350例手足口病臨床病例分析

周建芳陳嘉臻楊珊明周玲葉汪亞芬陳志勇王 剛俞俠建張文宏

1.浙江省奉化市人民醫(yī)院，浙江奉化 315500；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040

350例手足口病臨床病例分析

周建芳1陳嘉臻2楊珊明1周玲葉1汪亞芬1陳志勇1王 剛1俞俠建1張文宏2

1.浙江省奉化市人民醫(yī)院，浙江奉化 315500；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040

目的分析探討手足口病的發(fā)病、流行及臨床特征、診斷、治療及預(yù)后。方法收集 350例門診住院患兒的一般情況、主要癥狀及體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)分析情況及治療預(yù)后效果。結(jié)果350例病例中，要注意發(fā)熱、血糖、心肌酶譜、影像學(xué)分析情況及合并癥等，及早發(fā)現(xiàn)重癥病例。結(jié)論充分重視重癥趨勢，及時發(fā)現(xiàn)、及時治療，是目前減少重癥患者死亡的有效方法。

手足口病；流行病學(xué)；影像學(xué)分析

手足口?。℉and-foot-and-mouth disease，HFMD）是由腸道病毒感染引起的一種兒童常見傳染病。以7歲以下兒童發(fā)病為多見，由于腸道病毒傳染性強(qiáng)，易引起暴發(fā)和流行[1-2]。近3年浙江省奉化市手足口病疫情呈現(xiàn)逐年增高趨勢，2013年發(fā)病率為198.9/10萬，約為2011年發(fā)病率的3倍多（65/10萬），為提高對本病的診治水平，本研究就其中350例手足口病患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析探討，以期能夠提高對本病的進(jìn)一步認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集2009年1月～2013年12月我院門診和住院患兒350例， 350例中男195例，女155例。男女性別比為1.41∶1，年齡最小為4個月齡， 最大為7歲；將病例分為6個年齡組，分別為0.4～歲、1～歲、2～歲、3～歲、4～歲和5歲以上。所有病歷均經(jīng)奉化市疾病預(yù)防控制中心及上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室咽拭子或糞便標(biāo)本PCR檢測陽性而確診，診斷符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《手足口病診療指南（2010年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 癥狀與體征

350例病例中均表現(xiàn)皮疹為首發(fā)癥狀，其中256例（73.1%）皮疹典型，出現(xiàn)以手足9心及臀部為主的紅色斑丘疹及皰疹，并有咽痛及口腔內(nèi)皰疹，94例（26.9%）皮疹呈不典型出疹。所有病例均有發(fā)熱，其中高熱152例（43.4%），中低熱198例（56.6%）。表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱148例（42.3%），不規(guī)則發(fā)熱202例（57.7%）。平均熱程4.5d，退熱藥物治療效果差。有精神萎靡不振50例（14.3%），煩躁者18例（5.1%），肢體抖動著者62例（17.7%），頭痛6例（1.7%），嘔吐者8例（2.3%），驚厥、抽搐的13例（3.7%），病理反射征陽性者48例（13.7%），出現(xiàn)咳嗽者50例（14.2%），腹瀉者的32例（9.1%）。

1.3 檢查方法

全部病例進(jìn)行了血液實(shí)驗(yàn)室檢查、腦脊液、心肌酶、血糖、心電圖、腦電圖及影像學(xué)等檢查。影像學(xué)檢查包括常規(guī)肺部X線平片（DR）、或采用CT檢查，對其中64例病例進(jìn)行了肺部CT檢查，61例病例進(jìn)行了頭顱CT檢查，部分病例隨病情變化進(jìn)行CT復(fù)查。技術(shù)參數(shù)：DR：10 ms，50 kV；CT：120 kV 60 mAs，層厚7～10 mm，螺距1.5。

圖1 治療前肺炎

圖2 治療1周后復(fù)查

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

全部病例均行三大常規(guī)、血液生化、腦脊液、心肌酶、心電圖、腦電圖等檢查。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)高154例（44%），其中＞15×109/L的126例（36%），中性粒細(xì)胞比例＞0.70 135例（38.6%），白細(xì)胞正常152例（43.7%），降低44例（12.6%）。血糖增高132例（隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸正常）（37.7%），低鈉的30例（8.6%），低鉀的50例（14.3%），肝腎功能均正常。心肌酶異常的224例（64%）。心電圖正常者205例（58.6%），提示S-T段改變15例（4.3%），竇性心動過速120例（34.3%），竇性心動過緩10例（2.9%）。腦電圖檢查見異常波段。腦脊液檢查示：細(xì)胞數(shù)15～100×106/L 188例（53.7%），100～300×106/L 116例（33.1%），＞300×106/L 46例（13.1%），蛋白輕度升高32例（9.1%），糖和氯化物大致正常，腦脊液培養(yǎng)均陰性。所有患兒均作咽拭子和糞便標(biāo)本PCR檢測陽性。

2.2 胸部表現(xiàn)

胸部X線片檢查未見異常表現(xiàn)190例（54.3%），胸片有異常者作肺部CT檢查，結(jié)果有兩肺紋理增粗、增多96例（27.4%）。有50例（14.3%）出現(xiàn)肺部透光度減低，呈毛玻璃樣改變。在發(fā)病后1～2d有13例（3.7%）出現(xiàn)肺部大片狀實(shí)變、肺不張影陰，少數(shù)出現(xiàn)胸腔積液，1例（0.3%）患兒合并感染后兩肺出現(xiàn)間實(shí)質(zhì)改變，見圖1。

2.3 頭部表現(xiàn)

作顱腦CT檢查61例（17.4%），其中顱腦CT未見異常52例（85.3%），3例（4.9%）出現(xiàn)腦組織局部低密度，4例（6.6%）表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔增寬，腦池擴(kuò)大等改變，1例（1.6%）表現(xiàn)為彌漫性腦水腫，1例（1.6%）表現(xiàn)局部腦水腫。

3 治療

全部病例應(yīng)用：（1）抗病毒利巴韋林；（2）補(bǔ)液能量；（3）對癥處理如高熱應(yīng)用退熱劑等；（4）重癥患兒應(yīng)用免疫球蛋白，合并感染加用抗生素、祛痰藥，合并腦炎加用激素、脫水劑等。

4 轉(zhuǎn)歸

350例患兒經(jīng)抗病毒、免疫增強(qiáng)劑及對癥處理治療后，全部病例血像恢復(fù)正常，肺部感染病灶吸收見圖2，腦脊液、心肌酶、心電圖、腦電圖、顱腦CT等檢查均恢復(fù)，出院時3例肢體及肌肉有影響（0.9%），其中1例兩下肢乏力、1例內(nèi)斜視，另1例說話不清楚，其余均痊愈出院，平均住院時間12d。隨訪6個月，全部患兒均恢復(fù)正常，無留有后遺癥。

5 討論

本組患者350例，從年齡分布上來看，主要集中在6個月～5歲，6個月以下或者5歲以上病患較少， 這與手足口病的流行特征一致[3]， 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞正常152例（43.7%），降低44例（12.6%），白細(xì)胞計數(shù)高154例（44%），其中＞15×109/L的126例（36%），中性粒細(xì)胞比例＞0.70 135例（38.6%）。血糖增高132例（隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸正常）（37.7%），低鈉的30例（8.6%），低鉀的50例（14.3%），肝腎功能均正常。心肌酶異常的224例（64%）。心電圖正常者205例（58.6%），S-T段改變15例（4.3%），竇性心動過速120例（34.3%），竇性心動過緩10例（2.9%），腦電圖檢查可見異常波段。重癥手足口病有如下特點(diǎn)：（1）高熱病例較多，而持續(xù)高熱是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)之一；（2）多系統(tǒng)病變：以惡心、嘔吐、驚厥等發(fā)生較多，且易出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥；（3）血糖升高和白血球計數(shù)上升及中性粒細(xì)胞比例增高，要警惕血糖升高可能是早期發(fā)現(xiàn)重癥病例的主要因素之一，白血球升高，也是發(fā)生重癥指標(biāo)之一[4]，故及早診治非常重要。

本組病例胸部X線片檢查未見異常表現(xiàn)190例（54.3%），胸片有異常者作肺部CT檢查，結(jié)果有兩肺紋理增粗、增多 96例（27.4%）。有50例（14.3%）出現(xiàn)肺部透光度減低，呈毛玻璃樣改變，毛玻璃樣變隨著病情好轉(zhuǎn)，吸收較快。13例（3.7%）患兒在發(fā)病后1～2d即出現(xiàn)肺部大片狀實(shí)變、肺不張影，少數(shù)出現(xiàn)胸腔積液，合并感染兩肺呈彌漫性網(wǎng)片狀間實(shí)質(zhì)改變，與文獻(xiàn)報道一致[5]；顱腦CT未見異常52例（85.3%），3例（4.9%）出現(xiàn)腦組織局部低密度， 4例（6.6%）表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔增寬，腦池擴(kuò)大等改變，1例（1.6%）表現(xiàn)為彌漫性腦水腫， 1例（1.6%）表現(xiàn)局部腦水腫，這與文獻(xiàn)報道相符[6-7]。手足口病易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，所以臨床上盡早作腦脊液檢查可及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，結(jié)合顱腦CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)重癥病例[8]，我院大部分病例屬于這類改變，本組患兒經(jīng)積極抗病毒、免疫增強(qiáng)劑及對癥處理治療后，效果滿意，留有后遺癥的3例經(jīng)康復(fù)治療隨訪6個月，全部恢復(fù)正常，無留有后遺癥，這是由于本組病例病理改變輕，未影響神經(jīng)細(xì)胞核結(jié)構(gòu)，因此愈后往往較好[9-10]。

由于目前手足口病還缺乏安全有效的治療方法[11]，而手足口病感染病例，由于病情重，體溫高，常有消化道癥狀如惡心、嘔吐，且易合并肺部感染[12]，并發(fā)腦膜炎、心肌炎等，故臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕，密切觀察動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、血糖、肺部病變等，必要時及時進(jìn)行腦脊液常規(guī)、腦電圖及肺部、顱腦CT等檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)重癥病例[13-14]，把握時機(jī)早期治療，以提高搶救成功率，降低死亡率。

[1] 楊智宏，朱啟镕，李秀珠，等. 2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒71型和柯薩奇病毒A組16型的調(diào)查[J].中華兒科雜志，2005，43（9）：648-652.

[2] 胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：807-808.

[3] 高小芬，陸敏.腸道病毒EV71感染重癥兒童的病理學(xué)特點(diǎn)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2008，24（5）：518-519.

[4] Puenpa J，Chieochansin T，Linsuwanon P，et al. Hand foot，and mouth disease caused by coxsackievirus A6，Thailand 2012 [J]. Emerg Infect Dis，2013，19（4）：641-643.

[5] 賀天峰，許國章，易波，等. 寧波市2010年手足口病的流行特征[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（6）： 39-40.

[6] 桑玲，武謙，張海波，等. 手足口病肺部并發(fā)癥的X線表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（11）：1398-1401.

[7] 楊凌，胡景偉，周忠蜀.腸道病毒71型感染與手足口病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（22）：1782-1785.

[8] 郭迎春.手足口病并發(fā)病毒性腦炎107例臨床分析[J]中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2009，12（6）：557-558.

[9] 高元桂.磁共振成像診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：298-299.

[10] Shen WC，Chiu HH，Chow KC，et al. MR imagin findings of enteroviral encephaloymelitis：an outbreak in Taiwan[J]. AJNR Am J Neuroradiol，1999，20（10）1889-1895.

[11] 翁心華.科學(xué)防治手足口病，深入認(rèn)識腸道病毒71型[J].中華傳染病雜志，2008，26（7）：385-386.

[12] 都鵬飛.手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床類型及高危因素分析[J].中華傳染病雜志，2008，26（7）391-392.

[13] 唐俊.腸道病毒71型感染與肺水腫[J].中華傳染病雜志，2008，26（7）：393-394.

[14] 王濤.92例手足口病臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（2）：44-46.

Clinical analysis of 350 cases with hand-foot-and-mouth disease

ZHOU Jianfang1CHEN Jiazhen2YANG Shanming1ZHOU Lingye1WANG Yafen1CHEN Zhiyong1WANG Gang1YU Xiajian1ZHANG Wenhong2

1.Department of Infectious Diseases, People’s Hospital of Fenghua, Zhejiang Province, Fenghua 315500, China; 2.Fudan University Affiliated Huashan Hospital, Shanghai 200040, China

ObjectiveTo investigate and analyze the attack, prevalence, clinical features, diagnoses, therapy and prognosis of hand-foot-and-mouth Disease.MethodsThe general outpatient, the main symptoms and signs, laboratory tests, imaging analysis of the situation and treatment prognosis of 350 children inpatient were collected.ResultsFor 350 cases, the situation of fever, blood glucose, myocardial enzymes, radiographic analysis and complications were payed attention to, early detection in severe cases.ConclusionWe should pay full attention to severe trends, timely detection and timely treatment, is an effective method to reduce the current death of critically ill patients.

Hand-foot-and-mouth disease; Epidemiology; Imaging analysis

R725.1

B

2095-0616（2015）05-36-03

2014-11-07）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生計劃項目（2012KYB191）。