典型福利類型下居家養(yǎng)老服務(wù)的國(guó)際比較及啟示

褚湜婧++王猛++楊勝慧

摘要：居家養(yǎng)老服務(wù)受到福利類型的影響。根據(jù)哥斯塔·埃斯平-安德森對(duì)于福利國(guó)家類型的劃分，文章以美國(guó)、德國(guó)、瑞典、英國(guó)和日本為例，比較不同福利類型下居家養(yǎng)老服務(wù)地點(diǎn)、服務(wù)責(zé)任主體、服務(wù)內(nèi)容上的差異和共同點(diǎn)，探索居家養(yǎng)老服務(wù)方面的一般性規(guī)律。文章在此基礎(chǔ)上提出了保障老年人住房、整合居家養(yǎng)老服務(wù)體系、構(gòu)建“四位一體”的居家養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任體系、轉(zhuǎn)變居家養(yǎng)老服務(wù)理念和在滿足服務(wù)數(shù)量的基礎(chǔ)上提升服務(wù)質(zhì)量等完善中國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)的建議。

關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老服務(wù)；典型福利類型；國(guó)際比較

中圖分類號(hào)：C9137文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1000-4149（2015）04-0119-08

DOI：103969/jissn1000-4149201504013

一、引言

居家養(yǎng)老是目前國(guó)際上較為通行的一種養(yǎng)老方式，因其既能降低養(yǎng)老成本，又可以提升老年人的生活質(zhì)量而受到廣泛的歡迎和重視。在我國(guó)，由于在家庭中居住更加符合老年人的傳統(tǒng)心理和情感需要而為多數(shù)老年人所選擇[1]。正是基于這些原因，居家養(yǎng)老被視作我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系中的“基礎(chǔ)”部分。

20世紀(jì)80年代，我國(guó)開始了有關(guān)居家養(yǎng)老的研究和討論，而有關(guān)居家養(yǎng)老服務(wù)問題的研究則主要興起于2000年以后。根據(jù)全國(guó)老齡工作委員辦公室的定義，居家養(yǎng)老服務(wù)是指政府和社會(huì)力量依托社區(qū)，為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等的一種服務(wù)形式參見：《關(guān)于全面推薦居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》（全國(guó)老齡辦發(fā)[2008]4號(hào)）。。但事實(shí)上，在已有的研究中，針對(duì)老年人提供的居家養(yǎng)老服務(wù)也涵蓋在社區(qū)老年服務(wù)、安老服務(wù)、社區(qū)福利、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)等范圍之內(nèi)[2-3]。由于語(yǔ)言的差異和闡述重點(diǎn)的不同，在國(guó)外的研究中，居家養(yǎng)老服務(wù)也被納入“社區(qū)照顧”、“家庭關(guān)懷”等意涵之中。本文所討論的“居家養(yǎng)老服務(wù)”并未嚴(yán)格區(qū)分上述概念之間的差異，并且以我國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室的定義為基礎(chǔ)，涵蓋了最為廣泛的含義。

在國(guó)外，有關(guān)居家養(yǎng)老服務(wù)的研究往往與社會(huì)政策相結(jié)合，國(guó)際間的比較主要分為理論探討和政策實(shí)踐這兩大類[4]。在我國(guó)，對(duì)其他國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的借鑒和比較多是從實(shí)踐角度和操作層面進(jìn)行，這其中以對(duì)英國(guó)、美國(guó)、日本這三個(gè)國(guó)家的借鑒較為常見，此外，德國(guó)、瑞典和新加坡也是被進(jìn)行對(duì)比的對(duì)象，法國(guó)、荷蘭、意大利也偶爾被提及。在比較和借鑒了發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)于如何為老年人提供更為適合的居家養(yǎng)老服務(wù)，學(xué)者們也提出了發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用、建立專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍、加強(qiáng)制度保障、培育社會(huì)組織等諸多良好的建議和辦法[2，5-7]。

對(duì)不同國(guó)家的居家養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行研究，總結(jié)各國(guó)在提供養(yǎng)老服務(wù)方面所取得的成績(jī)和面臨的問題，可以為我國(guó)的居家養(yǎng)老服務(wù)提供豐富的經(jīng)驗(yàn)。但其中一個(gè)核心的問題是，不同國(guó)家居家養(yǎng)老服務(wù)的供給與該國(guó)的福利政策、經(jīng)濟(jì)制度和社會(huì)文化是密切相關(guān)的[8]，并非所有的經(jīng)驗(yàn)都可以用“拿來主義”的態(tài)度來對(duì)待。上面提及的各個(gè)國(guó)家，其福利制度類型不盡相同，文化傳統(tǒng)也有所差異，僅僅根據(jù)他國(guó)的經(jīng)驗(yàn)而建議我國(guó)應(yīng)該采取什么樣的措施很可能會(huì)造成水土不服；而籠統(tǒng)地討論“西方”與中國(guó)的差別，也會(huì)在一定程度上忽略不同國(guó)家的區(qū)別與特點(diǎn)。因此，對(duì)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較和借鑒時(shí)，還應(yīng)當(dāng)總結(jié)去除了國(guó)別的特殊因素后能夠被廣泛應(yīng)用的一般性規(guī)律。

通過大量的實(shí)例得出普遍性的概括說明是進(jìn)行國(guó)際間比較的重要問題[9]，本文也希望能夠通過比較盡可能全面的居家養(yǎng)老服務(wù)類型以總結(jié)出居家養(yǎng)老服務(wù)中存在的規(guī)律性因素。哥斯塔·埃斯平-安德森（Gosta EspingAndersen）從社會(huì)保障的角度將福利國(guó)家劃分為三種典型的體制類型及兩種交叉類型，其中，美國(guó)、德國(guó)、瑞典、英國(guó)和日本在各自所屬的類型中均具有較好的代表性[10]。與此同時(shí)，這五個(gè)國(guó)家的人口老齡化程度也在世界上居于前列。因此，本文希望透過對(duì)這五個(gè)國(guó)家的比較，認(rèn)識(shí)這些國(guó)家在居家養(yǎng)老服務(wù)上存在差異的同時(shí)，總結(jié)出可以廣泛應(yīng)用的一般性規(guī)律，從而為完善我國(guó)的居家養(yǎng)老服務(wù)提供經(jīng)驗(yàn)。

二、典型福利類型下的居家養(yǎng)老服務(wù)

在哥斯塔·埃斯平-安德森對(duì)福利國(guó)家的劃分中，美國(guó)、德國(guó)和瑞典分別對(duì)應(yīng)自由主義型、保守主義型和社會(huì)主義型，英國(guó)傾向于自由主義型但同時(shí)具有社會(huì)民主型的特征，日本則對(duì)應(yīng)保守社團(tuán)主義型和社會(huì)民主型的混合類型。居家養(yǎng)老服務(wù)作為社會(huì)福利中的子系統(tǒng)，會(huì)受到福利類型差異的影響。以下將以這五個(gè)國(guó)家為例，分別從在哪里養(yǎng)老——服務(wù)地點(diǎn)，誰來養(yǎng)老——服務(wù)責(zé)任主體，如何養(yǎng)老——服務(wù)內(nèi)容這三個(gè)維度進(jìn)行比較。

1.服務(wù)地點(diǎn)

顧名思義，居家養(yǎng)老服務(wù)的重要場(chǎng)所就是“家”。但是從這五個(gè)國(guó)家的具體情況來看，“家”對(duì)于不同國(guó)家的老年人而言有著不同的含義，因而在居家養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)方面也存在一定差異。

在美國(guó)和瑞典，“家”的含義更多體現(xiàn)為住房或可以安身的場(chǎng)所，而不強(qiáng)調(diào)住房的產(chǎn)權(quán)以及與家人的同住。因此，“居家援助式”老年公寓、祖母套房等都可以被稱作是“家”。在這個(gè)“家”里面，可能是老年人獨(dú)居、與配偶同住，也可能是與其他非家庭成員同??；這個(gè)住房可能是臨時(shí)的，也可能是長(zhǎng)期的。正是因?yàn)樾欧睢白》考醇彝ァ保绹?guó)的老年人也會(huì)選擇異地養(yǎng)老、旅游養(yǎng)老，并將所到之處的住房看作是獲得居家養(yǎng)老服務(wù)的主要地點(diǎn)。在美國(guó)，20世紀(jì)80年代后期興起了退休社區(qū)，許多老年人在退休之后離開原來的住房，遷移至配有娛樂場(chǎng)所和其他輔助設(shè)施的退休社區(qū)，住在退休社區(qū)提供的公寓或護(hù)理院內(nèi)接受居家式的養(yǎng)老服務(wù)[11]。

在德國(guó)和英國(guó)，“家”的含義更多體現(xiàn)為社區(qū)，居家養(yǎng)老服務(wù)的主要地點(diǎn)是社區(qū)內(nèi)的家庭或是社區(qū)內(nèi)的小型機(jī)構(gòu)。德國(guó)自20世紀(jì)70年代末期以后，開始鼓勵(lì)小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)融入社區(qū)，在社區(qū)內(nèi)為老年人提供日間服務(wù)和短期照料服務(wù)，幫助老年人在社區(qū)內(nèi)接受專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)。在英國(guó)，為了避免入住福利機(jī)構(gòu)，老年人可以根據(jù)身體機(jī)能的情況在社區(qū)內(nèi)選擇入住不同類型的住房。例如，上下樓梯不便的老年人可以選擇入住底層小單元，殘疾老年人可以申請(qǐng)入住配有相應(yīng)服務(wù)設(shè)施和呼叫系統(tǒng)的輪椅住房，失能老年人可以入住能夠提供24小時(shí)不間斷服務(wù)和專門設(shè)施的特別收容所。

與上述幾個(gè)國(guó)家有所不同，對(duì)于日本老年人而言，“家”的概念更多的是指居住在同一屋檐下的人們或者建立在血緣關(guān)系上的血族

根據(jù)日本舊民法的規(guī)定，血族是血統(tǒng)相聯(lián)者的關(guān)系。。因此，日本老年人接受居家養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)就是自己擁有所有權(quán)的、與家庭成員共同居住的住房。在日本老年人的觀念里，居住在其他社區(qū)或小型福利機(jī)構(gòu)，很難讓他們認(rèn)為自己是在“居家養(yǎng)老”。

2.服務(wù)責(zé)任主體

家庭、政府、市場(chǎng)和社會(huì)組織

我國(guó)于2004年十六屆四中全會(huì)提出了“社會(huì)組織”的概念，涵蓋了原有的社會(huì)組織、慈善組織、公益團(tuán)體等概念。在其他國(guó)家，類似的組織具有不同的稱謂和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，例如美國(guó)的社會(huì)組織主要是指第三部門，在英國(guó)主要稱為慈善組織，日本稱為NPO，等等。為了能夠與我國(guó)的情況進(jìn)行統(tǒng)一，在本文中統(tǒng)一使用了“社會(huì)組織”的概念。被看作是提供居家養(yǎng)老服務(wù)的主要責(zé)任主體，這也是福利多元主義的重要表現(xiàn)。但是在不同的國(guó)家，這四個(gè)責(zé)任主體所承擔(dān)責(zé)任的程度有所不同。

在美國(guó)，由于受到新教倫理觀點(diǎn)以及新右派思潮的影響，憲法限制了中央政府對(duì)社會(huì)福利的干預(yù)，政府在福利體制中僅僅扮演輔助性角色，并不直接參與居家養(yǎng)老服務(wù)的供給。相比之下，個(gè)人和家庭成員需要承擔(dān)較多的養(yǎng)老責(zé)任，盡管“家”對(duì)于美國(guó)人來說是一個(gè)十分廣泛的概念，但家庭仍然是老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的主要來源，家庭成員（尤其是配偶）是居家老年人獲得長(zhǎng)期照料的主要渠道。在家庭之外，市場(chǎng)和社會(huì)組織也扮演了非常重要的角色。一方面，美國(guó)在服務(wù)供給上引入市場(chǎng)機(jī)制，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)為窮人提供最低限度的補(bǔ)貼，同時(shí)鼓勵(lì)大多數(shù)人通過市場(chǎng)解決自己的問題，民間服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)較大的責(zé)任；另一方面，美國(guó)的社會(huì)組織發(fā)育成熟，是居家養(yǎng)老服務(wù)供給的主要力量，在為老年人提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)中，社會(huì)組織的比例約占25%—30%[12]，非營(yíng)利性質(zhì)的醫(yī)院占到了美國(guó)醫(yī)院總數(shù)的一半以上。盡管美國(guó)政府并不直接提供居家養(yǎng)老服務(wù)，但這并不意味著政府從中完全剝離，他們往往通過購(gòu)買服務(wù)或提供資金支持的形式推動(dòng)市場(chǎng)和社會(huì)組織為老年人提供服務(wù)[13]，并對(duì)難以從市場(chǎng)和家庭中獲得服務(wù)的貧困老年人提供補(bǔ)償性救助。

德國(guó)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任主體以家庭和社會(huì)組織為主，政府的作用比較有限。一方面，受到保守派政治階層區(qū)別和天主教會(huì)有關(guān)家庭責(zé)任的雙重影響，德國(guó)在社會(huì)福利方面強(qiáng)調(diào)自助和家庭責(zé)任、教會(huì)幫助和社區(qū)組織的幫助，并主張減少國(guó)家的干預(yù)：只有當(dāng)家庭無法提供對(duì)家庭成員的保護(hù)時(shí)，較大范圍內(nèi)的社會(huì)力量或較高層的行政力量才能夠介入。因而在養(yǎng)老服務(wù)的供給方面，家庭以及教會(huì)等社會(huì)組織承擔(dān)了較重的服務(wù)職責(zé)，政府只在其中承擔(dān)有限責(zé)任。另一方面，悠久的法人結(jié)社主義和互助主義傳統(tǒng)使得相應(yīng)的社會(huì)組織成為居家養(yǎng)老服務(wù)的重要力量，教會(huì)、各類自助團(tuán)體等為老年人提供的服務(wù)約占服務(wù)總量的30%—60%＼[14＼]。

在瑞典的法律中，子女和親屬并不承擔(dān)對(duì)老年人的物質(zhì)贍養(yǎng)義務(wù)和照料責(zé)任[15]，相關(guān)要求更多表現(xiàn)為子女對(duì)父母的精神贍養(yǎng)。相比之下，由于受到福利經(jīng)濟(jì)學(xué)以及平等和博愛精神的影響，瑞典政府在提供居家養(yǎng)老服務(wù)中承擔(dān)著較重的職責(zé)，直接為有需要的人提供盡可能全面的服務(wù)，并負(fù)擔(dān)其所需的財(cái)政支出。由于政府已經(jīng)在極大程度上滿足了老年人的服務(wù)需求，市場(chǎng)發(fā)揮作用的空間就比較有限，有限的服務(wù)主要集中在教育、醫(yī)療等領(lǐng)域。此外，社會(huì)組織所從事的也基本上是一些補(bǔ)足性的工作，如為老年人提供活動(dòng)場(chǎng)所、心理輔導(dǎo)、延緩老年癡呆發(fā)展速度等的服務(wù)。

英國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任主體中，政府、社會(huì)組織、市場(chǎng)和家庭都占據(jù)了較為重要的地位。英國(guó)的政府在居家養(yǎng)老服務(wù)中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)政策的制定和實(shí)施，為居家養(yǎng)老事業(yè)提供財(cái)政支持，監(jiān)督和檢查相關(guān)社會(huì)組織及私人機(jī)構(gòu)開展服務(wù)工作，并通過官辦民助或民辦官助的方式支持社會(huì)組織的發(fā)展。家庭作為居家養(yǎng)老服務(wù)的主要來源，其中女性親屬更是扮演了非常重要的角色，與此同時(shí)，家庭成員盡可能為老年人提供服務(wù)，并將老年人送進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)視為一件非常令人內(nèi)疚的事情。英國(guó)的社會(huì)組織也發(fā)揮著非常重要的骨干作用，它們接受政府和社會(huì)各界捐助并為老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)，英國(guó)保守黨1987年提出了社會(huì)組織“不僅僅是政府的補(bǔ)充也是政府之外的另一種選擇”的競(jìng)選綱領(lǐng)[16]。此外，大量的商業(yè)性為老服務(wù)機(jī)構(gòu)也在為英國(guó)的老年人提供廣泛的服務(wù)，約4%—7%的服務(wù)由私人市場(chǎng)提供[15]。

與英國(guó)相類似，日本同樣強(qiáng)調(diào)政府、家庭、社會(huì)組織、市場(chǎng)在服務(wù)供給上的多元一體，他們的相同之處在于政府在居家養(yǎng)老服務(wù)方面介入程度較高，主要的服務(wù)都由政府和民政部門的工作者提供；不同之處在于，與英國(guó)活躍在各個(gè)層面的社會(huì)組織相比，由于秉承互幫互助的理念，日本為老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)組織多數(shù)發(fā)源于民間、活躍于社區(qū)層面，是一種居民互助型的組織，自發(fā)和自為的特點(diǎn)比較明顯。日本政府通過保險(xiǎn)資助的形式予以補(bǔ)償和鼓勵(lì)社會(huì)組織為老年人提供服務(wù)。

3.服務(wù)內(nèi)容

在具體的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容上，這五個(gè)國(guó)家的差異不大，幾乎能夠涵蓋老年人的所有需求。既包括對(duì)健康、半自理、失能等不同健康程度的老年人的服務(wù)，也包括對(duì)不同收入程度的老年人的服務(wù)，還包括上門送餐服務(wù)、收入服務(wù)、一般護(hù)理服務(wù)、家務(wù)服務(wù)、入戶探望、緊急救助、貧困收容、法律咨詢、家庭保健等不同項(xiàng)目的服務(wù)。但是這五個(gè)國(guó)家在具體的服務(wù)內(nèi)容方面各有側(cè)重、略有不同，具體情況如下。

美國(guó)由于強(qiáng)調(diào)個(gè)人獨(dú)立和個(gè)人自助的價(jià)值取向，因而所提供的居家養(yǎng)老服務(wù)也多以促進(jìn)老年人進(jìn)行獨(dú)立生活、體現(xiàn)老年人價(jià)值為目的。在眾多服務(wù)項(xiàng)目中，醫(yī)療救助保障（Medicaid）是其中的重要內(nèi)容，老年人的需要獲得了強(qiáng)制性的覆蓋。

德國(guó)由于強(qiáng)調(diào)家庭的作用，因而在提供居家養(yǎng)老服務(wù)的同時(shí)還注重滿足家庭照顧者的需求，家庭照顧者可以申請(qǐng)照顧費(fèi)用補(bǔ)償，補(bǔ)償額度參照雇用其他人照顧家庭成員所花費(fèi)的費(fèi)用。

瑞典由于強(qiáng)調(diào)博愛和平等，因而在居家養(yǎng)老服務(wù)方面具有全面主義和平均主義的色彩，服務(wù)項(xiàng)目也更加普遍化。日常需要的服務(wù)（包括個(gè)人衛(wèi)生、安全警報(bào)、看護(hù)、送飯、陪同散步等，以及進(jìn)行住房改造、安裝警報(bào)系統(tǒng)等）基本都可以得到滿足。

英國(guó)是最早提出個(gè)性化服務(wù)的國(guó)家，通過建立以護(hù)理為基礎(chǔ)的聯(lián)合服務(wù)串聯(lián)起其他的服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)的個(gè)性化和類別化，通過增加社會(huì)組織的作用，加強(qiáng)關(guān)懷體系的多樣性及基礎(chǔ)性作用，減輕國(guó)家在直接提供服務(wù)方面的負(fù)擔(dān)。

日本是最早提出長(zhǎng)期介護(hù)的國(guó)家，照料和護(hù)理服務(wù)是日本居家養(yǎng)老服務(wù)中的一大特色，體現(xiàn)出細(xì)致和全面的特點(diǎn)。照顧他人往往是一項(xiàng)需要長(zhǎng)期付出時(shí)間、體力和精力的勞動(dòng)，對(duì)于照顧者特別是老

年照顧者的壓力不言而喻。因此，如何能夠讓照顧者在長(zhǎng)期的照顧過程中得到短暫的休息和疏解壓力

是使照顧得以持續(xù)的必然要素。在很多國(guó)家已經(jīng)開展了針對(duì)照顧者的喘息服務(wù)。例如在日本，2006年，國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目增加了夜間緊急家庭醫(yī)療保健服務(wù)，緩解照顧者晚上的照顧壓力[17]。以上比較內(nèi)容詳見表1。

三、典型福利類型下的居家養(yǎng)老服務(wù)的異同比較

1.典型福利模式下居家養(yǎng)老服務(wù)的差異之處

由于文化傳統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)理念、政治背景等方面的影響，不同的國(guó)家選擇了不同的福利模式。居家養(yǎng)老服務(wù)作為其中的子系統(tǒng)同樣受到了福利模式的影響，因此，美國(guó)、德國(guó)、瑞典、英國(guó)和日本這五個(gè)國(guó)家在居家養(yǎng)老服務(wù)方面存在差異。

首先，文化傳統(tǒng)的差異影響了老年人對(duì)“家”的理解，也影響了老年人居家養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)。無論是強(qiáng)調(diào)居家養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)就是自己與其他家庭成員所共有的住房，還是將居家養(yǎng)老服務(wù)地點(diǎn)擴(kuò)展為社區(qū)，或是將居家養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)擴(kuò)展至自己生活的住所，都與該國(guó)家的文化傳統(tǒng)是否強(qiáng)調(diào)血緣和血親價(jià)值有關(guān)。

其次，文化傳統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)理念和政治背景共同影響了居家養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任主體的取向。政府、家庭、市場(chǎng)和社會(huì)組織在養(yǎng)老服務(wù)中承擔(dān)責(zé)任的大小是多種因素共同作用的結(jié)果。相比較而言，在強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的國(guó)家中，政府在老年人的養(yǎng)老責(zé)任主體中會(huì)占據(jù)非常重要的地位；而在強(qiáng)調(diào)個(gè)人的國(guó)家中，政府往往會(huì)讓位于其他養(yǎng)老責(zé)任主體。對(duì)于同樣強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任有限性的國(guó)家而言，養(yǎng)老責(zé)任主體也可能存在差異。例如，個(gè)人主義和補(bǔ)缺式福利體制使得美國(guó)政府為老年人提供的居家養(yǎng)老服務(wù)十分有限，社會(huì)組織和市場(chǎng)占據(jù)了非常重要的份額，但是德國(guó)在國(guó)家本位的父權(quán)主義的影響下，政府提供的居家養(yǎng)老服務(wù)與美國(guó)相比還是比較“慷慨”的。

第三，社會(huì)價(jià)值取向影響了居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)。社會(huì)價(jià)值以強(qiáng)調(diào)人的自立為取向，則提供的服務(wù)就主要傾向于如何保持老年人獨(dú)自生活的能力，因而以提供輔助性的生活服務(wù)為主，目的在于激發(fā)個(gè)體的積極性；以博愛的社會(huì)價(jià)值為取向，提供的服務(wù)就更加具有廣泛性，通過盡可能滿足一切老年人的需求來提升老年人的生活質(zhì)量。

2.典型福利模式下居家養(yǎng)老服務(wù)的相同之處

除上述差異之外，這五個(gè)國(guó)家的居家養(yǎng)老服務(wù)也存在一定的共同之處。

在服務(wù)地點(diǎn)方面，第一，適合的住房是老年人獲得居家養(yǎng)老服務(wù)的前提?！凹摇北豢醋魇仟?dú)立和尊嚴(yán)的象征[18]，因此，無論是居住在原來的家庭，還是住進(jìn)社區(qū)的小型機(jī)構(gòu)，或是進(jìn)入新的社區(qū)居住，住房選擇的最終目的都是滿足老年人在具有“家”的意義的地點(diǎn)接受養(yǎng)老服務(wù)的需求。輔助施舍完善的住房將提升老年人獨(dú)立生活的能力、保障老年人的安全[19]，并使居家養(yǎng)老服務(wù)的獲取更加便捷，而不合適的住房則會(huì)為老年人的居家養(yǎng)老帶來不便。第二，服務(wù)地點(diǎn)在不斷擴(kuò)展。通過上述比較可以發(fā)現(xiàn)，除日本對(duì)于血緣家庭比較重視之外，其他國(guó)家的老年人對(duì)家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)的劃分界限已不再那么明顯，大多數(shù)提供服務(wù)的場(chǎng)所同時(shí)具有兩者的特點(diǎn)，機(jī)構(gòu)與家庭也有重疊[20]。例如，被許多美國(guó)老年人認(rèn)為是“家”的“居家援助式”公寓實(shí)際上也是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，只是沒有了傳統(tǒng)意義的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的制度化、刻板化，變得更加隨意和親切?？梢哉f，居家養(yǎng)老服務(wù)是對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的一種揚(yáng)棄，其可以通過建立小型公寓的形式規(guī)避機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的弱點(diǎn)，吸收機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化、集約化的優(yōu)勢(shì)。從這一點(diǎn)也可以看出，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的方向是營(yíng)造溫馨舒適的“家”的氛圍。

在服務(wù)責(zé)任主體方面，第一，家庭仍然在居家養(yǎng)老服務(wù)中占據(jù)主要地位，但是作用在不斷減弱。與以往認(rèn)為西方國(guó)家老年人主要依靠政府養(yǎng)老的觀點(diǎn)不同，家庭仍然在老年人的居家養(yǎng)老服務(wù)中占據(jù)重要地位，尤其是照料、精神慰藉等方面具有其他責(zé)任主體所難以替代的作用。但與此同時(shí)，我們也應(yīng)該看到，隨著家庭小型化的加劇、獨(dú)居老年人的增多，家庭的服務(wù)能力也在不斷下降。第二，社會(huì)組織參與居家養(yǎng)老服務(wù)是一種必然趨勢(shì)。在居家養(yǎng)老服務(wù)興起之初，家庭、政府、市場(chǎng)和社會(huì)組織并非全部參與到居家養(yǎng)老服務(wù)的供給之中。造成現(xiàn)今的多元主體的原因是20世紀(jì)70年代世界石油危機(jī)后，西方福利國(guó)家普遍背上了債務(wù)，人口老齡化和高齡人口的增加也帶來了養(yǎng)老金和公共醫(yī)療費(fèi)用的上漲，而此時(shí)，社會(huì)組織可以為勞動(dòng)力市場(chǎng)之外的人群提供有針對(duì)性的、公共支出低廉的服務(wù)，可以說在養(yǎng)老壓力逐漸增大和財(cái)政壓力增強(qiáng)的雙重作用下，社會(huì)組織的介入成為一種必然。

在服務(wù)內(nèi)容方面，第一，服務(wù)內(nèi)容逐漸擴(kuò)展。盡管目前這五個(gè)國(guó)家已經(jīng)形成了廣為覆蓋的居家養(yǎng)老服務(wù)體系，但是對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給往往首先開始于殘障人士、失能者等有特殊需求的群體，進(jìn)而向一般性的老年群體擴(kuò)展，實(shí)現(xiàn)從特惠向普惠的轉(zhuǎn)變。第二，注重提升老年人的生活質(zhì)量。從以上五個(gè)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)可以看出，各個(gè)國(guó)家不論居家養(yǎng)老服務(wù)體系建立的前提原因是什么，醫(yī)療和護(hù)理永遠(yuǎn)是服務(wù)中較為重要的內(nèi)容，在促進(jìn)老年人身體機(jī)能提升的基礎(chǔ)上促進(jìn)老年人的獨(dú)立生活能力，或提供具有針對(duì)性的服務(wù)。這就意味著，居家養(yǎng)老服務(wù)不僅僅是要幫助老年人度過晚年生活，更是要鼓勵(lì)老年人獲得更有質(zhì)量的晚年生活。

四、對(duì)我國(guó)的啟示及借鑒

這五個(gè)國(guó)家在居家養(yǎng)老服務(wù)方面既具有差異性，也具有一致性，其中的共同點(diǎn)可以理解為不同福利類型的一般性規(guī)律。相比較而言，我國(guó)目前還并非典型福利國(guó)家，

但在基于中國(guó)國(guó)情的同時(shí)

學(xué)習(xí)和借鑒福利國(guó)家的做法有利于我國(guó)社會(huì)福利體系的構(gòu)建。對(duì)我國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)而言，可以從中獲得如下啟示并進(jìn)行借鑒。

1.居家養(yǎng)老服務(wù)需要首先保障老年人的住房需求

保障老年人的住房需求，為老年人提供適合的住房、營(yíng)造“家”的氛圍是各個(gè)國(guó)家進(jìn)行居家養(yǎng)老服務(wù)的首要任務(wù)。在我國(guó)，“家”除了被看作是獨(dú)立和尊嚴(yán)的象征之外，還是血緣家庭的體現(xiàn)，因而作為“家”的承載體的住房對(duì)于老年人而言就具有更加重要的意義。

一是保障老年人的住房權(quán)，滿足老年人的“居家”需求。一方面，應(yīng)當(dāng)妥善安排老年人的住房，不得強(qiáng)占老年人的房產(chǎn)、強(qiáng)迫老年人遷居條件惡劣的房屋；尤其在拆遷重建過程中應(yīng)當(dāng)首先考慮老年人的住房，避免強(qiáng)行拆遷等對(duì)于老年人住房的侵犯行為。另一方面，對(duì)于侵犯老年人住房權(quán)的行為應(yīng)予以嚴(yán)厲懲處，鼓勵(lì)老年人依靠法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。

二是改善老年人的住房條件和居住環(huán)境，滿足老年人的自主生活能力并保障安全。是否有住房、住房面積大小、住房設(shè)施是否齊全不僅會(huì)直接影響老年人的同住對(duì)象，從而影響居家養(yǎng)老服務(wù)的來源，也會(huì)影響老年人是否能夠依靠室內(nèi)設(shè)施進(jìn)行獨(dú)立生活。我國(guó)目前已針對(duì)老年人的問題開始進(jìn)行舊房改造，并在有需要的家庭和社區(qū)內(nèi)增添無障礙設(shè)施。事實(shí)上，要滿足老年人居家養(yǎng)老的需求，尤其是獨(dú)居老年人、殘疾老年人的居家養(yǎng)老需求，需要改造硬件的地方還有很多。與此同時(shí)，社區(qū)內(nèi)的居住環(huán)境直接影響了老年人的活動(dòng)范圍，因此，對(duì)于老年人住房的保障應(yīng)不僅僅停留在住房?jī)?nèi)部，還應(yīng)包括居住社區(qū)環(huán)境的改造；其資金來源可以來源于基金會(huì)，老年人住房應(yīng)該有社會(huì)組織的較多參與，并不完全走市場(chǎng)化路線。

2. 社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系是一個(gè)完整的系統(tǒng)

居家養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)共同構(gòu)成了我國(guó)社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)體系。隨著各個(gè)國(guó)家在居家養(yǎng)老服務(wù)地點(diǎn)上的擴(kuò)展，機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭之間的差距也不再有著涇渭分明的界限，三種服務(wù)構(gòu)成了一個(gè)完整的服務(wù)系統(tǒng)。老年人無論是選擇家庭、社區(qū)還是機(jī)構(gòu)來養(yǎng)老，都是為了獲得服務(wù)，實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所樂，實(shí)現(xiàn)健康老齡化和積極老齡化。

一是三種養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)當(dāng)相互借鑒、融合。通過營(yíng)造“家”一樣的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，和具有機(jī)構(gòu)完善設(shè)施和便捷服務(wù)的“家”，既讓老年人在住房條件、服務(wù)條件方面獲益，同時(shí)又不會(huì)造成老年人與更廣泛人群的隔離。

二是三種養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)平滑對(duì)接。居家養(yǎng)老并非意味著脫離養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、回避養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。家庭或者機(jī)構(gòu)應(yīng)該是老年人自我選擇的結(jié)果，這與老年人的身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。機(jī)構(gòu)和家庭并不能完全分離，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成為老年人無法接受居家養(yǎng)老服務(wù)時(shí)的承接者。

3.構(gòu)建“四位一體”的居家養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任體系

盡管在居家養(yǎng)老服務(wù)中，各個(gè)國(guó)家的四個(gè)責(zé)任主體承擔(dān)責(zé)任的程度有所不同，但都已經(jīng)顯現(xiàn)出了多元責(zé)任主體的特點(diǎn)。就上述五個(gè)國(guó)家的共同經(jīng)驗(yàn)來看，我國(guó)在居家養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任體系的建設(shè)方面可以從以下方面入手。

一是重視對(duì)家庭成員的保障。無論是從社會(huì)向家庭的回歸，還是家庭向社會(huì)的擴(kuò)展，家庭都是居家養(yǎng)老服務(wù)中非常重要的責(zé)任主體，為家庭成員提供喘息式服務(wù)、進(jìn)行資金補(bǔ)貼是提高居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的重要途徑。

二是形成居家養(yǎng)老服務(wù)的公益鏈條。一方面要促進(jìn)形式多樣、互幫互助的社區(qū)社會(huì)組織的建設(shè)，加強(qiáng)民辦非企業(yè)單位專業(yè)服務(wù)的提供；另一方面要促進(jìn)資助型基金會(huì)對(duì)社區(qū)社會(huì)組織的支持，彌補(bǔ)社區(qū)社會(huì)組織資金來源不足的問題。

三是還應(yīng)當(dāng)明確政府的責(zé)任歸屬，發(fā)揮政府在新型養(yǎng)老文化的建立、政策體系支撐上的重要作用，加強(qiáng)居家養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范化建設(shè)。充分發(fā)揮血親價(jià)值的動(dòng)力機(jī)制，在充分利用家庭成員、鄰里朋友的基礎(chǔ)上，通過廣泛的社會(huì)服務(wù)和足夠的資金支持將家庭成員從原先繁重的養(yǎng)老任務(wù)中解放出來，或許才是真正具有中國(guó)特色的居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容。

4.轉(zhuǎn)變居家養(yǎng)老服務(wù)的理念

上述分析顯示，居家養(yǎng)老服務(wù)的最終目的是促進(jìn)老年人生活質(zhì)量的提高，而不僅僅是養(yǎng)活老年人。因此，居家養(yǎng)老的服務(wù)理念應(yīng)當(dāng)從以往單純的老年人照料向促進(jìn)機(jī)體康復(fù)轉(zhuǎn)變，提升老年人自我生活的能力，減緩老年人殘疾和失能的速度。隨著身體機(jī)能的下降以及意外風(fēng)險(xiǎn)的增加，老年期也是殘疾高發(fā)的一個(gè)階段。但事實(shí)上，多數(shù)老年期致殘的殘疾人及其家屬認(rèn)為這只是老化過程中的一個(gè)正常的現(xiàn)象，不需要治療和康復(fù)，因而錯(cuò)過了最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致生活能力的下降和失能。為老年人提供及時(shí)的治療和護(hù)理服務(wù)，不僅可以增強(qiáng)老年人自我活動(dòng)的能力，還能夠提升老年人的生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)我國(guó)老年人從“養(yǎng)老”到“善養(yǎng)”的轉(zhuǎn)變。

5.在“量”的滿足的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“質(zhì)”的提高

我國(guó)是在未富先老的情況下進(jìn)入老齡社會(huì)的，且服務(wù)供給尚處在探索階段，很難實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的顯著提升。面對(duì)其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)的居家養(yǎng)老服務(wù)需要迎頭趕上，但也不可急功近利?？梢允紫葟臐M足老年人居家養(yǎng)老服務(wù)量的需求角度入手，積累經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)老年人需求實(shí)現(xiàn)了普遍滿足的情況下再著重提升服務(wù)的質(zhì)量。

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[責(zé)任編輯馮樂]