張長(zhǎng)青：基于損傷機(jī)制的橈骨骨折分類臨床意義與價(jià)值

費(fèi)菲

“今天我不是改進(jìn)傳統(tǒng)分型所提出新的分型，而是提出基于損傷機(jī)制的橈骨骨折分型的理念。發(fā)生骨折時(shí)，Colles分型是摔倒時(shí)手掌著地，應(yīng)力決定了骨折的分型。這些道理大家都清楚，問題是如何在實(shí)踐中去應(yīng)用。要把機(jī)械地對(duì)骨折進(jìn)行分類、分型，變成去了解損傷發(fā)生機(jī)制、發(fā)生機(jī)制與骨折分型有什么關(guān)系？怎么看待骨折分類？了解基于損傷機(jī)制的骨折分類，對(duì)治療有何幫助？”

在第一屆解放軍總醫(yī)院骨科學(xué)術(shù)大會(huì)上，上海創(chuàng)傷骨科臨床醫(yī)學(xué)中心主任、上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院副院長(zhǎng)張長(zhǎng)青教授如此表示。

骨折分型，如何便于臨床應(yīng)用？

張長(zhǎng)青教授主要致力于骨科疑難疾病和骨科生物材料的研究。他在國(guó)內(nèi)率先開展了吻合血管游離腓骨移植的臨床工作，目前已完成超3000例病例，成功率達(dá)80%以上，達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平。該項(xiàng)手術(shù)方式已在國(guó)內(nèi)推廣，解決了大批股骨頭壞死患者的疾苦；全年手術(shù)量已超過美國(guó)Duke大學(xué)，處于國(guó)際第一的位置。他在國(guó)內(nèi)首先引入PRP技術(shù)，經(jīng)過10年努力，已獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)進(jìn)入市場(chǎng)，并實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化，解決了大量疑難病的治療，是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成功項(xiàng)目。

骨科學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志之一，就是不斷提出并逐步完善骨科疾病的臨床分類、分型。骨折分型標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)師制訂合理診療計(jì)劃的基礎(chǔ)。選擇國(guó)際通用分型標(biāo)準(zhǔn)，有助于醫(yī)師有針對(duì)性地分析和選擇治療方法，同時(shí)也是論文撰寫、學(xué)術(shù)交流必需的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

“今天我們來講骨折，尤其是橈骨遠(yuǎn)端骨折，第一種分型就是Colles骨折。它是指手掌著地導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端骨折。由于了解骨折損傷機(jī)制，醫(yī)師處理起來很明確，由于背向移位，在牽引情況下向掌側(cè)復(fù)位即可。”張長(zhǎng)青教授表示。一次北京下大雪，幾百名骨折患者一下聚集到北京積水潭醫(yī)院就診，年輕醫(yī)師們很費(fèi)勁兒地在牽拉，而年資高的醫(yī)師一會(huì)兒工夫，就輕松為幾十名患者成功實(shí)施了手法復(fù)位。這就是因?yàn)榕宄藫p傷機(jī)制，因而很好地指導(dǎo)了復(fù)位。

傳統(tǒng)的Colles、Smith和Barton骨折根據(jù)其應(yīng)力特點(diǎn)，進(jìn)行骨折的描述和分類，是目前橈骨遠(yuǎn)側(cè)骨折較常用的分類方式，但都不能完整地對(duì)骨折進(jìn)行描述。其根據(jù)應(yīng)力對(duì)骨折損傷的描述，有助于動(dòng)態(tài)評(píng)估骨折的狀況和指導(dǎo)治療，但這些基于損傷機(jī)制來分型的傳統(tǒng)骨折，都只是描述了一部分的損傷機(jī)制。從1960年起，Colles、Smith和Barton骨折分型，對(duì)骨折出現(xiàn)的原因和骨折的復(fù)雜狀態(tài)、粉碎程度的描述都不夠詳細(xì)，因此一系列經(jīng)典的骨折分型被應(yīng)用在橈骨遠(yuǎn)端骨折當(dāng)中。

1960年，根據(jù)橈腕關(guān)節(jié)和橈尺關(guān)節(jié)的骨折線情況及與之并存的尺骨骨折情況進(jìn)行分類，F(xiàn)rykman分型由此建立。Frykman分型一共有8型，包括Ⅰ型：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折；Ⅱ型：Ⅰ型+尺骨莖突骨折；Ⅲ型：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折設(shè)計(jì)橈腕關(guān)節(jié)；Ⅳ型：Ⅲ型+尺骨莖突骨折；Ⅴ型：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)；Ⅵ：Ⅴ型+尺骨莖突骨折；Ⅶ型：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及橈腕關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)；Ⅷ型：Ⅶ型+尺骨莖突骨折。但該分型不能滿足醫(yī)生對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷程度或背側(cè)粉碎移位程度的需求，不能對(duì)骨折進(jìn)行完整的描述。Frykman這些分類往往存在于教科書中，真正應(yīng)用于臨床并不多，因?yàn)樗嗟孛枋隽斯钦鄣膱D像。從Frykman分型的圖像類型來看，Ⅰ型和Ⅱ型很相似，是關(guān)節(jié)外骨折。Ⅲ型和Ⅳ型很相似，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅴ型和Ⅵ型很相似，是涉及干骺端的骨折；Ⅶ型和Ⅷ型是嚴(yán)重骨折。如果我們能把這8種分型在頭腦中清晰顯現(xiàn)，并在臨床中對(duì)應(yīng)使用，我們就能更好地掌握治療方法；而現(xiàn)在我們更多的是描述為橈骨遠(yuǎn)端壓縮型骨折，沒有具體進(jìn)行骨折分型。

相比于早期傳統(tǒng)的Colles和Smith分型，F(xiàn)rykman分型出現(xiàn)后，前兩者不能描述的狀態(tài)都能呈現(xiàn)了，但卻沒被醫(yī)師們引入臨床使用中。

1984年，詳細(xì)描述關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片的Melone分型應(yīng)運(yùn)而生。這一分型較好體現(xiàn)了橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的月骨窩完整狀態(tài)。Ⅰ型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無移位或輕度粉碎性，復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅱ型：內(nèi)側(cè)復(fù)合部呈整體明顯移位，伴干骺端粉碎和不穩(wěn)定（沖模骨折）；ⅡA型：可復(fù)位；ⅡB型：不可復(fù)位（中央嵌入骨折）；Ⅲ型：同Ⅱ型，伴有橈骨干蝶形骨折；Ⅳ型：關(guān)節(jié)面呈橫向劈裂伴旋轉(zhuǎn)，常見嚴(yán)重軟組織及神經(jīng)損傷；Ⅴ型：爆裂骨折，常延伸至橈骨干。

以往我們對(duì)干骺端的描述較多，關(guān)節(jié)面也有描述，但在一些細(xì)節(jié)描述上，特別是對(duì)月骨多的部位壓縮性骨折描述得還不夠。Melone分型可能是對(duì)之前問題的一個(gè)解決方案，但并不能讓醫(yī)師更好地理解橈骨骨折的分類和分型，從而便于我們的治療。

1990年，最為全面的AO分型問世，也成為了流行版本。它對(duì)骨折做了很好的描述，尺橈骨遠(yuǎn)端骨折分為A型關(guān)節(jié)外骨折、B型橈骨部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、C型則是橈骨完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，A和B型2種類型的結(jié)合，粉碎性骨折。在ABC分類之下，還對(duì)不同的亞分類作了清晰的描述。A1型尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，橈骨完整；A2型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，簡(jiǎn)單或嵌插骨折；A3型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外粉碎性骨折。B1型橈骨矢狀面部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，B2型橈骨背側(cè)緣冠狀面部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，B3型橈骨掌側(cè)緣冠狀面部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，C1型橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端簡(jiǎn)單骨折；C2型橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端粉碎性骨折；C3型橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，干骺端簡(jiǎn)單或粉碎性骨折。

當(dāng)你拿出一種骨折分類來指導(dǎo)你的臨床，治療和思維模式，為什么醫(yī)師在看到骨折時(shí)會(huì)想到軟組織？如果把損傷機(jī)制放在診療的環(huán)節(jié)中，思路才能非常清晰，目的才能明確。；但現(xiàn)在的問題是，有關(guān)橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法由于內(nèi)容復(fù)雜，方法較多，大概不下10種，在指導(dǎo)臨床時(shí)都有一定的缺陷，影響了它們?cè)谂R床中的使用。

“我認(rèn)為，基于損傷機(jī)制骨折分類，在診療過程中應(yīng)該處于第一思考的位置。當(dāng)面對(duì)一名骨折患者時(shí)，我們先要了解病史，患者骨折是怎么損傷的，通過不同的機(jī)制會(huì)帶來不同的損傷后果，治療方法也不同?！睆堥L(zhǎng)青教授說。

何種分類能更有效地將各種分型進(jìn)行歸類，從而指導(dǎo)臨床？基于骨折的損傷機(jī)制和傳統(tǒng)的應(yīng)力分類的分類方式，提出了Femandez分型方法，具體如下：FemandezⅠ型骨折：關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端彎曲骨折；FemandezⅡ型骨折：關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)面剪切力骨折；FemandezⅢ型骨折：橈骨遠(yuǎn)端壓縮型骨折，剪切力和彎曲力；FemandezⅣ型骨折：復(fù)雜橈骨及尺骨骨折脫位；FemandezⅤ型骨折：以上4型的組合，常為高能量損傷。手的不同受力會(huì)帶來不同的骨折，垂直力的損傷相對(duì)更為嚴(yán)重，嚴(yán)重的高能量損傷，既有垂直力，又有彎曲力，所以導(dǎo)致?lián)p傷特別嚴(yán)重。

基于力學(xué)和損傷的骨折分型，有何優(yōu)點(diǎn)？

FemandezⅠ型骨折與傳統(tǒng)骨折對(duì)應(yīng)關(guān)系：FemandezⅠ型骨折為彎曲骨折，指骨折受間接應(yīng)力導(dǎo)致橈骨干骺端骨折。FemandezⅡ型骨折與傳統(tǒng)骨折對(duì)應(yīng)關(guān)系：FemandezⅡ型骨折為關(guān)節(jié)面剪切骨折。

Fryman骨折與傳統(tǒng)骨折對(duì)應(yīng)關(guān)系：FemandezⅠ型骨折對(duì)應(yīng)：Smith骨折（關(guān)節(jié)外，手背受力）和Colle骨折（關(guān)節(jié)外，受力方式是手掌受力），如果從另一個(gè)角度看，這也是FemandezⅠ型骨折，因?yàn)檫@也是一個(gè)受到彎曲力的關(guān)節(jié)外骨折；FerrandezⅡ型對(duì)應(yīng)Barton骨折、FrykmanⅡ型，相互間有強(qiáng)烈的聯(lián)系，都是受到剪切力的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，位置可能是手掌掌側(cè)或背側(cè)；FemandezⅢ型骨折對(duì)應(yīng)FrykmanⅢ型?；谑芰Φ姆中?，讓我們很容易掌握橈骨遠(yuǎn)端的骨折，根據(jù)醫(yī)師的需求，可以進(jìn)一步擴(kuò)展描述成Femandez或AO分型。

從臨床思維角度來講，就是要求患者描述骨折損傷的原因，這對(duì)治療非常有益。對(duì)橈骨Colle骨折（關(guān)節(jié)外骨折，受力方式是手掌受力）的保守治療是閉合復(fù)位石膏外固定治療，了解到受力是掌側(cè)應(yīng)力，復(fù)位就會(huì)變得很容易，如果是壓縮損傷，醫(yī)師就要采用牽引復(fù)位。治療中需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)這些最基礎(chǔ)的傳統(tǒng)理論和方法。比如，一個(gè)骨折患者，經(jīng)診斷為FemandezⅠ型骨折，如果受力方向是手掌側(cè)就是Colle，如果受力是背側(cè)就是Smith骨折。對(duì)骨折力學(xué)描述清楚了，醫(yī)師就知道應(yīng)該保守治療還是手術(shù)治療。復(fù)位困難或復(fù)位后不易維持者，往往需要手術(shù)復(fù)位，通過掌側(cè)切口進(jìn)入。手法復(fù)位是采用與應(yīng)力方向相反的方式。當(dāng)看到骨折情況，掌側(cè)受到彎曲壓縮應(yīng)力，在手術(shù)中上鋼板復(fù)位的同時(shí)，最好作一個(gè)牽引。利用間接復(fù)位和直接復(fù)位技術(shù)，鋼板很容易內(nèi)固定，再加一枚螺釘，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果很好。

再如，掌側(cè)的移位、關(guān)節(jié)面全部性骨折伴有周圍多處軟組織挫傷，且發(fā)現(xiàn)有小骨塊，復(fù)位時(shí)采用牽引加掌側(cè)鋼板。骨折千萬不要拼積木，對(duì)小骨塊的處理不要放在最重要的位置，而要看整體。對(duì)于壓縮型骨折，宜采用鋼板內(nèi)固定的治療方式。

張長(zhǎng)青教授強(qiáng)調(diào)，了解患者骨折損傷機(jī)制是所有骨折治療中最核心、最重要的環(huán)節(jié)?；趽p傷機(jī)制骨折分型對(duì)治療的意義，保守治療是根據(jù)損傷的反向受力方向，進(jìn)行合理的復(fù)位加外固定。手術(shù)治療則是用反向受力方式結(jié)合直接復(fù)位，易于骨折的復(fù)位和固定。重新強(qiáng)調(diào)基于損傷機(jī)制對(duì)骨折進(jìn)行分型，有助于理解各分型之間的聯(lián)系；用損傷機(jī)制對(duì)骨折進(jìn)行分型，能更好地理解各種骨折之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，指導(dǎo)臨床過程中的診斷和治療。

鏈接

挑戰(zhàn)疑難手術(shù)，創(chuàng)新腓骨移植術(shù)

病例1：智救“玻璃腿”

9歲女孩自6歲起頻頻發(fā)生骨折，雙腿猶如“玻璃腿”，一摔倒就易發(fā)骨折，已經(jīng)歷了3次手術(shù)。

由于先天性骨質(zhì)問題，左腿骨折愈合后，股骨遠(yuǎn)端兩側(cè)生長(zhǎng)不同步，致使膝蓋外突呈“﹥”樣畸形，髕骨明顯移位，且比右腿短了4厘米?；螁栴}還沒有解決，左髖又莫名骨折，由于位置特殊，無法手術(shù)，牽引治療效果欠佳，骨折端久不愈合，導(dǎo)致不能行走，只能坐輪椅。

經(jīng)檢查，張長(zhǎng)青教授發(fā)現(xiàn)，孩子左腿股骨頭和股骨干之間因先天缺少股骨頸的連接，股骨干上移形成了一個(gè)假關(guān)節(jié)，假關(guān)節(jié)長(zhǎng)期使用使軀干發(fā)生變形。X線片可見髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良，髖臼較正常兒童淺，因此手術(shù)第一步就是要重建股骨頸。

孩子僅9歲，手術(shù)的關(guān)鍵要素是不能傷及骨骺，手術(shù)難度較大。張長(zhǎng)青教授先將移位的股骨干復(fù)位后并作固定，隨后取下孩子左小腿約12厘米長(zhǎng)的一段帶血管的腓骨，對(duì)折后將腓骨的一端植入股骨干，另一端插入股骨頭固定好，然后進(jìn)行血管吻合，手術(shù)非常成功。

術(shù)后孩子左髖關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，可正常轉(zhuǎn)動(dòng)并順利出院。由于膝關(guān)節(jié)的畸形，孩子還不能正常行走，等恢復(fù)半年后，再做第二階段的手術(shù)——扳正膝關(guān)節(jié)。

病例2 游離腓骨重建股骨

一名13歲男孩車禍后接受了切開復(fù)位手術(shù)，半年后取出空心釘開始扶拐行走。沒多久，男孩右腿出現(xiàn)疼痛，無法長(zhǎng)時(shí)間行走。醫(yī)院檢查結(jié)果顯示男孩股骨頭已經(jīng)壞死，男孩家長(zhǎng)慕名找到張長(zhǎng)青教授。張長(zhǎng)青經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，由于男孩骨折后的畸形愈合，造成髖關(guān)節(jié)的間隙消失，股骨出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。

相比人體不可缺少的股骨，腓骨不起承重作用，以之替代壞死的股骨，不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生明顯的不良影響。張長(zhǎng)青教授用帶血管游離腓骨，為男孩重建股骨，整個(gè)手術(shù)歷時(shí)兩個(gè)小時(shí)順利完成，術(shù)后移植的骨頭周圍隱約可見骨芽。

股骨壞死被稱作“不死之癌”，是國(guó)際骨科領(lǐng)域頭號(hào)疑難病。歐洲研究數(shù)據(jù)顯示，使用材料適當(dāng)用于有適應(yīng)證的患者并能準(zhǔn)確安裝，患者使用人工關(guān)節(jié)15年以上，90%以上不需要考慮更換；患者使用人工關(guān)節(jié)20年以上，大約有80%的患者可以不考慮更換，“但對(duì)于人體而言，人工關(guān)節(jié)還屬于異物植入，容易發(fā)生感染及其他并發(fā)癥等問題，只適用于無其他治療辦法、功能無法恢復(fù)的晚期患者?！?/p>

而相比于股骨頭對(duì)人直立行走、活動(dòng)、勞動(dòng)起到的支撐作用，小腿腓骨并不起人體承重的作用，數(shù)萬例手術(shù)已證實(shí)，切除腓骨對(duì)人體不會(huì)導(dǎo)致明顯著的不良影響。“而在骨科重建外科中，骨畸形、骨缺損、整形中重建下頜骨都可采用自體腓骨移植技術(shù)，可見腓骨的組織修復(fù)作用是十分重要的。在患者股骨頭壞死但還未發(fā)生變形前，將帶血管的腓骨移植到壞死的股骨頭里，能保障力學(xué)性能，重建血供，提供有活力的骨和血管形成細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)保留自體股骨頭、維持有功能的髖關(guān)節(jié)的目標(biāo)?！睆堥L(zhǎng)青教授說。

2000年，張長(zhǎng)青教授率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)率先在國(guó)內(nèi)引進(jìn)“帶血管游離腓骨移植術(shù)”，迄今已成功完成3000余例各類股骨頭壞死治療，治愈率達(dá)86%左右。他主持的相關(guān)研究成果相繼獲得了上海市醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)和上?？萍歼M(jìn)步三等獎(jiǎng)。

“帶血管游離腓骨移植術(shù)”是由美國(guó)杜克大學(xué)一手推廣的，現(xiàn)在已經(jīng)成為美國(guó)治療股骨頭壞死的治療規(guī)范，但這一技術(shù)本身之前還存在一定的缺陷，包括獲取帶血管蒂腓骨切口長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、小腿供區(qū)和髖部并發(fā)癥發(fā)生率高，技術(shù)難度大、需兩組醫(yī)師同時(shí)手術(shù)、患者損傷大等。

由于在手術(shù)技術(shù)上進(jìn)行了創(chuàng)新，張長(zhǎng)青團(tuán)隊(duì)開展這項(xiàng)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥明顯低于國(guó)外同類術(shù)者，張長(zhǎng)青運(yùn)用“切取游離腓骨三步法”來開展新手術(shù)：離斷腓骨后解剖周圍結(jié)構(gòu)，顯露血管并切取腓骨，此舉一下將獲取游離腓骨手術(shù)時(shí)間，從平均1小時(shí)縮短至15分鐘。需要指出的是，“帶血管游離腓骨移植術(shù)”目前僅適用于中低程度的股骨頭壞死患者，對(duì)嚴(yán)重股骨頭壞死尚無能為力。

專家小傳

張長(zhǎng)青，現(xiàn)任上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院副院長(zhǎng)，上海市創(chuàng)傷骨科臨床醫(yī)學(xué)中心主任。四肢顯微外科研究所所長(zhǎng)。

兼任亞太重建顯微外科候任主席、中華醫(yī)學(xué)會(huì)顯微外科學(xué)分會(huì)候任主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)創(chuàng)傷學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)副主任、上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)顯微外科分會(huì)名譽(yù)主任委員、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)副主任委員；擔(dān)任《國(guó)際骨科學(xué)雜志》主編、JBJS（Br）特邀審稿專家等多個(gè)雜志編委。承擔(dān)并完成國(guó)家重點(diǎn)項(xiàng)目及市級(jí)各類科研項(xiàng)目10余項(xiàng)，發(fā)表論文180余篇，其中SCI論文87篇，主編專著12部、主譯專著5部，其中《Wiesel骨科手術(shù)學(xué)》獲得2014上海市優(yōu)秀圖書一等獎(jiǎng)。

研究成果：2012年獲教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1次，2008年教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，2005年和2007年兩次獲得中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)，2005年、2010年和2013年分別獲得上?？萍歼M(jìn)步一、二、三等獎(jiǎng)，2004年、2010年兩次獲得上海市醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)。2006年以來先后榮獲全國(guó)勞模、全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人、上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才、上海市領(lǐng)軍人才、衛(wèi)生部中青年優(yōu)秀專家、上海市“十佳”醫(yī)生等殊榮。