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    哮喘與過敏性鼻炎相兼為患的中醫(yī)藥治療

    2015-08-14 00:19:43王和生劉蘭英

    周 媛 王和生 劉蘭英

    1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210029;

    2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科,南京 210029

    過敏性鼻炎,又名“變應(yīng)性鼻炎”,屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇,以突然和反復(fù)發(fā)作鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻流清涕為特征[1]。 支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮喘”范疇,“喘以氣息言, 哮以聲響言”,“喘促喉中如水雞響者, 謂之哮;氣促而連續(xù)不能以息者,謂之喘”[2]。除主要臨床表現(xiàn)的部位不同外,兩者病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制和病理學(xué)改變等方面均相似。 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道[3],80%的支氣管哮喘患者同時(shí)存在過敏性鼻炎,而45%左右的過敏性鼻炎患者也同時(shí)伴有哮喘[4]。兩者往往同時(shí)存在,相互關(guān)聯(lián),過敏性鼻炎常伴發(fā)哮喘,未控制的過敏性鼻炎可加重哮喘的病情,臨床上“一個(gè)氣道、一種炎癥”、“變應(yīng)性鼻炎-哮喘綜合征”和“系統(tǒng)性呼吸道黏膜病”等相關(guān)概念也形象體現(xiàn)了兩者的相關(guān)性及一致性[5]。對(duì)于兩者的協(xié)同治療越來越受關(guān)注,目前西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素為主,但不良反應(yīng)較多。 中醫(yī)藥在對(duì)過敏性鼻炎與哮喘相兼為病的預(yù)防及治療中發(fā)揮著重要作用,且安全有效。

    1 過敏性鼻炎與哮喘的關(guān)系

    1.1 肺與鼻生理相關(guān)

    病位分別基于肺和鼻的哮喘和過敏性鼻炎,因?yàn)榉伍_竅于鼻,故無論在臟腑經(jīng)絡(luò)還是生理病理關(guān)系上都是密切相關(guān)的。肺鼻在臟腑經(jīng)絡(luò)中的關(guān)系:肺主鼻,鼻為肺之竅,又為肺之官,鼻下連于肺,肺上通于鼻。肺鼻的生理關(guān)系:肺氣上接氣道直通于鼻,構(gòu)成肺系,主要生理功能是司呼吸、助發(fā)音、主嗅覺。肺氣貫通于整個(gè)肺系,上達(dá)鼻竅,肺氣充沛,肺系功能正常,肺鼻協(xié)調(diào),共同完成肺氣之“宣”與“降”的功能,使精氣、衛(wèi)氣上注清竅,鼻竅得以濡養(yǎng),護(hù)衛(wèi)而通利,嗅覺敏銳。故《靈樞·脈度篇》說“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知臭香矣”。同時(shí)在解剖水平上,正常人的鼻黏膜結(jié)構(gòu)和氣管黏膜非常相似, 均特征性表現(xiàn)為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮,黏膜下層結(jié)構(gòu)相似,兩者是連續(xù)性的組織[6]。

    1.2 肺與鼻病因相關(guān)

    1.2.1 外因責(zé)之于 “風(fēng)” 哮病和鼻鼽在病因上外因多與“風(fēng)邪”相關(guān)。 中醫(yī)認(rèn)為鼻鼽的外在病因以風(fēng)寒為多,燥、火、濕、熱次之。 鼻鼽主要是由于肺氣不足,衛(wèi)外不固,風(fēng)邪乘襲,犯及鼻竅,邪正相搏,肺氣不得通調(diào)所致。 至于哮喘,以痰為主,“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”,外風(fēng)引動(dòng)伏痰,風(fēng)勝痰阻,壅塞氣道,肺管狹窄,通暢不利,肺氣宣降失常,引動(dòng)停積之痰,而致痰鳴如吼,氣息喘促?!帮L(fēng)證”涉及到許多過敏性疾病[7],鼻炎與哮喘都以風(fēng)邪侵襲為主要外因, 不論寒熱躁濕多以風(fēng)為先導(dǎo),兼挾而入,此外,風(fēng)邪還包含了細(xì)菌、病毒等病原體及飄散在空氣中的各種過敏原, 中醫(yī)有“食物生風(fēng)”之說,系指食物過敏反應(yīng)。 風(fēng)邪犯表,先引發(fā)鼻炎,下走氣道,遂為哮喘。故風(fēng)邪是引起過敏性鼻炎、支氣管哮喘共同的致病因素。

    1.2.2 內(nèi)因責(zé)之于肺脾腎 鼻鼽與哮病都屬肺系疾病,二者相互聯(lián)系相互影響。 鼻鼽在臟腑病機(jī)中,以肺為首。 鼻鼽和哮病與肺脾腎三臟之不足有關(guān)。 脾為生氣之源,肺為主氣之樞,鼻為肺之上竅,氣體之出入門戶,故鼻的健旺亦有賴脾氣的滋養(yǎng)。脾運(yùn)失健,濕濁內(nèi)停,則鼻內(nèi)肌膜腫脹,鼻塞不利,故為鼻塞、流涕。腎氣虧虛,肺失溫煦,腎氣充沛,攝納正常,肺和鼻才通和。故鼻鼽與肺脾腎密切相關(guān)。 哮喘系由宿痰內(nèi)伏于肺,因外感、 飲食或情志勞倦等誘因而引發(fā)痰阻氣道、肺失宣肅、氣道攣急所致發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。 病位在肺,與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切,三臟功能失調(diào)都會(huì)影響到肺之宣發(fā)肅降,肺氣宣降失常,引動(dòng)停積之痰,而致痰鳴如吼,氣息喘促。鼻鼽與哮病總屬本虛標(biāo)實(shí)。

    2 鼻肺同治——內(nèi)治法

    由于“肺開竅于鼻”, 過敏性鼻炎與哮喘密切相關(guān),對(duì)于兩者相兼為患的疾病應(yīng)采取鼻肺同治。

    2.1 辨證分型論治

    辨證論治是中醫(yī)治療疾病的一大特色,臨床根據(jù)患者癥狀,可分為不同證型治療。 哮喘和變應(yīng)性鼻炎在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面病位屬同一臟腑絡(luò)屬關(guān)系, 病因、病機(jī)具有相似性;病性上講二者均存在肺、脾、腎三臟功能失調(diào),均易出現(xiàn)痰飲之證,可見二者關(guān)系相當(dāng)密切,應(yīng)綜合考慮,協(xié)同治療。陳偉斌[8]將合并有過敏性鼻炎的患者辨證論治,分為風(fēng)邪侵襲型、痰濕為患型、氣血瘀滯型、臟腑功能失調(diào)型,分別予以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)散結(jié)、化痰祛濕、調(diào)氣活血、調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟等治療。 陳蓓華[9]將小兒變應(yīng)性鼻炎與哮喘并病進(jìn)行辨證分治:營(yíng)衛(wèi)不合、風(fēng)邪外受者,方用桂枝湯加龍骨牡蠣湯,鼻塞明顯者加白芷、蔓荊子,喘重者加麻黃、杏仁;陽(yáng)虛氣弱、風(fēng)寒襲肺者,方用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減;肺腎兩虛、寒邪內(nèi)服者,方用麻黃附子細(xì)辛湯合蘇葶丸加減;風(fēng)引伏痰、外寒里熱者,方用麻黃石甘湯合升降散;肺熱內(nèi)蘊(yùn)、痰熱阻竅者,治擬清化痰熱、清竅活血。

    2.2 辨證分期論治

    王義[10]將哮喘合并過敏性鼻炎75 例患者分為哮喘和鼻鼽同時(shí)發(fā)作及哮喘處于間歇期臨床以鼻鼽表現(xiàn)明顯兩組以辨證論治。 哮喘和鼻鼽同時(shí)發(fā)作:外感風(fēng)寒、痰濕內(nèi)蘊(yùn)者,方用小青龍湯合辛防芍桅湯加減;病程日久不愈,可加黃芪、防風(fēng)等;外感風(fēng)熱、痰熱內(nèi)蘊(yùn)者,方用蘇葶麻杏石甘湯合辛防芍桅湯加減;外寒內(nèi)熱者方用大青龍合辛防芍桅湯加減; 肺實(shí)腎虛,偏于上盛者,方用蘇子降氣湯合辛防芍桅湯加減,偏于下虛者方用腎氣丸合辛防芍桅湯加減。哮喘處于間歇期臨床以鼻鼽表現(xiàn)明顯:肺脾氣虛者,方用人參五味子湯合辛防芍桅湯加減; 肺腎陰虛者,方用麥味地黃丸合辛防芍桅湯加減;脾腎陽(yáng)虛者,方用金匾腎氣丸合辛防芍桅湯加減。總之對(duì)于合并有過敏性鼻炎的哮喘進(jìn)行分期治療時(shí)注意鼻炎的發(fā)作情況。

    2.3 醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)治療

    各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)為支氣管哮喘與過敏性鼻炎相兼為病的治療增添新的思路,值得在臨床實(shí)踐中借鑒。 史鎖芳教授認(rèn)為風(fēng)為本病的重要致病因素,風(fēng)邪犯肺、肺失布津、易于生痰、風(fēng)痰內(nèi)伏、閉阻氣機(jī),易于導(dǎo)致肺鼻同病、胸陽(yáng)痹阻、氣機(jī)不暢的病理格局,擅于肺鼻同治、宣痹通陽(yáng),常用祛風(fēng)通竅、宣痹化痰法,方選蒼耳子散、三拗湯、四逆散、瓜萎薤白半夏湯為基礎(chǔ)方,治療過敏性鼻炎-哮喘綜合征[11]。 許尤佳教授認(rèn)為哮喘和過敏性鼻炎均屬病有宿根,宿根體質(zhì)包括了腎虛、先天不足和宿痰內(nèi)伏兩方面。 但哮喘合并過敏性鼻炎的病機(jī)又有別于單純的過敏性鼻炎或哮喘,治療上單純的健脾益氣功效欠佳,應(yīng)當(dāng)提升傳統(tǒng)補(bǔ)益肺脾之力,再重點(diǎn)加以益腎,故針對(duì)性地提出升陽(yáng)益腎的治療大法。 “升陽(yáng)”意在升脾之清陽(yáng),提升健脾益氣功效,又兼顧過敏性鼻炎清氣不升、濁陰上泛的證結(jié);“益腎”意在溫補(bǔ)腎陽(yáng)、壯先天之本,溫化伏痰,扭轉(zhuǎn)虛寒體質(zhì)[12]。 林玉珍等[13]認(rèn)為哮喘和鼻炎均以氣陽(yáng)不足為本,與風(fēng)邪有關(guān),治療亦離不開溫陽(yáng)益氣、扶正祛風(fēng)抗敏,故使用溫陽(yáng)益氣通竅湯治療哮喘合并過敏性鼻炎寒證,方藥由玉屏風(fēng)散、蒼耳子散、桂枝湯加減而成。

    3 鼻肺同治——外治法

    中醫(yī)對(duì)于過敏性鼻炎與哮喘相兼為病的外治法包括針灸治療、穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射等,每一種外治方法都有自己的特異性。

    3.1 針灸治療

    針灸治療主要以祛風(fēng)穴位和扶正固本的穴位為主,一是祛邪,二是扶助正氣,抵御外邪侵襲。 操作簡(jiǎn)便,副作用少,有利于臨床的推廣。 賴新生等[14]研究中,針刺組以雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞為主穴,支氣管哮喘配以大椎、 天突及鳩尾, 變應(yīng)性鼻炎配以風(fēng)池、迎香,每次均選主穴一個(gè),配穴兩個(gè),屬實(shí)證主穴、配穴均調(diào)刺, 屬虛證毫針刺用補(bǔ)法, 或加艾灸膏育俞、關(guān)元,每次3~5 壯;對(duì)照組采用吸入性與細(xì)菌性各抗原浸出液的混合稀釋液做皮下注射,結(jié)果顯示針灸治療過敏性鼻炎及哮喘實(shí)證與虛證均有效。

    3.2 穴位貼敷

    穴位貼敷可增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫力,藥物敷貼作用于相關(guān)穴位,刺激肺部相關(guān)物理、化學(xué)感受器,反射性調(diào)節(jié)大腦皮層和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。穴位貼敷用于治療過敏性鼻炎與哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病效果顯著。 楊君軍[15]對(duì)過敏性鼻炎及支氣管哮喘患者于三伏天行天灸治療,天灸藥物組成:麻黃、細(xì)辛、甘遂、延胡、川芎、柴胡和白芥子。對(duì)于支氣管哮喘患者,發(fā)作期選用肺俞、大椎、風(fēng)門、定喘穴,緩解期選用肺俞、膏育、脾俞、腎俞和隔俞;對(duì)于過敏性鼻炎患者,則取大椎、風(fēng)門、肺俞和膏育,每次4~8 h,三伏各貼1 次,隨訪3 個(gè)月,哮喘治療總有效率為90%,過敏性鼻炎治療總有效率為100%。

    3.3 穴位埋線

    穴位埋線療法是一種新型的針灸療法,它是傳統(tǒng)針灸手法和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段相結(jié)合起來的一種療法,能顯著改善患者的免疫狀態(tài),降低機(jī)體對(duì)變應(yīng)原的敏感性,又彌補(bǔ)了傳統(tǒng)針刺就診次數(shù)多、刺激時(shí)間短、療效不持久、疾病愈后不易鞏固療效的特點(diǎn)。 宋斌等[16]用大號(hào)三角縫合針帶大號(hào)羊腸線,取迎香、肺俞二穴,對(duì)過敏性鼻炎兼支氣管哮喘患者行穴位埋線治療,總有效率為91.67%。劉景洋等[17]使用穴位埋線治療支氣管哮喘主穴選擇定喘、肺俞,配穴為肺氣虛配風(fēng)門、脾氣虛配脾俞、腎氣虛配腎俞,可改善哮喘患者的呼吸道癥狀及肺通氣功能,在預(yù)防及治療支氣管哮喘方面有良好的臨床療效。 徐崟等[18]將80 例變應(yīng)性鼻炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各40 例,治療組采用穴位埋線治療, 依據(jù)培土生金及臟腑辨證理論選穴處方,“主穴:迎香、天樞、氣海、足三里;配穴:肺虛感寒者加肺俞,脾氣虛弱者加脾俞,腎陽(yáng)虧虛者加腎俞”;對(duì)照組采用氯雷他定治療, 結(jié)果顯示治療組總有效率為90.0%,對(duì)照組總有效率為70.0%,治療組優(yōu)于對(duì)照組(P <0.01), 表明穴位埋線治療變應(yīng)性鼻炎有較好療效。總之穴位埋線治療過敏性鼻炎與哮喘均有較好療效,對(duì)二者相兼為病的預(yù)防與治療同樣起重要作用。

    3.4 穴位注射

    穴位注射通過藥液機(jī)械刺激和經(jīng)絡(luò)循環(huán)途徑,作用于相應(yīng)的經(jīng)穴及器官,達(dá)到宣肺滌痰、養(yǎng)陰利氣的目的。 金明[19]在背俞穴注射醋酸潑尼松配普魯卡因治療過敏性鼻炎及哮喘患者112 例, 總有效率為96.64%。 陶洪等[20]分治療組與對(duì)照組觀察曲安縮松混懸液穴位注射治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎合并過敏性哮喘的效果,結(jié)果顯示穴位組71 例,顯效58 例(81.69%),有效12 例(16.90%),無效1 例(1.41%)。對(duì)照組40 例,顯效3 例(7.50%), 有效28 例(70.00%), 無效9 例(22.50%)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),表明穴位注射治療過敏性鼻炎合并哮喘有效。

    4 聯(lián)合治療

    吳荷馨[21]將60 例門診哮喘合并過敏性鼻炎的患者隨機(jī)分為兩組。治療組30 例中藥穴位三伏天貼敷、秋季中成藥玉屏風(fēng)顆粒內(nèi)服、冬季自擬方劑中藥制成丸劑內(nèi)服1~3 個(gè)月; 對(duì)照組30 例中藥三伏天穴位貼敷、秋季注射流感疫苗。觀察1 年,給予生活質(zhì)量問卷評(píng)分。 結(jié)果顯示治療組非常有效率為43.3%,顯著有效百分率為93.3%, 對(duì)照組分別為53.3%、13.3%,組間比較均有顯著性差異(P <0.05)。 表明中藥治療的新三聯(lián)療法對(duì)過敏性鼻炎合并支氣管哮喘的癥狀控制有明顯療效。 郭錫池等[22]將136 例具有變應(yīng)性鼻炎的支氣管哮喘患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,對(duì)照組予以布地奈德+孟魯司特+酮替芬治療;觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予以內(nèi)服自擬中藥方(黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、山藥、山茱萸、熟地、補(bǔ)骨脂、五味子、仙靈脾)。 結(jié)果顯示治療后觀察組在支氣管哮喘癥狀評(píng)分、變應(yīng)性鼻炎癥狀評(píng)分及感冒癥狀與對(duì)照組比較有顯著差異(P <0.01), 表明中西醫(yī)結(jié)合可以提高支氣管哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的臨床療效,有效控制臨床癥狀??傊?,中醫(yī)各種方法相結(jié)合可以提高臨床療效,中西醫(yī)結(jié)合可以有效控制支氣管哮喘合并過敏性鼻炎的臨床癥狀。

    5 討論

    哮喘是公認(rèn)的一種難治的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,易反復(fù)發(fā)作,難以根治,嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。過敏性鼻炎是哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素,過敏性鼻炎與哮喘密切相關(guān),在哮喘的診治過程中尤為注意合并過敏性鼻炎的哮喘的協(xié)同診治。 中醫(yī)根據(jù)“肺開竅于鼻”的理論,對(duì)合并有過敏性鼻炎的哮喘予以“鼻肺同治”,可改善臨床癥狀、控制復(fù)發(fā),對(duì)改善患者生活質(zhì)量發(fā)揮著重要作用,不良反應(yīng)少[23-24]。在治療中要分清發(fā)病的時(shí)期、并病的證型,可以方藥口服治療,或穴位外治,可內(nèi)治與外治相結(jié)合治療,或中西醫(yī)結(jié)合治療。

    目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)過敏性鼻炎與哮喘的相關(guān)性及協(xié)同診治方面較為關(guān)注, 中醫(yī)藥對(duì)此相關(guān)文獻(xiàn)較少,有以下不足:中醫(yī)藥對(duì)治療哮喘合并過敏性鼻炎的進(jìn)一步機(jī)制研究較少;中醫(yī)外治法對(duì)哮喘及過敏性鼻炎治療有效, 缺少對(duì)哮喘合并過敏性鼻炎的療效研究;中醫(yī)對(duì)哮喘合并過敏性鼻炎的分期治療不明確。

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