微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流對(duì)高齡高血壓性小腦出血合并腦積水的臨床觀察

莫士田 黃志寧 范學(xué)政

微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流對(duì)高齡高血壓性小腦出血合并腦積水的臨床觀察

莫士田 黃志寧 范學(xué)政

目的 探討微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流術(shù)用于治療高齡高血壓性小腦大量出血并急性梗阻性腦積水的臨床效果。方法 選取高齡高血壓性小腦大量出血伴急性梗阻性腦積水患者62例，隨機(jī)均分成聯(lián)合組和對(duì)照組(n=31)。聯(lián)合組給予YL-1型微創(chuàng)針穿刺小腦血腫聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流術(shù)，對(duì)照組僅單純給予雙側(cè)腦室外引流術(shù)，對(duì)2組療效、小腦血腫和腦室積血清除時(shí)間、并發(fā)癥及死亡情況進(jìn)行觀察。結(jié)果 聯(lián)合組患者小腦血腫和腦室積血平均清除時(shí)間為（8.4±2.1）d，對(duì)照組患者小腦血腫和腦室積血平均清除時(shí)間為（15.3±2.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組臨床有效率70.9%，明顯高于對(duì)照組的32.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組死亡率和并發(fā)交通性腦積水率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流術(shù)治療高齡高血壓性小腦大量出血并急性梗阻性腦積水，可明顯縮短小腦血腫和腦室積血清除時(shí)間，降低腦疝發(fā)生、術(shù)后交通性腦積水發(fā)病率和死亡率，顯著改善患者的預(yù)后。

YL-1型微創(chuàng)針穿刺；側(cè)腦室外引流術(shù)；高血壓性小腦大量出血；急性梗阻性腦積水

梗阻性腦積水是腦外科常見的疾病之一，其發(fā)病原因一般是由于病理性或外傷性因素造成腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙，循環(huán)通路在第四腦室明顯受阻，致使腦脊液流入小腦延髓池所引起的病理現(xiàn)象[1]。其臨床主要表現(xiàn)為腦脊液在腦室大量積聚，導(dǎo)致腦室體積明顯擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高，繼發(fā)性腦實(shí)質(zhì)萎縮甚至引發(fā)腦疝，嚴(yán)重影響著患者的日常生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可造成患者死亡[2]；而小腦大量出血本身就可直接引起腦疝，導(dǎo)致死亡；兩者同時(shí)出現(xiàn)，病情疊加，治療棘手，預(yù)后不良。臨床治療中，及時(shí)清除小腦血腫和疏通腦室梗阻，改善腦微循環(huán)和腦脊液循環(huán)狀態(tài)，是成功治愈小腦大量血腫伴急性梗阻性腦積水的關(guān)鍵[3]。本研究對(duì)小腦大量出血并急性梗阻性腦積水患者微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流術(shù)的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年3月廣西壯族自治區(qū)上思縣人民醫(yī)院收治的高血壓性小腦大量出血伴急性梗阻性腦積水的高齡患者62例，其中男34例，女28例；年齡60～78歲，平均年齡（66.5±6.7）歲。隨機(jī)均分為聯(lián)合組和對(duì)照組（n=31）?；颊呔忻鞔_的高血壓病史，入院血壓均高，均進(jìn)行頭顱CT檢查，結(jié)果顯示患者小腦血腫量大于10mL，三、四腦室被積血堵塞梗阻，幕上腦室均有明顯擴(kuò)大。采用格拉斯哥評(píng)分對(duì)患者術(shù)前意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，其中輕度（13～15分）6例，中度（9～12分）48例，重度（3～8分）8例。2組患者性別、年齡、意識(shí)狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料的比較(n)

1.2 治療方法 所有患者入院后經(jīng)頭顱CT檢查腦室積血和梗阻性腦積水情況，立即取4～5mm硅膠管于雙側(cè)腦室額角進(jìn)行穿刺外引流，并每次向腦室注入2000U尿激酶，夾管每隔2h開放1次，持續(xù)引流6h。開始可酌情采取低位引流以保證引流通暢，隨后將引流管調(diào)整至腦室平面以上15cm左右，若開始引流通暢則可直接抬高引流管引流，控制腦脊液引流量150～200mL/d。聯(lián)合組患者在腦室外引流的同時(shí)選合適長(zhǎng)度的YL-1型微創(chuàng)針穿刺小腦血腫，并每次向血腫內(nèi)注入2～3萬(wàn)單位尿激酶，夾管4h后開放引流8h，2次/d。對(duì)照組患者僅給予雙側(cè)腦室額角進(jìn)行穿刺引流，向腦室注入尿激酶溶解血腫及血塊。所有患者均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療，給予抗生素、脫水劑、胃黏膜及腦保護(hù)劑等常規(guī)性治療?；颊咝g(shù)后第1、3、7天進(jìn)行頭顱CT檢查，根據(jù)小腦血腫和腦室積血清除情況、梗阻性腦積水緩解情況、腦脊液外觀和夾管耐受實(shí)驗(yàn)等情況，決定拔出微創(chuàng)針和引流管的時(shí)間。術(shù)后1、3、6個(gè)月的進(jìn)行頭顱CT檢查，觀察患者腦室積血清除情況、梗阻性腦積水情況及交通性腦積水的發(fā)生情況。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者術(shù)后的日常生活能力對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，基本治愈患者恢復(fù)正常的生活和工作能力；顯著進(jìn)步患者能夠生活自理，且恢復(fù)部分工作能力；進(jìn)步患者存在活動(dòng)能力障礙，僅能恢復(fù)簡(jiǎn)單活動(dòng)能力；無(wú)效患者臥床，長(zhǎng)期需要專人護(hù)理?？傆行?基本治愈率+顯著進(jìn)步率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者小腦血腫和腦室內(nèi)積血清除時(shí)間比較 聯(lián)合組患者小腦血腫和腦室積血平均清除時(shí)間為（8.4±2.1）d，對(duì)照組患者小腦血腫和腦室積血平均清除時(shí)間為（15.3±2.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者小腦血腫和腦室內(nèi)積血清除時(shí)間比較(±s,d)

表2 2組患者小腦血腫和腦室內(nèi)積血清除時(shí)間比較(±s,d)

注：與對(duì)照組比較，t=4.684，aP＜0.05

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2.2 2組患者臨床療效情況比較 聯(lián)合組患者治療總有效率70.9%，對(duì)照組患者治療總有效率為32.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者臨床療效情況比較[n(%)]

2.3 2組術(shù)后死亡及并發(fā)癥情況比較 聯(lián)合組術(shù)后死亡率和并發(fā)交通性腦積水率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者的術(shù)后死亡及并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

高血壓性小腦大量出血伴急性梗阻性腦積水是腦外科常見的疾病，臨床治療關(guān)鍵是及時(shí)清除后顱窩血腫占位、解除腦脊液循環(huán)梗阻和清除腦室內(nèi)積血，若治療不及時(shí)可導(dǎo)致腦組織嚴(yán)重?fù)p害和腦疝，威脅著患者的生命[4]。其致病原因是腦室積血并發(fā)急性梗阻性腦積水導(dǎo)致腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙，迫使腦脊液流入小腦延髓池引起小腦出血[5]。腦室因充血而急性擴(kuò)張，從而引發(fā)顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致第四腦室出現(xiàn)積血和擴(kuò)大，使得腦干等重要重要腦組織受到損傷[6]。另外，積血分解產(chǎn)生的有害物質(zhì)也會(huì)對(duì)腦干及下丘腦等結(jié)構(gòu)產(chǎn)生刺激和損害，進(jìn)而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害[7]。小腦大量出血可直接引起腦疝。因此，對(duì)于小腦出血并急性梗阻性腦積水患者，早期診斷并及時(shí)采取對(duì)腦組織損傷較小的有效治療措施避免顱內(nèi)壓的升高，清除腦室及小腦血腫，解除梗阻性腦積水，消除對(duì)腦組織的壓迫性損害，是治療小腦出血并急性梗阻性腦積水的關(guān)鍵[8]。有關(guān)臨床研究認(rèn)為[9]，雖然側(cè)腦室引流可以降低顱腦內(nèi)壓，但卻不能有效的溶解血塊，積聚于腦室中的血塊經(jīng)過分解產(chǎn)生的炎性物質(zhì)等有害物質(zhì)便會(huì)造成繼發(fā)性腦損害，所以在手術(shù)進(jìn)行側(cè)腦室引流的同時(shí)，還需要給予尿激酶灌洗腦室，加快血塊的溶解，以利于徹底清除腦室積血。因此，腦室積血早期進(jìn)行腦室引流對(duì)保護(hù)腦組織功能具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后死亡率和并發(fā)交通性腦積水率低于對(duì)照組。聯(lián)合組患者術(shù)后進(jìn)行頭顱CT復(fù)查顯示小腦血腫和腦室內(nèi)積血清除較為徹底，臨床癥狀改善迅速，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。腦室內(nèi)血塊的迅速清除，避免腦室引流管的長(zhǎng)期留置，可明顯減少顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。此外，微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流可盡量排凈血性腦脊液，進(jìn)一步消除紅細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)紅細(xì)胞破壞物的顆粒沉積，對(duì)遲發(fā)性腦血管痙攣和腦脊液吸收障礙具有顯著的預(yù)防作用[10-12]。高齡患者手術(shù)耐受性差，YL-1型微創(chuàng)針具有操作簡(jiǎn)便和創(chuàng)傷小的特點(diǎn)?？梢姡?chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流術(shù)是一種治療高齡高血壓性小腦大量出血并急性梗阻性腦積水的有效方法[13]。

綜上所述，采用微創(chuàng)穿刺聯(lián)合側(cè)腦室外引流術(shù)治療高齡高血壓性小腦大量出血并急性梗阻性腦積水，可明顯縮短小腦血腫和腦室積血清除時(shí)間，避免腦疝的發(fā)生，降低術(shù)后交通性腦積水發(fā)病率和死亡率，顯著改善患者的預(yù)后，是一種治療高齡高血壓性小腦大量出血并急性梗阻性腦積水安全、有效、簡(jiǎn)便的治療方法。

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Objective To investigate the efficacy of minimally invasive combined lateral external drainage on treatment 31 cases elderly patients with hypertensive cerebellar heavy bleeding with acute obstructive hydrocephalus. Methods 62 cases of hypertensive cerebellar heavy bleeding with acute obstructive hydrocephalus patients were selected and randomly divided into two groups,31 cases in each group. Combined group was given YL-1 type minimally invasive needle combined lateral external drainage,and control group was given lateral external drainage. The efficacy,cerebellar hematoma and intraventricular hemorrhage clearing time， complication， and death situation of two groups were observed. Results Cerebellar hematoma and intraventricular hemorrhage clearing time of combined group was (8.4 ± 2.1) d,which was significantly lower than control group (15.3 ± 2.5) d,the difference was statistically significant (P＜0.05); the clinical efficiency of combined group was 72.9%,which was significantly higher than control group 32.2%,the difference was statistically significant (P＜0.05); mortality rate and concurrent communicating hydrocephalus rate of combined group were lower than control group,but the difference was not statistically significant . Conclusion Minimally invasive combined lateral external drainage can effectively treat elderly patients with hypertensive cerebellar heavy bleeding with acute obstructive hydrocephalus,can significantly shorten the cerebellar hematoma clearance time,reduce hernia,communicating hydrocephalus,and morbidity rate,and significant improve the prognosis.

YL-1 type minimally invasive needle; Lateral external drainage; Hypertensive cerebellar heavy bleeding; Acute obstructive hydrocephalus

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.001

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳課題 （Z2013245），廣西中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥專項(xiàng)課題（GZPT13-19）

廣西 535500 廣西壯族自治區(qū)上思縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （莫士田 黃志寧） 530011 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)外科 （范學(xué)政）