Ramsay鎮(zhèn)靜評分法在ICU血液凈化患者中的應(yīng)用評價

王曉萍　駱翠媚　廖華

[摘要] 目的 探討Ramsay鎮(zhèn)靜評分法在ICU血液凈化患者中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2013年1月～2014年1月在ICU收治的血液凈化的患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例，觀察組為應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)靜給藥護(hù)理方案。對照組為靠經(jīng)驗觀察進(jìn)行鎮(zhèn)靜給藥護(hù)理方案。比較兩組患者血液凈化的指標(biāo)：堵管貼壁引血不暢、動脈壓報警、脫管、破膜、提前換管時間、患者不配合等，以及鎮(zhèn)靜藥用后并發(fā)癥發(fā)生率如低血壓、血氧飽和度下降等。 結(jié)果 觀察組血液凈化不良的各項指標(biāo)：堵管貼壁引血不暢、動脈壓報警、脫管、提前換管時間、患者不配合等發(fā)生率較對照組減少（P<0.05），鎮(zhèn)靜藥用后并發(fā)癥發(fā)生率如血壓下降、呼吸抑制較對照組減少（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法監(jiān)測ICU血液凈化患者的鎮(zhèn)靜效果，可有效減少血液凈化并發(fā)癥的發(fā)生率，確保血液凈化治療技術(shù)順利進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)靜；重癥監(jiān)護(hù)；血液凈化

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）11-93-03

[Abstract] Objective To investigate the Ramsay sedation score method， application effect of blood purification in ICU patients. Methods From January 2013 to January 2014 patients admitted in the ICU of blood purification of 80 cases were randomly divided into observation group and control group 40 cases，observation group for Ramsay sedation score method was used to calm assessment，and adjust the calm to medicine nursing plan according to the evaluation results.The control group to observe the sedation by experience to medicine nursing care plan.Compare two groups of patients' blood purification indexes blocking pipe sticking wall and arterial blood pressure alarm and to take off the tube，rupture，ahead of time of the tube，patients don't cooperate，etc.as well as the calm after the medicinal complications such as low blood pressure，blood oxygen desaturation. Results Observation group each index of blood purification blocking pipe sticking wall led not free， arterial blood pressure alarm， take off the tube and tube exchanger ahead of time，patients don't cooperate rate less than the control group （P<0.05），composed of medicinal complications such as blood pressure to drop，after respiratory depression were less than the control group （P<0.05）. Conclusion Application of Ramsay sedation score method of monitoring the efficacy of blood purification in the ICU patients sedation，the incidence of complications can effectively reduce blood purification，to ensure that blood purification treatment technology.

[Key words] Calm；Intensive care；Blood purification

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）血液凈化是治療危重患者常用的手段之一[1]，持續(xù)血液凈化（continuous blood purification，CBP）過程中患者躁動會造成很大危害，使血液凈化并發(fā)癥的發(fā)生率增多，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加了治療費(fèi)用和醫(yī)務(wù)人員的工作量，造成CBP治療效率下降，嚴(yán)重者甚至被迫停止治療[2]。美國重癥醫(yī)學(xué)會（The American College of Critical Care Medicine，ACCM）危重癥患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療指南（2002版）指出，使用咪達(dá)唑侖（力月西）和丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物能夠減少患者的不適經(jīng)歷，使患者保持安全和舒適[3]，避免躁動對血液凈化的影響?，F(xiàn)有鎮(zhèn)靜給藥護(hù)理方案多采用根據(jù)經(jīng)驗觀察或醫(yī)囑進(jìn)行工作，這在一定程度上影響了鎮(zhèn)靜治療的安全。本研究旨在應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法鎮(zhèn)靜評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)靜給藥護(hù)理方案，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非概率抽樣法，選取2013年1月～2014年1月中山市博愛醫(yī)院ICU收治的血液凈化的患者，總共80例。入選條件：（1）年齡≥18歲；（2）危重癥患者并需要鎮(zhèn)靜藥的血液凈化的患者；（3）預(yù)計血液凈化時間≥24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（2）自動放棄治療的患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。其中，觀察組40例，男22例，女18例，平均年齡（54.3±14.1）歲。腎功能衰竭16例，心力衰竭9例，多臟器功能衰竭6例，急性心肌梗死2例，重癥胰腺炎2例，復(fù)合創(chuàng)傷5例。對照組40例，男24例，女16例，平均年齡（53.8±16.4）歲。腎功能衰竭18例，心力衰竭8例，多臟器功能衰竭5例，急性心肌梗死3例，重癥胰腺炎2例，復(fù)合創(chuàng)傷4例。兩組性別、年齡、疾病種類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者進(jìn)行血液凈化時，單獨(dú)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，醫(yī)生在開具鎮(zhèn)靜處方后，視患者情況首先以咪達(dá)唑侖0.10～0.15mg/kg，予生理鹽水稀釋后，于20～30s內(nèi)靜脈推注，然后以0.05～0.10mg/（kg·h）微量泵持續(xù)泵入[4]，觀察組根據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)靜給藥護(hù)理方案。對照組為靠經(jīng)驗觀察進(jìn)行鎮(zhèn)靜給藥護(hù)理方案。

1.2.1 評價工具 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分的標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）不安靜、煩躁；（2）安靜合作；（3）嗜睡，能聽從指令；（4）睡眠狀態(tài)，但可喚醒；（5）睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；（6）深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。ICU血液凈化患者宜在Ramsay2～3分。

1.2.2 鎮(zhèn)靜給藥護(hù)理方案實施 每日由醫(yī)生根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)，由ICU 3年以上工作經(jīng)驗的護(hù)理人員進(jìn)行評估，每4小時對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評估并記錄，當(dāng)與鎮(zhèn)靜目標(biāo)不符合時，對藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，鎮(zhèn)靜過度時，以1mg/h的速率減低咪達(dá)唑侖的用量。鎮(zhèn)靜不足時，以1mg/h的速率增加咪達(dá)唑侖的用量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察血液凈化各項指標(biāo)指標(biāo)：堵管貼壁引血不暢、動脈壓報警、脫管、提前換管時間、患者不配合等指標(biāo)，鎮(zhèn)靜藥用后并發(fā)癥發(fā)生率如血壓下降、呼吸抑制等。呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn)[6]：在無呼吸道梗阻的情況下，面罩吸氧（3L/min）仍出現(xiàn)SPO2降至90%以下，需輔助呼吸。血壓下降標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓下降>30%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組血液凈化不良的各項指標(biāo)：堵管貼壁、動脈壓報警、脫管、提前換管時間、患者不配合等發(fā)生率較對照組減少（P<0.05），鎮(zhèn)靜藥用后并發(fā)癥發(fā)生率如血壓下降、呼吸抑制較對照組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

ICU血液凈化中的危重患者因其原發(fā)疾病、并發(fā)癥所帶來的發(fā)熱、疼痛以及相關(guān)侵入性檢查、治療、手術(shù)等，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，而且在重危病房這樣一個半封閉的監(jiān)護(hù)環(huán)境中，易出現(xiàn)煩躁、緊張、焦慮、恐懼、抑郁、失眠等不良癥狀，嚴(yán)重時可發(fā)生抗拒治療、自傷意外等情況[7]。ICU血液凈化患者處于良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)不僅有利于ICU復(fù)雜操作和治療順利實施，而且能有效解除患者高應(yīng)激狀態(tài)對病情的干擾，有助于患者恢復(fù)。

Ramsay鎮(zhèn)靜評分法是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，評分值分為1 ～ 6分，分別表現(xiàn)出不同的臨床表現(xiàn)，其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度[8]。此方法主要靠護(hù)士根據(jù)患者鎮(zhèn)靜的效果來調(diào)整鎮(zhèn)靜藥以達(dá)到最合理的鎮(zhèn)靜效果。本研究護(hù)士利用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法對血液凈化患者的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果及患者情況調(diào)整鎮(zhèn)靜劑泵速，達(dá)到鎮(zhèn)靜深度適宜。 研究者認(rèn)為，適宜的鎮(zhèn)靜應(yīng)使患者處于易被喚醒的狀態(tài)，以便于評估、交流[9-10]。本研究鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)用中，在達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)的情況下均可以獲得較好的臨床效果，合理的鎮(zhèn)靜藥物使用及相關(guān)護(hù)理有助于加強(qiáng)對危重患者的管理，在血液凈化技術(shù)操作過程中患者的配合顯得相當(dāng)重要，合理的鎮(zhèn)靜是使該技術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組血液凈化不良的各項指標(biāo)：堵管貼壁、動脈壓報警、脫管、提前換管時間、患者不配合等發(fā)生率較對照組減少（P<0.05），觀察組鎮(zhèn)靜藥用后并發(fā)癥發(fā)生率如血壓下降、呼吸抑制較對照組減少（P<0.05）。分析原因為，觀察組中護(hù)士利用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法對血液凈化患者的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分，泵速調(diào)整時有章可循，避免對照組泵速調(diào)整操作的盲目性，避免患者鎮(zhèn)靜過度或鎮(zhèn)靜不足，相應(yīng)血液凈化不良的各項指標(biāo)，如發(fā)生堵管貼壁、動脈壓報警、脫管、提前換管時間、患者不配合等發(fā)生率減少。同時，本研究發(fā)現(xiàn)在行血液凈化過程中有明確或是潛在低血容量狀況的患者中，過度鎮(zhèn)靜時易出現(xiàn)短暫的血壓下降， 或呼吸抑制現(xiàn)象，但通過及時調(diào)整泵速，減低鎮(zhèn)靜藥的用量，可縮短對血壓、呼吸的影響時間，未引起危重患者的病情惡化，提示需要嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化和鎮(zhèn)靜水平，根據(jù)病情變化來調(diào)整用藥劑量。鎮(zhèn)靜治療期間患者的機(jī)體活動和正常反應(yīng)減弱 ，加強(qiáng)監(jiān)測及時評估鎮(zhèn)靜效果是防止發(fā)生各種并發(fā)癥及意外的重要手段。而且血液凈化治療過程中要求體位相對制動特別是留置股靜脈行超濾的，常需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，從而達(dá)到患者安靜，肢體相對制動患者配合才能使血液凈化順利進(jìn)行下去。

同時，心理護(hù)理也非常重要，ICU血液凈化患者由于病情危重，身體處于應(yīng)激狀態(tài)，與外界隔離，與家人交流減少，擔(dān)心自己病情惡化，而出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒[11]。所以，在鎮(zhèn)靜治療前應(yīng)向患者做好解釋工作，說明鎮(zhèn)靜治療的目的、方法和治療效果，消除患者焦慮、恐懼等情緒，鎮(zhèn)靜過程及時溝通交流，特別對于有機(jī)械通氣不能言語的，利用寫字板、手勢和圖片卡等溝通交流方式，及時獲悉患者的心理需求，安慰、鼓勵患者，提高治療的依從性[12]。

綜上所述，應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法進(jìn)行鎮(zhèn)靜評價，調(diào)整鎮(zhèn)靜給藥護(hù)理方案，能有效減少血液凈化不良的各項指標(biāo)、減少并發(fā)癥發(fā)生率，確保血液凈化治療技術(shù)順利進(jìn)行，取得良好效果，對ICU血液凈化患者病情的好轉(zhuǎn)有較積極的影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 田紅偉.血液凈化治療在危重患者中的作用觀察[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2012（8）：143.

[2] 黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化[J].東南大學(xué)出社，2004，11（1）：346-353.

[3] Jacobi JL，Jenvey WI.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult [J].Crit Care Med，2002，30（1）：119-141.

[4] 嚴(yán)方君，劉雪蘭.慢性阻塞性肺疾病急性加重期有創(chuàng)機(jī)械通氣老年患者力月西鎮(zhèn)靜治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報，2011，3（18）：56-57.

[5] Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR.Controlled sedation with alphaxalone and alphadolone[J].British Medical Journal，1974：920.

[6] 趙素真，牛全玉，劉勝群.咪達(dá)唑侖芬太尼用于椎管內(nèi)麻醉效果觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志，2006，27（11）：85-86.

[7] 卓婕孫，永昌.機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用[J].臨床藥物治療雜志，2011，11（9）：28-31.

[8] 李撰.右美托咪定、丙泊酚用于硬膜外麻醉婦科手術(shù)患者鎮(zhèn)靜的效果比較[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，12（2）：110-111.

[9] Regan K，Boyd O.Sedation practice：is it time to wake up and embrace change？[J].Cri Care，2008，12（1）：102.

[10] Martin J，Heymann A，Basell K，et al.Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia，sedation and delirium in intensive care-short version[J].Ger Med Sci，2010（8）：2.

[11] 田苗.危重患者使用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的護(hù)理觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥，2012，32（4）：326-327.

[12] 任麗麗.ICU患者鎮(zhèn)靜治療97例安全護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（28）：68-69.

（收稿日期：2015-04-01）