針刺對(duì)中老年退行性腰椎側(cè)凸Cobb 角影響的臨床觀察*

袁仕國(guó)，陳 超，鄒宇聰，張 佩，張志偉，李義凱

（1.海南省中醫(yī)院骨傷科，海南 ?？?70203； 2.南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合外科教研室，廣東 廣州510515）

中老年人群退行性腰椎側(cè)凸（Degenerative lumbar scoliosis，DLS）發(fā)病率高[1]，由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等原因，大部分均采取保守治療。傳統(tǒng)針灸療法在治療腰痛方面發(fā)揮了很好的療效[2-3]。Cobb 角是衡量DLS 等脊柱側(cè)凸患者病情的一項(xiàng)關(guān)鍵影像學(xué)指標(biāo)[4]。我們臨床廣泛應(yīng)用針刺療法治療腰痛，DLS是導(dǎo)致腰痛的重要原因之一，而其針刺研究較少，側(cè)凸程度與療效的關(guān)系尚未見(jiàn)報(bào)道。故本研究以Cobb 角為組別，進(jìn)行針刺DLS 患者的臨床療效觀察，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

海南省中醫(yī)院2014 年1 月—2015 年7 月DLS門診患者60 例。所有病例均行腰椎X 線、MRI 檢查。采集患者的資料，如門診號(hào)、年齡（歲）、腰痛時(shí)間（月），疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）、漢化Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。符合條件的患者60 例，以Cobb 角大小分組，A 組Cobb 角為10°～20°，患者30 例；B 組Cobb 角為>20°，患者30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者試驗(yàn)前簽訂知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①年齡在40～80 歲之間；②主訴腰痛；③病程大于6 月；④診斷為DLS；⑤X 片正側(cè)位和MRI 影像片齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像片見(jiàn)椎體發(fā)育異常（如半椎體、蝶形椎等）、腰椎骨折、峽部裂、腰椎滑脫癥、腰骶移行椎；②下肢畸形、不等長(zhǎng)；③曾有骨盆骨折、下肢骨折、腰椎手術(shù)病史。④強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死；⑤腰椎結(jié)核、腰椎間隙感染、脊柱脊髓腫瘤（包括原發(fā)和繼發(fā)）；⑥特發(fā)性脊柱側(cè)彎、腰椎間盤突出癥所致姿勢(shì)性側(cè)凸；⑦腰椎側(cè)凸呈“S”型者。

1.2 數(shù)據(jù)測(cè)量與方法

所有患者均行常規(guī)檢查，同時(shí)行腰椎正側(cè)位X片、腰椎MRI 檢查。治療2 周后再次行腰椎X 片檢查。收集患者的X 和MRI 影像片，均在圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)上進(jìn)行測(cè)量，采集數(shù)據(jù)。測(cè)量X 片上的側(cè)凸方向、Cobb 角等。所有數(shù)據(jù)均由2 位骨科醫(yī)生獨(dú)立測(cè)量，測(cè)量前先進(jìn)行3 位病例影像片的共同訓(xùn)練以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。最后測(cè)量值取其均值。

1.3 治療干預(yù)

所有患者均采用傳統(tǒng)針刺治療，所有患者均由同一針灸醫(yī)師操作，針刺穴位以局部取穴和遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合，所取穴位如下：腰部阿是穴、夾脊穴、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、三陰交[6-7]。所有患者取穴一致。針刺操作方法：針刺得氣后，捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉，留針30min，10min 行針1 次，每天1 次，連續(xù)治療2 周。

1.4 療效評(píng)價(jià)

對(duì)所有患者治療前及治療后的VAS、ODI[8-9]進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行治療前后的腰椎正側(cè)位X 片檢查采集Cobb 角等，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS20.0 軟件錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2 組間計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，2 組間計(jì)數(shù)資料采用Chi-square 檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。VAS、ODI 與Cobb 角的相關(guān)性采用二變量線性相關(guān)的Pearson Correlation 分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及比較

60 例患者中男性24 例，女性36 例，年齡40～79 歲，平均（62.40±9.51）歲，腰痛時(shí)間范圍為8～120月，平均（35.22±25.82）月。側(cè)凸方向左側(cè)凸39 例，右側(cè)凸21 例；頂椎位置中，L1、L2、L2/3、L3、L3/4、L4分別為1，6，17，28，6，8 例。A 組和B 組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.53，P=0.60）；腰痛時(shí)間B 組大于A組（t=2.42，P=0.02）；性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.28，P=0.59）。見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況、Cobb 角、VAS 和ODI 及比較

2.2 治療前后Cobb 角、VAS、ODI 比較

總體患者治療前Cobb 角、VAS 和ODI 分別為（19.73±5.14）°（10.59°～36.36°）、（5.97±1.43）分（3～9分）和（24.38±6.61）分（13～37 分），治療后分別為（18.53±4.73）°（10.29°～34.49°）、（3.22±1.85）分（0～7分）和（11.78±6.16）分（2～27 分）。總體治療前后Cobb 角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.77，P=0.17），VAS 和ODI有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=23.18、17.72，P均＜0.01）。治療前后AB 組內(nèi)比較Cobb 角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.18、2.22，P=0.86、0.08），VAS 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=12.83、12.14，P均＜0.01），ODI 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=15.26、17.72，P均＜0.01）。AB 組間比較見(jiàn)表1。

2.3 Cobb 角與治療前VAS、ODI 及治療后變化的相關(guān)性

治療前Cobb 角與VAS、ODI 無(wú)明顯相關(guān)性，且治療前的Cobb 角與治療后VAS、ODI 變化的相關(guān)性亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 Cobb 角與治療前VAS、ODI 及治療后變化的相關(guān)性

3 討論

中老年退行性腰椎側(cè)凸常見(jiàn)[10]，其被認(rèn)為是椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、骨質(zhì)疏松、椎體壓縮性骨折等非對(duì)稱性的退變導(dǎo)致的結(jié)果[11-12]，常見(jiàn)的癥狀是腰痛、腿痛、間歇性跛行等[13]。目前國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道大部分是手術(shù)治療，而針灸等作為中國(guó)傳統(tǒng)的瑰寶，在治療腰痛的臨床中使用非常廣泛[14]，更顯示出了其獨(dú)特的療效。但針對(duì)中老年退行性腰椎側(cè)凸的針灸治療報(bào)道較少[7]，確定合理的適應(yīng)癥是發(fā)揮針灸療效的前提，也是中醫(yī)現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、量化的必然訴求[9]。因此本研究采取臨床最常用的穴位、最常使用的針刺治療方法，結(jié)合臨床評(píng)判退行性腰椎側(cè)凸最常用的X 片冠狀位Cobb 角等影像學(xué)指標(biāo)，進(jìn)行針刺療效的比較分析。

本研究患者平均年齡達(dá)62.40 歲，腰痛時(shí)間范圍為8～120 月，平均35 月，總體患者治療前Cobb角、VAS 和ODI 分別為19°、5.97 分和24 分，這與很多研究[15-20]類似?；颊叩牟∏橹醒磿r(shí)間B 組大于A 組，即Cobb 角>20°者腰痛時(shí)間比10°～20°者明顯偏長(zhǎng)，提示可能由于退行性腰椎側(cè)凸是一個(gè)發(fā)展的病情，Cobb 角從無(wú)到有，從小到大，應(yīng)該是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程[5]。發(fā)現(xiàn)普通針刺治療對(duì)改善中老年退行性腰椎側(cè)凸患者疼痛、功能活動(dòng)障礙等效果良好。但側(cè)凸程度Cobb 角10°～20°與>20°的患者療效比較，疼痛和功能障礙差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。側(cè)凸程度Cobb 角與疼痛嚴(yán)重程度VAS、功能障礙ODI 無(wú)明顯相關(guān)性，提示影像學(xué)側(cè)凸程度指標(biāo)與臨床癥狀可能相關(guān)性不明顯。經(jīng)治療后Cobb 角與治療前無(wú)明顯變化，且治療后VAS、ODI 的變化與Cobb 角亦無(wú)相關(guān)性，提示針刺治療起效并不是通過(guò)改善或糾正側(cè)凸程度等獲得的。同時(shí)也提示影像學(xué)側(cè)凸嚴(yán)重程度與臨床癥狀并不一致。

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