白蛋白聯(lián)合血液凈化對毛細血管滲漏綜合征的救治分析

吳 建 王戰(zhàn)營

白蛋白聯(lián)合血液凈化對毛細血管滲漏綜合征的救治分析

吳 建 王戰(zhàn)營

目的 探討白蛋白聯(lián)合血液凈化對毛細血管滲漏綜合征中的救治。方法 將62例毛細血管滲漏綜合征患者隨機分為對照組和觀察組，各31例。對照組給予常規(guī)治療,觀察組則在此基礎(chǔ)上加用白蛋白聯(lián)合血液凈化。比較2組治療5、7、10d后檢測白細胞數(shù)目、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、APACHⅡ評分、入住重癥加強護理病房（ICU）的時間及病死率。結(jié)果 觀察組患者入住ICU時間、CRP、APACHⅡ評分及病死率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 白蛋白聯(lián)合血液凈化能夠有效救治毛細血管滲漏綜合征。

白蛋白；血液凈化；毛細血管滲漏綜合征

毛細血管滲漏綜合征（CLS）在重癥加強護理病房（ICU）發(fā)病率較高，越來越受到重視，病死率居高不下，是困擾醫(yī)學(xué)界的難題。CLS病因并不十分明確，常繼發(fā)于嚴重感染、膿毒癥、各種休克等，大量炎癥介質(zhì)的釋放，由于血管內(nèi)皮細胞損傷、壞死或內(nèi)皮細胞間隙增大，導(dǎo)致大分子物質(zhì)滲到血管外，有效循環(huán)血量減少，體質(zhì)量增加，血壓低，蛋白低，組織灌注不足，導(dǎo)致多臟器功能損害或衰竭（MOF）綜合征[1]。最早于1960年由Clarkson等[2]報道，本研究對31例CLS患者，在普通治療的基礎(chǔ)上使用白蛋白聯(lián)合血液凈化治療，取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 62例均為2009年5月～2013年5月解放軍第一五五中心醫(yī)院收治62例CLS患者。其中男38例,女24例;年齡23～78歲，中位年齡56.2歲;膿毒癥22例，急性重癥胰腺炎5例,心肺腦復(fù)蘇術(shù)后6例,重癥肺炎11例，腹腔感染12例，膽道感染2例，中暑2例，COPD2例。將患者隨機分為觀察組及對照組，各31例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予祛除原發(fā)病對癥支持治療，積極液體復(fù)蘇、臟器功能保護及保持生命體征穩(wěn)定等，觀察組在此基礎(chǔ)上給予人血白蛋白注射液聯(lián)合血液凈化：持續(xù)床旁靜-靜脈血液濾過（CVVH），人血白蛋白注射液一次性給予10～20g在血濾前輸注或沖管；采用單針雙腔股靜脈置管作為體循環(huán)通路，選用德國Medica血濾機，濾器選用日本東麗公司的血濾透析器，前稀釋、置換液流速2000mL,血流速度200～300mL,凈超濾量根據(jù)血壓及尿量設(shè)定，每天總上機時間8～12h，治療時間根據(jù)患者血壓（不用升壓藥物，血壓穩(wěn)定）、尿量及全身水腫情況決定；抗凝給予體外肝素化，在動脈端給予肝素，靜脈端魚精蛋白對抗，根據(jù)監(jiān)測凝血機制調(diào)節(jié)劑量。

1.3 觀察指標 監(jiān)測治療前后不同時間（4、8、12、24、48h）的CVP（經(jīng)鎖骨下置靜脈管）、MAP、尿量的變化，連續(xù)測量3次，取平均值；治療5d后白細胞數(shù)計數(shù)、MAP、CRP、APACHⅡ評分，入住ICU時間及病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行處理。正態(tài)計量資料以“±s”表示,組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組毛細血管滲漏綜合征患者治療前后MAP、尿量、CVP比較，見表1；治療5d后2組毛細血管滲漏綜合征患者MAP、APACHEⅡ評分、CRP、WBC的比較，見表2；2組毛細血管滲漏綜合征患者病死率及住ICU時間的比較，見表3。

表1 2組毛細血管滲漏綜合征患者治療前后MAP、尿量、CVP比較(±s)

表1 2組毛細血管滲漏綜合征患者治療前后MAP、尿量、CVP比較(±s)

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表2 治療5d后2組毛細血管滲漏綜合征患者MAP、APACHEⅡ評分、CRP、WBC的比較(±s)

表2 治療5d后2組毛細血管滲漏綜合征患者MAP、APACHEⅡ評分、CRP、WBC的比較(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

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表3 2組毛細血管滲漏綜合征患者病死率及住ICU時間的比較

3 討論

CLS在臨床上比較多見，多繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷、休克、膿毒癥等，主要臨床表現(xiàn)為低血壓、氧利用障礙、低蛋白、低血容量、全身水腫、多臟器功能障礙或衰竭等[3]，病死率較高。Sauaia等[4]發(fā)現(xiàn)，MODS評分反映和預(yù)測危重患者病死率，目前世界上無特效救治方法。

多種致病因素導(dǎo)致全身的炎癥反應(yīng)（SIRS）發(fā)生，而SIRS是導(dǎo)致CLS的易患因素，阻止SIRS的發(fā)生，能減少或避免CLS發(fā)生，充分認識CLS的易患因素可以降低該病的發(fā)病率。在病理某些病理的情況下，可使單核-巨噬細胞系統(tǒng)激活釋放大量的炎癥介質(zhì)，主要是腫瘤壞死因子α（TNF-α），在炎癥介質(zhì)作用下，造成血管內(nèi)皮細胞損傷，細胞收縮、連接分離，出現(xiàn)裂隙，孔徑增大，通透性增高；另外氧自由基、內(nèi)毒素、血小板在血管壁聚集直接損傷內(nèi)皮細胞，造成大量水分、蛋白質(zhì)漏到組織間隙，進一步導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，全身出現(xiàn)水腫、胸腹水增多，最終出現(xiàn)休克表現(xiàn)，甚至死亡。CLS治療集中在藥物及液體治療，液體治療造成肺水腫及高容量風(fēng)險，影響氧的交換，造成或加重組織缺氧。本研究通過輸注白蛋白后給予血液凈化治療取得了很顯著的效果，人血白蛋白分子量60Ku，很容易透過毛細血管滲透到組織間隙，通過快速輸注白蛋白，短時間內(nèi)增加膠體滲透壓，在血壓穩(wěn)定的情況下行血液凈化治療，血液凈化在CLS治療中的應(yīng)用[5]介紹比較詳細，從組織間隙拉出更多的水分，既保證有效循環(huán)血量，又穩(wěn)定組織灌注，減少臟器功能損傷，改善病情等方面起到積極的作用；另外，血液凈化治療可以清除過多的炎癥介質(zhì)，減少炎癥反應(yīng)，在整個疾病病理生理過程中，炎癥反應(yīng)起著十分重要的作用，影響預(yù)后[5]。據(jù)文獻報道，膿毒癥血清中白細胞介素6（IL-6）水平高低于病情的嚴重程度呈正相關(guān)[6]。Oberholzer等[7]認為TNF、IL-1、IL-8等促炎癥因子加速了CLS的發(fā)生、發(fā)展。

本研究結(jié)果表明，觀察組通過白蛋白聯(lián)合血液凈化能改善各項生化指標，穩(wěn)定生命體征，增加CLS存活率、縮短ICU住院時間。但由于觀察病例較少，確切療效有待臨床工作中擴大臨床研究資料進一步證實。

[1] Tian J.Hydroxyethyl starch and capillary leak syndrome[J].AnesthAnalg，2004，98(3):768-774.

[2] Clarkson B，Thompson D,Horwith M，et al.Cyclical edema and shock due to increased capillary permeability[J].Am J Med，1960，29:193-216.

[3] 蘇俊，王錦權(quán)，陶曉根，等.毛細血管滲漏綜合征易患因素分析[J].中國急診醫(yī)學(xué)，2011，31(10):872-875.

[4] Sauaia A,Moore EE,Johnson JL,et al.Validation of postinjury multiple organ failure[J].Shock,2009，31(5):438-447.

[5] 馬莉琴，謝姚屹，溫德樹.急性腦出血伴系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征患者病情與預(yù)后分析[J].內(nèi)科，2011，6（5）：427-429.

[6] 竇琳，王永強，曹書華.CVVH在CLS治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥雜志，2009，49（3）：84-85.

[7] Oberholzer A,Oberholzer C,Moldawer LL.Cytokine signaling-regulation of the immune response in normal and critically ill states[J].Crit Care Med，2000，28(4 Suppl):N3-12.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.021

河南 475003 解放軍第一五五中心醫(yī)院急診科（吳建） 解放軍第一五五中心醫(yī)院血液腫瘤科 （王戰(zhàn)營）