘤者；1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥，妊娠及哺乳期婦女、精神疾病患者。

1.5 治療方法

對照組：給予基礎治療，均改善生活方式，增加運動，其中有高血糖、高血壓、高血脂的患者分別對癥給予控制血糖、血壓、調脂治療，連續(xù)治療6周。治療組在基礎治療的基礎上加用加味黃連溫膽湯，組方：黃連15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，半夏15 g，白術15 g，葛根15 g，佩蘭10 g，金櫻子20 g，烏藥15 g，桑螵蛸15 g。療程為6周。藥劑統(tǒng)一由黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院煎藥室煎煮制備，每日1劑，水煎服，早晚飯后150 ml分服。

1.6 觀察指標

分別于治療前后取晨起中段尿 10 ml，用散色比濁法測定α 1-微球蛋白(AIM)，尿轉鐵蛋白(TRU)，尿微量白蛋白(MA)，尿免疫球蛋白(IGU)。

1.7 中醫(yī)癥候療效標準

中醫(yī)癥候積分及療效判定標準參照2002版的《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》及《糖尿病中醫(yī)防治指南(2011版)》。

中醫(yī)癥候積分：根據(jù)中醫(yī)癥候的情況按無、輕(偶有感覺或感覺輕微)、中(癥狀持續(xù)或感覺明顯)、重(影響生活),主證分別記0、2、4、6；次證分別記0、1、2、3；舌脈不計分。

療效判定標準：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，癥候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少<30%。

尼莫地平法：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%

1.8 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 加味黃連溫膽湯對MS早期腎損傷患者的中醫(yī)癥候積分的影響

兩組患者治療后中醫(yī)癥候積分同治療前相比明顯下降(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，結果見表1。

表1 治療前后的中醫(yī)癥候積分比較

注：與本組治療前相比，▲P<0.05，與對照組治療后相比，☆P<0.05

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療組顯效5例，有效14例，無效1例，總有效率95.0%(19/20)；對照組顯效2例，有效15例，無效3例，總有效率85.0%(17/20)，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結果見表2。

表2 兩組患者臨床有效率比較

注：與對照組相比，☆P<0.05

2.3 加味黃連溫膽湯對MS早期腎損害患者AIM、TRU、MA、IGU的影響

組內比較兩組患者治療后AIM、TRU、MA均較治療前明顯改善(P<0.05)，治療組治療后IGU較治療前明顯改善(P<0.05)，對照組治療前后IGU差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間比較治療組在AIM、TRU、MA、IGU治療后改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，結果見表3。

表3 兩組患者治療前后尿微量白蛋白系列的變化情況比較

注：與本組治療前相比，▲P<0.05，與對照組治療后相比，☆P<0.05

3 討論

隨著人們生活方式的改變，當今社會MS的患者越來越多，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟所定義的診斷標準，世界大約有1/4的人口患有MS[3]。我國已有超過2億的MS患者。MS作為預測CKD的一個獨立危險因素，CKD的患病率隨著MS發(fā)病率的增加也在逐年增長，成為社會潛在的負擔。大量研究表明,MS各個組分均可導致腎臟的損害，在肥胖、糖脂代謝異常、高血壓等共同作用下導致腎小球硬化、腎臟小球濾過率下降，進而導致微量蛋白漏出，同時微量蛋白漏出進一步加重了腎臟的損傷。白云凱[4]等研究得出，MS患者存在不同程度的腎臟損傷。中醫(yī)學目前對MS的病因病機尚無統(tǒng)一的認識，大多數(shù)學者認為是由于飲食不節(jié)，少動過逸，損傷脾胃，水液聚于體內化為痰濕，日久化熱，形成痰熱，病久入絡形成瘀血，發(fā)為MS。劉莉教授認為,代謝綜合征多是痰熱、痰瘀的產物，在治療上多采取清熱、化痰、祛濕、活血、化瘀等療法。中醫(yī)學認為,MS涉及的臟腑主要為脾、腎、肝，疾病后期多波及到腎臟，易出現(xiàn)變證。仝小林[5]認為,MS易出變證多是因實致虛，即痰熱耗傷機體致虛，虛致勞損，損及腎臟，而出變證；亦有人認為“膏濁”為MS變證層出的基本病因，“膏濁”之邪瘀于脈道、三焦等，影響氣血運轉，而致陰陽兩虛，而出變證。而腎臟受損又可進一步促進MS的發(fā)展，腎者主水，主宰全身的津液敷布，腎氣虛失于推動之功，腎陽虛失于溫煦之用，則全身津液輸布異常，腎氣虧虛，無以蒸騰氣化，無以升清降濁，腎氣虧虛，失于固澀，精微下泄而導致尿蛋白漏出。因此臨床上多用黃連溫膽湯作為治療MS的基礎方藥，對合并腎臟早期損害的在治療上加用補腎固精法。

目前用于臨床檢測腎臟損傷的指標多為肌酐、尿素氮等，而當肌酐和尿素氮開始升高時腎臟已出現(xiàn)不可逆的損傷，尿微量白蛋白系列可在腎臟損害早期敏感的表達出來，既可以反映腎小球的損傷，亦可以反映腎小管的損傷，因此本文采用尿微量白蛋白系列來反映腎臟的早期損害。AIM為低分子糖蛋白，在腎小球濾過率輕微受損時就可以敏感的表達出來，可反映腎小球濾過率，同時也是腎小管重吸收最敏感的指標[6]；TRU是一種特殊的含鐵的蛋白，主要通過腎臟排泄，可敏感反映腎小球濾過率；MA是腎小球濾過膜允許通過的最大分子的蛋白，但因其所帶負電，只有在腎小球受損時才能在尿中檢測到；IGU分子量較大，腎小球不能濾過，只有在腎小球損傷較為嚴重時才能通過腎小球濾過膜進入尿液中，是反映腎臟受損程度的指標[7]。如表3中所示，對照組和實驗組的AIM、TRU、MA在治療后均有所下降，但治療組更加明顯，表明腎臟早期受損時AIM、TRU、MA就可以敏感表達出來，此時腎臟損傷較輕，規(guī)范基礎治療、控制危險因素即可以對其有所改善，加用加味黃連溫膽湯之后改善效果更加明顯；而IGU在對照組中治療前后無統(tǒng)計學意義，可能是因為IGU為大分子，只有在腎臟受損較為嚴重是才出現(xiàn)，規(guī)范的基礎治療在短期內可能達不到改善作用，而對照組在加用加味黃連溫膽湯后，治療后較治療前改善明顯，且明顯優(yōu)于對照組，證明加味黃連溫膽湯臨床有效，但其改善效果不如前三項明顯，可能與用藥時間短有關系。同時表1～2中我們可以看出加味黃連溫膽湯在改善中醫(yī)癥候積分及癥候療效上均優(yōu)于對照組，證明加味黃連溫膽湯臨床有效。

黃連溫膽湯出自《六因條辨》，是在《三因極一病證方論》中的溫膽湯加黃連的基礎上化裁而來，其功效為清熱燥濕、理氣化痰、健脾和胃。其在現(xiàn)代醫(yī)學中應用廣泛，是治療MS的代表方劑。導師劉莉教授多年來從事黃連溫膽湯和MS的研究并證實黃連溫膽湯治療MS臨床有效，在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，黃連溫膽湯可改善胰島素抵抗，降低血壓、血糖、體質量，調節(jié)脂代謝[7-8]。隋艷波[9]等在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)黃連溫膽湯可有效改善 MS患者血壓、血脂、血糖、肥胖及中醫(yī)癥狀。孟慶芳[10]等發(fā)現(xiàn)黃連溫膽湯對MS有較好的療效，不僅表現(xiàn)在上述各方面，同時對降低微量白蛋白尿也具有一定的效果。前期動物實驗及臨床研究已證實黃連溫膽湯治療MS有效，可有效改善胰島素抵抗，同時也可以降低尿微量白蛋白。加味黃連溫膽湯在黃連溫膽湯的基礎上加入金櫻子、烏藥、桑螵蛸，三者均為收澀藥，均有固精縮尿的作用，取其補腎固精之功用。金櫻子性平，酸澀，歸腎、膀胱、大腸經，具有固精縮尿的作用，現(xiàn)代藥理研究金櫻子可以降低血糖、血脂和膽固醇，同時證明其具有保護腎臟的作用。陳敬民等[11-12]對Heymenn腎炎大鼠的研究表明，金櫻子可有效降低其蛋白排泄、血清尿素氮及肌酐的水平。金櫻子的水提取物可有效減少排尿次數(shù)，延長排尿間隔[13]。烏藥歸經上屬脾、腎、膀胱經，具有溫腎、縮尿、止遺的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實,烏藥的有效成分具有降血脂、保護腎臟等作用[14]。研究表明烏藥通過降低肌酐而延緩糖尿病腎病進程，從而達到保護腎臟的作用。桑螵蛸味咸，歸腎經，有固精縮尿，溫腎助陽之功，現(xiàn)代藥理學研究表明桑螵蛸具有抗利尿、降低血糖血脂、抗癌等作用。賈坤靜[15]等人也經研究證實桑螵蛸具有降低腎臟指數(shù)，抗利尿作用。方中諸藥合用共奏清熱化痰、固精縮尿之功，從而改善臨床癥狀，同時可降低尿微量白蛋白系列數(shù)值，從而達到保護腎臟的作用。加味黃連溫膽湯是在黃連溫膽湯的基礎上加入補腎固精的藥物，加強了其對尿微量白蛋白系列的改善作用。

黃連溫膽湯可有效降低MS合并尿微量白蛋白的腎臟早期損害，有利于腎臟的保護，延緩CKD的進程，從“未病先防，既病防變”的角度預防MS的靶器官損害。

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