彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)40例分析體會

游淑紅，洪 濤，陶 榮，羅 晉，彭貴平，李 峰，孫軍華

·論 著·

彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)40例分析體會

游淑紅1，洪 濤1，陶 榮1，羅 晉1，彭貴平1，李 峰1，孫軍華2

目的 探討彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）的操作方法及穿刺體會。方法 2013年2月－2015年6月，在彩色多普勒超聲引導下對臨床及影像學證實的40例惡性腫瘤、膽道狹窄、膽道結(jié)石等原因?qū)е碌墓Ｗ栊渣S疸患者，進行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)。結(jié)果 40例均穿刺置管引流成功，其中2例行左右膽管同時置管；無相關(guān)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 PTCD是一種治療梗阻性黃疸的有效方法，穿刺設(shè)備簡單，并可實時動態(tài)全程監(jiān)測，可床邊進行，便捷安全，準確性高，創(chuàng)傷性小。

彩色多普勒超聲；腹部及高頻探頭；經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流；梗阻性黃疸

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）為一種方便有效的膽道持續(xù)引流減壓方法，該手術(shù)簡單安全，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可明顯改善肝功能，緩解高膽紅素血癥，提高患者生存質(zhì)量［1?2］。目前臨床上對于無法手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者多采用PTCD［3］，對于膽道狹窄、膽道結(jié)石的患者亦可先行膽道減壓，緩解癥狀后擇期手術(shù)。本文探討彩色多普勒超聲引導下PTCD的操作方法及穿刺體會，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年2月－2015年6月我院予40例梗阻性黃疸在彩色多普勒超聲引導下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)。術(shù)中順利，其中2例行雙側(cè)肝管置管引流；男28例，女12例，年齡46～85歲，平均66歲；惡性腫瘤32例，膽道狹窄、結(jié)石8例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用國產(chǎn)邁瑞DC?8及邁瑞DC?7彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭或高頻探頭，探頭頻率分別為2～5 MHZ、12 MHZ，穿刺器具采用美國庫克、迪奧等專用引流管。

1.2.2 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)及出凝血時間，禁飲食，穿刺前超聲再次仔細觀察梗阻部位和肝內(nèi)膽管擴張程度，選擇進針角度小且擴張膽管內(nèi)徑≥4 mm的靶膽管，確定進針深度及角度，以彩色多普勒觀察靶膽管與周圍血管的關(guān)系。

1.2.3 操作方法 彩超引導及穿刺置管均由超聲醫(yī)生完成，臨床醫(yī)生在旁協(xié)助，防止穿刺過程中患者出現(xiàn)突發(fā)情況。擺好體位，選好進針部位后，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，用手術(shù)小刀將皮膚劃一小口，方便后期的引流管置入，超聲探頭用醫(yī)用無菌塑膠手套包裹，涂抹安必潔消毒耦合劑，囑患者屏氣，一手持穿刺針，一手持探頭實時監(jiān)測調(diào)整穿刺方向，確保準確到達靶膽管，穿刺針斜面要盡可能朝向肝門部，針尖刺入膽管腔內(nèi)，迅速撥出針芯，此時膽汁外溢。可采用以下方法，一步法∶邊退套針邊進引流管，確保引流管側(cè)孔部分均進入膽管內(nèi)，固定引流管，外接引流袋。二步法∶進入導絲后，使其向肝門方向延伸（盡量使放入的引流管能對雙側(cè)膽管的膽汁充分引流），退出穿刺針，用擴張器擴張充分后，放入引流導管到達靶膽管后見膽汁溢出，撥出導絲，同時將引流管再往里送入，確保引流管側(cè)孔部分均進入膽管內(nèi)，再固定引流管，外接引流袋。靶膽管選擇∶左肝管12例、右肝管16例（圖1肝右葉擴張膽管內(nèi)顯示針尖回聲）、肝總管5例、膽總管5例（圖2膽總管置管顯示引流管回聲）、左右肝管同時置管2例。穿刺膽管內(nèi)徑均＞4 mm。

圖1 擴張膽管內(nèi)顯示針尖回聲

圖2 膽總管置管顯示引流管回聲

圖3 高頻探頭下膽總管置管、顯示導絲回聲

2 結(jié) 果

40例梗阻性黃疸在彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)中順利，均引流成功，安返病房。其中有2例患者左肝管置管后第3天脫落，再次行右肝管置管并成功。有2例引流成功后的第3天引流量減少，重新在彩超定位下調(diào)整引流管位置并成功。置管術(shù)后，無一例出現(xiàn)相關(guān)嚴重并發(fā)癥，每日膽汁引流量均＞250 mL，患者膽紅素水平逐漸下降，肝功能好轉(zhuǎn)，黃疸、全身瘙癢癥狀都逐漸減輕，生活質(zhì)量明顯得到改善。

3 討 論

彩色多普勒超聲引導下PTCD術(shù)的便捷性、高效性得到醫(yī)生及患者的認可及依賴，已在臨床上廣泛應(yīng)用。對于惡性腫瘤、膽道狹窄、膽道結(jié)石等原因?qū)е赂喂δ墚惓！⒉灰肆⒖淌中g(shù)的需減清黃疸、改善肝功能及其他癥狀的患者，均可予穿刺置管引流，等肝功能恢復正常后再擇期手術(shù)。

PTCD由于創(chuàng)傷小、痛苦少，被公認為是一種安全有效的治療惡性梗阻性黃疸的有效減黃方法［4?5］。彩色多普勒超聲引導下PTCD較CT、X線引導下穿刺定位更準確，穿刺置管全過程均在實時監(jiān)測下進行，彩色多普勒超聲能清晰動態(tài)顯示區(qū)分擴張的膽管及周圍大血管的關(guān)系，避免誤傷大血管，能克服穿刺的盲目性，使安全性大大提高，且患者及醫(yī)護人員不受X線輻射。對于無法移動的極危重病人，醫(yī)生帶個穿刺包就可以在床邊行穿刺置管，防止病人因搬動而加重病情。

為了使引流更通暢，穿刺置管成功率更高，最大限度的減少并發(fā)癥，合適的病例選擇、穿刺技術(shù)也至關(guān)重要［6?7］。為了更準確的操作，使PTCD一次性成功，提高引流質(zhì)量，減少并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)如下∶①選擇普通探頭，無需運用穿刺探頭或穿刺適配器，探頭可自由移動，穿刺時可以從不同切面清晰顯示針尖、膽管，隨時對進針方向進行調(diào)整，更加靈活、方便，提高一次性穿刺成功率，其優(yōu)越性是穿刺架固定探頭所無法比擬的［8］。②對于體型偏瘦患者、進針深度3～5 cm，可選用高頻探頭（圖3高頻探頭下膽總管置管，顯示導絲回聲）。③選擇合適的靶導管，所穿刺膽管直徑應(yīng)≥4 mm［9］，對于≤4 mm的膽管，為了保證有足夠的引流量，應(yīng)該選擇其他引流方式。④穿刺置管盡量選擇靶膽管斜短軸切面，清晰顯示膽管、肝動脈、門靜脈的橫斷面后，再運用彩色多普勒區(qū)分好膽管及血管，可極大提高穿刺的準確性及安全性［10］。⑤穿刺進針盡量以30～60度角進入靶膽管，角度小更容易穿刺成功。⑥穿刺針進入靶導管，抽吸膽汁量不能大于3 mL，以免抽出過多的膽汁后膽管壓力降低影響后期引流管的置入［11］。⑦如一次穿刺不成功，應(yīng)避免在同一處反復穿刺引起膽道痙攣及其他并發(fā)癥，可選擇其他進針方位或擇日再進行穿刺。⑧穿刺針、擴張器及引流管進入均應(yīng)在彩超監(jiān)測下進行，保證擴張器及引流管進入深度一致，避免引流管進入過深；引流管在膽管內(nèi)走行長度應(yīng)在3 cm以上，或所有側(cè)孔均進入膽管以防止導管脫出。置管成功后，若引流量減少或沒有，應(yīng)用生理鹽水低壓沖洗管道，防止膽泥引起的管道堵塞，部分病例可沖洗后再通，必要時可在彩色多普勒超聲引導下調(diào)整導管位置或更換導管［12］。

綜上所述，PTCD是降低膽道壓力的有效方法，適合任何原因引起的梗阻性黃疸。彩色多普勒超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)，可實時動態(tài)觀察，能選擇最佳穿刺點及穿刺路線，避免損傷重要血管，能清晰動態(tài)顯示穿刺針、擴張器及引流管的位置，監(jiān)測穿刺置管全過程，具有安全準確、便捷高效的特點。

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Analysis of 40 cases of percutaneous transhepatic cholangial drainage guidedby color Doppler ultrasound

YOU Shu?hong1，HONG Tao1，TAO Rong1，LUO Jin1，PENG Gui?ping1，LI Feng1，SUN Jun?hua2． 1．Department of Function Ex?amination，the First People's Hospital of Jiujiang，Jiujiang，Jiangxi 332000，China；2．School Clinic，the Eighth of Jiujiang，Jiujiang，Jiangxi 332000，China

Objective To explore the operation method and experienceof percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD）guided by color Doppler ultrasound．Methods 40 cases of patients with obstructive jaundiceinduced by malignant tumor，bile duct stricture，bile duct stones and othercauses from February 2013 to June 2015 were performed with PTCD guided by color Doppler ultrasound．Results 40 cases of patients were successfully puncture and drainage．There were 2 cases of patients performed with left and right bile duct intubation．No cases of patients occured with serious complications．Conclusion PTCD is an effective，method for treatment of obstructive jaundice．The puncture equipment is simple，safety，high accuracy，real?time monitoring，dynamic monitoring of the whole，traumatic is small and may be carried out by the bedside．

color Doppler ultrasound；abdominal and high frequency probe；PTCD；obstructive jaundice

R445．1；R575．6

A doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．018

∶2015?08?25；

∶2015?10?26）

∶1．332000江西九江，九江市第一人民醫(yī)院（南昌大學附屬九江醫(yī)院）功能檢查科；2．332000江西九江，九江市第八中學校醫(yī)室

（本文編輯∶張仲書； 英文編輯∶王建東）