重型顱腦損傷血腫清除術(shù)后去骨瓣減壓與骨瓣回納的比較

汪美平 梁 威 高進(jìn)喜 鄭兆聰

重型顱腦損傷血腫清除術(shù)后去骨瓣減壓與骨瓣回納的比較

汪美平 梁 威 高進(jìn)喜 鄭兆聰

目的 回顧性分析重型顱腦損傷患者血腫清除術(shù)后去骨瓣減壓患者與骨瓣回納患者的并發(fā)癥和預(yù)后，并進(jìn)一步探討去骨瓣減壓的手術(shù)指征。方法 收集已行血腫清除術(shù)的重型顱腦損傷患者280例；根據(jù)術(shù)中手術(shù)方式分為去骨瓣組和骨瓣回納組。通過術(shù)后對(duì)并發(fā)癥及格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）分析，比較2組患者的臨床療效并總結(jié)保留骨瓣的指征。結(jié)果 2組患者術(shù)前GOS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨瓣回納組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于去骨瓣組（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果表明，骨瓣回納組GOS評(píng)分良好率為52.4%明顯高于去骨瓣組的25.6%(P<0.05)，病死率及致殘率分別為5.6%、35.5%明顯低于去骨瓣組的11.5%、50.6%(P<0.05)。結(jié)論 重型顱腦損傷患者血腫清除后如腦組織原發(fā)傷較輕，腦搏動(dòng)良好，腦腫脹不嚴(yán)重者，應(yīng)盡量保留骨瓣，以提高患者的生存質(zhì)量。

重型顱腦損傷；去骨瓣減壓術(shù)；骨瓣回納；格拉斯哥預(yù)后評(píng)分；并發(fā)癥

去骨瓣減壓術(shù)作為重型顱腦外傷的一種救命性手段，為重型顱腦損傷的救治帶來了很大的幫助，但去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥多，病死率及致殘率均較高[1]。因此本研究采取回顧性的方式，分析行顱內(nèi)血腫清除術(shù)救治的重型顱腦損傷患者280例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省樟樹市人民醫(yī)院2010年4月～2013年10月收治的重型顱腦損傷行開顱術(shù)的患者280例，根據(jù)術(shù)中手術(shù)方式的不同分為2個(gè)組，術(shù)中156例患者采用去骨瓣減壓術(shù)作為去骨瓣組，124例患者采取骨瓣回納術(shù)作為骨瓣回納組。去骨瓣組中男84例，女72例，年齡15～68歲，平均（40.32±5.84）歲，其中車禍傷78例，墜落傷52例，打擊傷26例。骨瓣回納組中男73例，女51例，年齡12～65歲，平均（39.51±5.31）歲，其中車禍傷63例，墜落傷42例，打擊傷19例。2組患者在性別、年齡以及病因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組均采用大骨瓣開顱清除顱內(nèi)血腫及失活的腦組織，開放側(cè)裂池。去骨瓣組:術(shù)中見腦損傷嚴(yán)重，腦組織腫脹較明顯，術(shù)中決定予以硬膜減張縫合后去除骨瓣。骨瓣回納組:術(shù)中清除血腫后，見原發(fā)腦組織損傷較輕，腦搏動(dòng)良好，腦腫脹不嚴(yán)重，則將骨瓣放回治療。術(shù)后均予以降低顱內(nèi)壓、防止血腫再次形成，促進(jìn)水代謝等對(duì)癥支持治療，護(hù)理方法也按照神經(jīng)外科的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行，無明顯區(qū)別。

1.3 觀察指標(biāo) 患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，客觀評(píng)價(jià)2組患者的病死率及致殘率、術(shù)后并發(fā)癥情況，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)判斷療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病死率及致殘率比較 骨瓣回納組病死率及致殘率明顯低于去骨瓣組(P<0.05)。見表1。

表1 2組重型顱腦損傷行開顱術(shù)患者的病死率及致殘率比較[n(%)]

2.2 2組術(shù)后進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分比較 2組患者術(shù)前GOS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果表明，骨瓣回納組GOS評(píng)分良好率明顯高于去骨瓣組(P<0.05)。見表2。

表2 2組重型顱腦損傷行開顱術(shù)的GOS預(yù)后評(píng)分比較[n(%)]

2.3 2組術(shù)后進(jìn)行并發(fā)癥比較 去骨瓣組主要并發(fā)癥：腦組織膨出104例(66.7%)，間質(zhì)性水腫36例(23.1%)，顱內(nèi)感染18例(11.5%)等；骨瓣回納組主要并發(fā)癥：腦組織膨出49例(39.5%)，間質(zhì)性水腫12例(9.7%)，顱內(nèi)感染4例(3.2%)等。去骨瓣組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于骨瓣回納組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

在重型顱腦損傷的治療中，去骨瓣減壓術(shù)是一種簡單而安全的手術(shù)方式，是降低顱內(nèi)壓和提高生存率最有效的方法[2]。大骨瓣開顱術(shù)骨窗大，位置低，能顯露顳葉底部、額葉前部、顳極，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造基礎(chǔ)條件[3]。雖然去骨瓣減壓有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是去骨瓣減壓術(shù)也存在不足之處，Taylor認(rèn)為該術(shù)式只能用于特定類型的顱腦損傷患者[4]。本研究結(jié)果顯示，骨瓣回納組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于去骨瓣組（P<0.05），術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果表明，骨瓣回納組GOS評(píng)分良好率為52.4%明顯高于去骨瓣組的25.6%（P<0.05），骨瓣回納組病死率及致殘率分別為5.6%、35.5%明顯低于去骨瓣組的11.5%、50.6%（P<0.05）。早在2011年文戴華等人的研究[5]指出對(duì)于重型顱腦損傷的患者采用浮動(dòng)骨瓣回納治療后其GOS評(píng)分良好率為56.97%（49/86），且2012年方戰(zhàn)艦等[6]的研究報(bào)道已指出對(duì)于在高血壓腦出血患者開顱術(shù)中骨瓣回納治療組術(shù)后日常生活能力評(píng)分優(yōu)于去骨瓣減壓治療組。分析本研究結(jié)果其原因如下：（1）雖然可能因?yàn)榛颊卟∏檩^輕，腦腫脹不嚴(yán)重，預(yù)后好于去骨瓣組，但不排除骨瓣回納組患者術(shù)后因保留了骨瓣并發(fā)癥少，恢復(fù)快，最終預(yù)后好的可能；（2）骨瓣保留患者術(shù)后并發(fā)癥少，病情恢復(fù)快，良好率高，致殘率低。因此我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格控制去骨瓣減壓手術(shù)指征，為了手術(shù)安全，手術(shù)中能保留骨瓣盡量保留。為了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，我們術(shù)中可以放置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，術(shù)后密切觀察監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，如顱內(nèi)壓高及時(shí)使用甘露醇，必要時(shí)再次行去骨瓣減壓術(shù)。

通過臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)常見類型顱腦外傷（例如合并顱內(nèi)出血的顱內(nèi)高壓）患者，需要進(jìn)行相關(guān)的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，才能為骨瓣回納與去骨瓣減壓治療重型顱腦外傷療效的評(píng)估提供可靠的依據(jù)。并提出回納骨瓣標(biāo)準(zhǔn):（1）血腫清除后，如果顱內(nèi)壓低，腦挫傷不嚴(yán)重、腦搏動(dòng)良好，肯定要回納骨瓣。(2)一般單純的硬膜外血腫清除后都會(huì)切開硬膜一小口，然后觀察硬膜下有無出血，如果有，一般都會(huì)將硬膜切開，清除血腫，硬膜嚴(yán)密縫合，術(shù)后還納骨瓣。同時(shí)，另外醫(yī)師在手術(shù)中的操作也很重要，醫(yī)師需要逐級(jí)減壓以及清除腦血腫[7]，如術(shù)中見腦組織原發(fā)損傷較輕，盡量把一些骨瓣恢復(fù)至原位[8]。

總而言之，去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)該盡量嚴(yán)格控制手術(shù)指征，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并降低病死率及致殘率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

[1] 雷曉峰.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013，18(6):782-784.

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[3] 楊偉.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療顱腦外傷的臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2014，30(14):76-78.

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[8] 陳子才.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療對(duì)沖性顱腦損傷臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，29(6):963-964.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.036

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