原發(fā)性肝癌TACE治療后的影像學評價

聶德紅等

[摘要] 原發(fā)性肝癌是嚴重威脅人類健康及壽命的惡性腫瘤之一，經(jīng)動脈導管化療栓塞術（TACE）是治療原發(fā)性肝癌應用較為廣泛的非外科手術治療方法，準確地判斷肝癌TACE治療術后的療效直接關系到臨床治療方案的選擇及預后。目前，臨床上對肝癌TACE術后的影像學檢查方法眾多，本文主要針對超聲、CT、MR、DSA及PET/CT等影像學檢查方法在肝癌TACE治療后療效評估中應用的現(xiàn)狀進行綜述。

[關鍵詞] 原發(fā)性肝癌；經(jīng)動脈導管化療栓塞術；超聲；CT；MRI；DSA；PET/CT

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（c）-0017-04

[Abstract] Primary hepatic carcinoma is one of the serious diseases that threaten human beings′health and life.Transarterial chemoembolization（TACE） has become a nonsurgical treatment now widely and commonly used in the clinical practice.Correctly assessing the therapeutic efficacy of TACE for primary hepatic carcinoma is clinically very important as the judgment is directly related to the reasonable selection of therapeutic scheme as well as to the precise expectation of the prognosis.Nowadays，there are many different imaging methods to make assessment of the therapeutic response of TACE for primary hepatic carcinoma.This article mainly describes the applications of different imaging methodsl，focusing on ultrasonography，CT，MRI，DSA and PET/CT in clinical evaluation of the therapeutic efficacy of TACE for the primary hepatic carcinoma，and the current situation of this technique will also be briefly discussed.

[Key words] Primary hepatic carcinoma；Transarterial chemoembolization；Ultrasonography；CT；MRI；DSA；PET/CT

原發(fā)性肝癌是世界性常見的惡性腫瘤之一，每年全世界新增肝癌患者74萬例，病死69萬例，我國發(fā)病人數(shù)約占全球的55%[1]，在惡性腫瘤致死原因中排第2位。根治性切除術是原發(fā)性肝癌的主要治療措施之一，但由于肝癌具有發(fā)病隱匿、發(fā)展迅速、轉(zhuǎn)移發(fā)生早等特點，因此，當臨床確診時對于多數(shù)患者已失去外科手術切除的機會，手術總體切除率不足20%。同時，肝癌患者多是肝炎病毒感染所致，這也直接導致肝癌手術切除后具有很高的復發(fā)率。對于不能手術切除的患者，肝移植、靶向藥物、射頻消融治療、微波消融治療及TACE術都是選擇之一，但常常要受到肝源、費用、病灶大小、位置及血供等方面影響。經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術（transarterial chemoembolization，TACE）是目前唯一證實對預后有益的治療手段，其不僅進行藥物化療，還阻斷了腫瘤的動脈血供[2-3]，NCCN及BCLC指南[4-5]均推薦TACE治療。對于行TACE術治療的患者，術后能夠及時、客觀、準確地評價療效至關重要，當前針對肝癌TACE治療后的影像學評價方法多種多樣，但臨床還是以超聲檢查、CT檢查及MR檢查為主，DSA及PET/CT等檢查為輔助的評價方式。本文就原發(fā)性肝癌TACE治療后的影像學評價進行綜述。

1 超聲檢查

1.1 常規(guī)超聲檢查

超聲檢查是目前肝臟疾病診斷應用最為廣泛的影像學檢查，其具有準確性高、方便易操作、無創(chuàng)及可反復操作的優(yōu)點，同時彩色多普勒（color Doppler flow imaging，CDFI）能夠辨別腫塊的內(nèi)部性質(zhì)、其周邊血流的快慢及阻力等特征，可以根據(jù)CDFI檢測到的血流性質(zhì)，判斷有無病灶殘存或復發(fā)，從而指導臨床對疾病進一步治療。由于其不受碘油沉積的影響，其評價根據(jù)可靠。張慧穎[6]針對TACE術后肝癌的療效評價研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的大小較術前有不同程度的縮小，總有效率可達62.94%。TACE術后Vmax及RI較術前均有明顯的降低，且具有統(tǒng)計學意義。當栓塞引起瘤體壞死時表現(xiàn)為強弱不等的回聲、邊界欠清晰、栓塞較為完全，CDFI顯示腫瘤內(nèi)部無明顯血流信號；當腫瘤出現(xiàn)局部的復發(fā)或病變殘留時表現(xiàn)為結節(jié)狀弱回聲[7-9]，CDFI可見動脈樣血流信號。

1.2 超聲造影檢查

近年來超聲新技術的應用更是進一步提高了肝癌TACE治療后的評價水平，尤其是超聲造影技術的應用。超聲造影原理類似于DSA技術，主要是通過了解病灶局部血供的特點來診斷肝臟的占位性病變性質(zhì)，從而了解并判定肝臟占位性病變的灌注情況、掌握血流動力學信息及即時血管形態(tài)學上的變化，即利用對比劑在血管中的分布可以更清楚地顯示細小血流信號及微血管灌注情況。有研究[10-11]表明，超聲造影檢查判定肝癌TACE術后復發(fā)具有較高的靈敏性及特異性，其靈敏性可達80%，特異性可達96%；其評價肝癌TACE術后局部復發(fā)的準確性優(yōu)于動態(tài)增強CT的診斷。Shiozawa等[10]的研究表明，超聲造影檢查較動態(tài)CT掃描更為客觀地評估肝癌治療術后情況，主要是其較少受主觀經(jīng)驗的影響，再者由于造影檢查不受碘油沉積的影響，因此，評價術后早期療效時優(yōu)于其他檢查。Moschouris等[12]的研究顯示，超聲造影通過對術后早期及晚期腫瘤壞死程度進行評估，可以為TACE術后化療藥物在抗腫瘤的后續(xù)療效中提供有效的依據(jù)[13]。

2 計算機斷層掃描（CT）檢查

2.1 常規(guī)CT檢查

CT平掃及增強掃描作為肝癌TACE治療療效評價及術后隨訪最為普遍的影像學檢查方法，可以從CT圖像上簡單、直觀地反映出病灶內(nèi)碘油的分布及沉積情況，同時還可以觀察肝癌TACE術后的病灶形態(tài)及血供，因此，臨床中常用于評估肝癌介入治療后的療效。肝癌TACE治療后主要CT表現(xiàn)為病變部位可見碘油沉積影，碘油沉積越濃密的區(qū)域，CT掃描可見腫瘤呈明顯的低密度壞死區(qū)，而無碘油沉積或較少碘油沉積的區(qū)域，CT掃描可見結節(jié)狀或形態(tài)不規(guī)則的腫瘤殘存或新生病灶[14]。馮峰等[15]認為腫瘤內(nèi)碘油沉積類型與術后生存率密切相關，但國內(nèi)外尚無統(tǒng)一分型標準。國內(nèi)方面王洪生等[16]以CT表現(xiàn)為金標準，根據(jù)碘油的沉積情況分為4型：當沉積面積<30%為稀少型，整個病灶均勻分布碘油為均勻型，當病灶呈現(xiàn)環(huán)型或局限于某一區(qū)域為缺損型，小簇狀分散分布碘油且腫瘤內(nèi)部碘油潴留>30%為簇集型。有研究[17]表明，TACE治療后1個月行CT掃描，觀察碘油沉積情況及療效，不論病灶大小，CT掃描檢出率為90%～97%，明顯優(yōu)于其他檢查方法。對于病灶<1 cm的檢測，超聲檢出率為33%～37%，普通CT為20%～42%，數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查為40%～55%，目前以CT為金標準觀察TACE術后碘油沉積形態(tài)。雖然碘油沉積情況是判斷TACE治療療效的重要指標，但由于碘油的高密度，在一定程度上降低了增強CT掃描對殘留或新生腫瘤組織的判斷能力。此外對于碘油在掃描時易產(chǎn)生偽影而影響判斷結果，此原因是腫瘤組織壞死時亦可以出現(xiàn)此表現(xiàn)，因此，對于碘油殘缺區(qū)域尚不能完全判定是腫瘤的殘存或復發(fā)。

2.2 動脈灌注成像（CTA）

CTA主要是根據(jù)血流動力學的變化特點，病變組織在影像上呈現(xiàn)具有特征性的血流動力學改變，從而根據(jù)血流動力學變化判定疾病的性質(zhì)。胡大成等[18]報道，多層CT血管成像在顯示TACE術后肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）側(cè)支循環(huán)及新生血管的來源、走行和DSA完全吻合。CTA的應用更有助于連貫性觀察腫瘤血管的走行，形象地觀察側(cè)支循環(huán)及新生血管。原發(fā)性肝癌主要是由肝動脈供血，而門靜脈供血較少[19-21]。肝癌TACE治療后無論是腫瘤的殘存或是腫瘤的復發(fā)，同樣以動脈供血為主，即動脈期CTA呈現(xiàn)明顯強化，而靜脈期強化迅速減低，延時期低于肝實質(zhì)密度。對于轉(zhuǎn)移瘤，其CTA強化程度低于原發(fā)性肝癌，延時期以環(huán)形強化為特征[22]。動脈門靜脈CT成像（CTAP）的應用可以進一步提高評價敏感性和準確性，可以客觀評價動靜脈灌注情況，同時還可以對肝臟血流量、血容量、灌注指數(shù)、平均通過時間及毛細血管壁通透性等指標進行測量，這些指標可以綜合評價腫瘤生長、轉(zhuǎn)移、良惡性及惡性程度。Chen等[23]利用CT灌注成像對肝癌TACE治療后效果評價中的研究顯示，對判定腫瘤生長、轉(zhuǎn)移、良惡性及惡性程度起到至關重要作用。Yang等[24]通過對24例肝癌患者在TACE治療前后行灌注顯像檢查，顯示腫瘤區(qū)域的灌注參數(shù)值在化療栓塞后明顯降低，且具有統(tǒng)計學意義。應用CTA能夠判斷肝癌TACE治療后腫瘤組織活性及活性程度，對治療效果的判定及預測預后信息等方面具有重要價值，但由于屬于無創(chuàng)和有創(chuàng)性相結合的一種介入診斷方法，操作復雜、費用高，目前不適宜作為一種常規(guī)檢查[25]。

3 磁共振（MR）檢查

3.1 常規(guī)MR掃描

隨著MR檢查在臨床中廣泛應用，越來越多的研究表明，MR檢查是肝臟病變綜合診斷的必要手段之一，特別是高場、超高場設備的快速普和乳腺專用線圈、快速成像序列的應用，使肝臟腫瘤MR診斷的敏感性和特異性都得到了很大的提升。由于MR掃描不受碘油的影響，且有較高的時間分辨力，MR增強掃描能夠更精確地顯示病灶的血供情況，在評價肝癌TACE治療后具有獨特的優(yōu)勢。肝癌TACE治療后，患者肝臟內(nèi)可見團塊狀的異常信號影，表現(xiàn)為在T1像上呈高信號，其中混雜有不同強度的信號，T2像呈稍高信號，其中混雜有不同程度的低信號。若增強掃描病灶呈現(xiàn)動脈期的持續(xù)強化，病灶周圍出現(xiàn)“快進快出”的特征樣強化時，提示病變的復發(fā)或新生病灶的形成。Kalb等[26]在研究中發(fā)現(xiàn)，增強MR對治療后早期殘余病灶的發(fā)現(xiàn)具有診斷價值，并且對預測殘余腫瘤具有高度的敏感性。

3.2 MRI的彌散加權成像（DWI）

DWI成像主要是通過水分子擴散的改變來反映組織功能信息變化的一種成像技術，這種水分子擴散運動的強度通過彌散系數(shù)（ADC）來反映。當腫瘤組織活性較高時，水分子運動受到限制而呈現(xiàn)低ADC值；相反，當腫瘤組織呈現(xiàn)低活性時，ADC值則升高。Kubota等[27]及Zhao等[28]的研究均表明，ADC值可以較好的反映TACE治療后療效的評價。另外，DWI還可以發(fā)現(xiàn)肝占位性病變的特征性變化，尤其是在小肝癌及轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)現(xiàn)方面，具有很高的敏感性、特異性和準確性，其不足之處在于良、惡性病變判定上存在一定的重疊性，還需結合MR及其他檢查進行診斷[29]。

3.3 磁共振波譜分析（MRS）

MRS主要是根據(jù)體內(nèi)膽堿及其代謝產(chǎn)物含量的變化進行波譜分析來診斷肝臟占位性病變性質(zhì)。有研究表明，肝癌患者中氫質(zhì)子磁共振波譜和磷質(zhì)子磁共振波譜的膽堿水平顯著增高。其也是目前唯一可以定量及半定量檢測活體器官組織內(nèi)物質(zhì)代謝情況的無創(chuàng)性影像學檢查方法。簡而言之，由于惡性腫瘤組織內(nèi)細胞代謝旺盛、增殖迅速快、細胞膜的合成及轉(zhuǎn)運增加，導致肝臟MRS檢查呈現(xiàn)異常升高的膽堿復合峰。MRS分析有助于減少良性病變的活檢，對鑒別診斷具有一定價值。Bonekamp等[30]的研究也表明，MRS對肝癌化療栓塞后的早期療效具有預測作用。

3.4 DSA

DSA是診斷肝癌最有效的手段之一，可以直觀地顯示肝癌TACE治療后的變化及邊緣征象，了解是否存在新生腫瘤及其變化情況。目前，采用DSA檢查評估肝癌TACE術治療后療效的研究并不多，DSA多是其他影像檢查無法獲取滿意評價結果時應用，其造影主要表現(xiàn)為腫瘤血管及腫瘤染色消失，當部分區(qū)域出現(xiàn)血管、血流及腫瘤染色時，提示腫瘤的復發(fā)或新生腫瘤形成。由于其具有創(chuàng)傷性、價格昂貴、操作復雜等不足之處，因此，在臨床中DSA用于術后療效的評估受到很大限制。

3.5 PET/CT檢查

PET/CT主要的優(yōu)點是無創(chuàng)傷，且可從分子水平反映腫瘤組織的代謝信息，對惡性腫瘤診斷具有較高的敏感性和特異性，可以在一次掃描中根據(jù)代謝情況顯示出原發(fā)病灶及可能的復發(fā)病灶，并可以發(fā)現(xiàn)異常濃聚的遠處轉(zhuǎn)移灶。PET/CT檢查尚未在臨床中廣泛應用，其原因主要是受到費用高、全身輻射劑量較大的因素影響，故不作為判定治療后療效評價檢查。

4 結語

綜上所述，每種檢查方法從不同角度反映治療后的效果情況，每種檢查都有其各自的優(yōu)勢與不足，這就要求臨床醫(yī)生有效地選擇各種或數(shù)種方法結合的檢查方法，使各項檢查發(fā)揮其最大優(yōu)勢，而又使各項檢查的局限性降至最低或消除，以達到最大的診治效果，從而相互參考得出較為準確的療效評價結論，讓更多的患者獲益。

[參考文獻]

[1] Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics [J].CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

[2] Feng Mu，Schipper MJ，Balter JM，et al.A phase 2 trial of individualized adaptive stereotactic body radiation therapy（SBRT） for patients at high risk for liver damage[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013，87（2）：s27.

[3] 寧海波，劉哲，盧海明，等.手術切除與射頻消融對原發(fā)性肝癌合并Ⅰ型門靜脈癌栓的臨床療效觀察[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（8）：593-596.

[4] Lo CM，Ngan H，Tso WK，et al.Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma[J].Hepatology，2002，35（5）：1164-1171.

[5] Bruix J，sherman M.Management of hepatocellular carcinoma：an update[J].Hepatology，2011，53（3）：1020-1022.

[6] 張慧穎.彩色多普勒超聲對肝動脈栓塞介入治療肝癌的療效評價[J].右江醫(yī)學，2009，37（4）：420-421.

[7] 汪建成，鄒曉媚，胡道予，等.肝癌經(jīng)肝動脈化療栓塞術后復發(fā)的臨床相關因素研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2014，22（4）：865-868.

[8] Schraml C，Clasen S，Schwenzer NF，et al.Diagnostic performance of contrast-enhanced computed tomography in the immediate assessment of radiofrequency ablation success in colorectal liver metastases[J].Abdom Imaging，2008，33（4）：643-651.

[9] 宋莉，鄒英華.射頻消融治療肝臟惡性腫瘤影像學隨訪進展[J].當代醫(yī)學，2009，15（23）：496-499.

[10] Shiozawa K，Watanabe M，Takayama R，et al.Evaluation of local recurrence after treatment for hepatocellular carcinonla by contrast-enhanced uhrasonography using Sonazoid：comparison with dynamic computed tomography[J].J Clin Ultrasound，2010，38（4）：182-189.

[11] 康振，肖恩華.肝細胞肝癌TACE術后血管改變研究進展[J].國際醫(yī)學放射學雜志，2013，36（4）：353-356，360.

[12] Moschouris H，Malagari K，Papadaki MG，et al.Contrast enhanced ultrasonography of hepatocellular carcinoma after chemoembolisation using drug eluting beads：a pilot study focused on sustained tumor necrosis[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33（5）：1022-1027.

[13] 趙丹豁，張陽，李曼奇，等.肝動脈化療栓塞術治療肝惡性腫瘤對肝功能的影響[J].疑難病雜志，2013，12（7）：516-518.

[14] 蔣富強.原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓治療進展[J].實用肝臟病雜志，2013，16（3）：286-288.

[15] 馮峰，夏淦林，施冬輝，等.CT對原發(fā)性肝癌碘油栓塞后的隨訪價值[J].腫瘤基礎與臨床，2008，21（4）：433-435.

[16] 王洪生，王風云.TACE術后碘油沉積形態(tài)的分型及其臨床意義[J].CT理論與應用研究，2001，10（1）：5-7.

[17] 張龍，李楠，石潔，等.原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓放射治療的現(xiàn)狀及展望[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（6）：476-479.

[18] 胡大成，陳方滿，周祖剛，等.MSCTA及CT灌注成像對原發(fā)性肝癌TACE術后評估的臨床價值[J].中國介入影像與治療學，2012，9（10）：740-743.

[19] Nicolau C，Vilana R，Bianchi L，et al.Early-stage hepatocellular carcinoma：the high accuracy of real-time contrast-enhanced ultrasonography in the assessment of response to percutaneous treatment[J].Eur Radiol，2007，17（S6）：F80-F88.

[20] 方強，汪華霖，龔建平，等.肝癌合并門靜脈癌栓的研究進展[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2014，17（10）：838-840.

[21] Choi Y，Kim JW，Cha H，et al.Overall response of both intrahepatic tumor and portal vein tumor thrombosis is a good prognostic factor for hepatocellular carcinoma patients receiving concurrent chemoradiotherapy[J].Radiat Res，2013，10（1）：1-8.

[22] 宋莉，佟小強，王健，等.CTAP聯(lián)合CTA評價肝臟惡性腫瘤射頻消融術療效[J].中國介入影像與治療學，2006， 3（5）：333-336.

[23] Chen G，Ma DQ，He W，et al.Computed tomography perfusion in evaluating the therapeutic effect of transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol，2008，14（37）：5738-5743.

[24] Yang L，Zhang XM，Tan BX，et al.Computed tomographic perfusion imaging for the therapeutic response of chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J].J Comput Assist Tomogr，2012，36（2）：226-230.

[25] Kim JY，Yoo EJ，Jang JW，et al.Hypofractionated radiotherapy using helical tomotherapy for advanced hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis[J].Radiat Oncol，2013，16（8）：15.

[26] Kalb B，Chamsuddin A，Nazzal L，et al.Chemoembolization follow up of hepatocellular carcinoma with MR imaging：usefulness of evaluating enhancement features on one-month posttherapy MR imaging for predicting residual disease[J].J Vasc Interv Radiol，2010，21（9）：1396-1404.

[27] Kubota K，Yamanishi T，Itoh S，et al.Role of diffusion weighted imaging in evaluating therapeutic efficacy after transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J].Oncol Rep，2010，24（5）：727-732.

[28] Zhao JG，F(xiàn)eng GS，Kong XQ，et al.Assessment of hepatocellular carcinoma vascularity before and after transcatheter arterial chemoembolization by using first pass perfusion weighted MR imaging[J].World J Gastroenterol，2004，10（8）：1152-1156.

[29] Kele PG，van der Jagt EJ.Diffusion weighted imaging in the liver[J].World J Gastroenterol，2010，16（7）：1567-1576.

[30] Bonekamp S，Shen J，Salibi N，et al.Early response of hepatic malignancies to locoregional therapy-value of diffusion-weighted magnetic resonance imaging and proton magnetic resonance spectroscopy[J].J Comput Assist Tomogr，2011，35（2）：167-173.

（收稿日期：2.15-03-03 本文編輯：李秋愿）