糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性腦膜炎的臨床療效觀察

陳 鋒 彭慕立 梁國(guó)華 彭秉綱

糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性腦膜炎的臨床療效觀察

陳 鋒 彭慕立 梁國(guó)華 彭秉綱

目的 探討糖皮質(zhì)激素對(duì)結(jié)核性腦膜炎的治療效果。方法 將160例結(jié)核性腦膜炎患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組（n=80），對(duì)照組采用常規(guī)的抗結(jié)核（HRZE）治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用500mg/d+5%葡萄糖溶液500mL進(jìn)行沖擊治療，治療5d后改為地塞米松15mg+5%葡萄糖溶液50mL靜脈滴注治療，比較療效情況。結(jié)果 觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組（95.0% vs 71.2%），觀察組患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組［（2.5±1.8）d vs（5.3±2.3d）］、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間小于對(duì)照組［（13.1±4.8）d vs （19.6±5.2d）］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組及對(duì)照組患者的白細(xì)胞數(shù)量［（115.6±26.8）×106/L vs （98.6±19.2）×106/L]、蛋白含量［（3.08±0.91）g/L vs (1.95±0.66)g/L]、氯化物水平［（32.9±5.8）mmol/L vs （26.8±6.7）mmol/L）]及葡萄糖水平［（2.70±0.61）mmol/L vs （1.08±0.38） mmol/L]的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 大劑量糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍沖擊治療結(jié)核性腦膜炎可有效提高患者療效，減輕炎癥，值得應(yīng)用。

糖皮質(zhì)激素；結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）又稱為結(jié)腦，是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的感染性疾病之一[1]，其常由結(jié)核分桿菌侵入腦膜，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)及腦血管病變而發(fā)病。TBM早期臨床上由于無(wú)明顯癥狀，而較難發(fā)現(xiàn)，待出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后往往已是晚期，不治療的病死率為100%。抗結(jié)核（HRZE）治療是結(jié)核性腦膜炎治療的有效手段，可有效控制炎癥，改善神經(jīng)癥狀[2]。但單獨(dú)的

HRZE治療結(jié)核性腦膜炎臨床應(yīng)用較少，糖皮質(zhì)激素是常見(jiàn)的治療方案，臨床報(bào)道[3]顯示其可提升HRZE治療的效果。本文回顧性分析本院采用甲潑尼龍大劑量沖擊治療TBM的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將高要市人民醫(yī)院于2011年6月～2013年12月收治的160例TBM患者作為研究對(duì)象。所有患者均按照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》（2008年版）確診[4]。所有患者均未合并有明顯的心、肝、腎臟疾病，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組（n=80）。觀察組中男36例，女44例，年齡21～76歲，平均年齡（52.6±4.9）歲，病程6～21d，平均（15.7±4.2）d，入院時(shí)GCS評(píng)分6～9分，平均（7.1±1.1）分；對(duì)照組中男42例，女38例，年齡25～74歲，平均年齡（53.2±5.7）歲，病程7～24d，平均（16.0±4.8）d，入院時(shí)GCS評(píng)分6～8分，平均（6.9±1.3）分。2組患者在年齡、性別、入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)的抗結(jié)核（HRZE）治療，3個(gè)月為強(qiáng)化期，9個(gè)月為鞏固期，其中13例患者添增左氧氟沙星治療，所有患者均給予對(duì)癥及營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用甲潑尼龍（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040014）500mg/d+5%葡萄糖溶液500mL進(jìn)行沖擊治療，治療5d后改為采用地塞米松15mg+5%葡萄糖溶液50mL靜脈滴注治療，根據(jù)患者的病情好轉(zhuǎn)情況遞減。所有患者治療期間均注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防低鉀、低鈉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者出院3個(gè)月后采用GCS評(píng)分評(píng)價(jià)2組患者的療效情況。痊愈：臨床癥狀及體征全部消失，未出現(xiàn)明顯的后遺癥，GCS評(píng)分14～15分；有效：臨床癥狀及體征基本消失，未出現(xiàn)后遺癥，GCS評(píng)分＜14分；后遺癥：經(jīng)治療后，患者留有明顯的腦部神經(jīng)損壞，伴有肢體癱瘓、癲癇或智障情況；死亡?？傆行?痊愈率+有效率。

1.3.2 臨床相關(guān)指標(biāo)情況 比較2組患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、白細(xì)胞數(shù)量、蛋白含量、氯化物及葡萄糖水平；觀察2組患者的不良反應(yīng)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效情況比較 觀察組痊愈59例，占比73.8%，對(duì)照組痊愈38例，占比47.5%，觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組（χ2=15.660，P＜0.001）。采用Ridit分析，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

組別 例數(shù) 痊愈 有效 后遺癥 死亡 總有效率對(duì)照組 8 0 3 8（4 7 . 5） 1 9（2 3 . 8） 2 0（2 5 . 0） 3（3 . 8） 5 7（7 1 . 2）觀察組 8 0 5 9（7 3 . 8） 1 7（2 1 . 2） 4（5 . 0） 0（0 . 0） 7 6（9 5 . 0）

2.2 臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.001）；觀察組患者的白細(xì)胞數(shù)量、蛋白含量、氯化物水平及葡萄糖水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)情況比較（x±s）

2.3 不良反應(yīng)比較 治療組26例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中消化道出血14例，血糖及血脂異常8例，電解質(zhì)異常4例；對(duì)照組18例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中消化道出血11例，血糖及血脂異常7例。觀察與對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的顱內(nèi)感染性疾病，由于患者的癥狀并不明顯，臨床上發(fā)現(xiàn)一般較晚，得不到有效治療發(fā)展成為晚期性結(jié)核性腦膜炎，導(dǎo)致較高的致死率，存活的患者亦可伴有一定的顱內(nèi)神經(jīng)損傷、腦積水及肢體偏癱、智障等并發(fā)癥[5]。

TBM的臨床治療分為2個(gè)方面，一方面為抗菌治療，另外一方面為抑制炎性反應(yīng)。抑制炎性反應(yīng)可有效減少滲出物的生成，減少并發(fā)癥，降低死亡率，因而臨床上多數(shù)學(xué)者均主張合用激素的方法治療TBM。且臨床報(bào)道顯示[6-7]無(wú)論是采用何種糖皮質(zhì)激素進(jìn)治療，均可有效提升其療效，加快意識(shí)的恢復(fù)。本研究中在采用HRZE方案對(duì)結(jié)核性腦膜炎進(jìn)行支持性治療的同時(shí)，采用糖皮質(zhì)激素同步治療后與對(duì)照組比較，觀察組有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組患者的白細(xì)胞數(shù)量、蛋白含量、氯化物水平及葡萄糖水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合HRZE可有效提高結(jié)核性腦膜炎患者的療效，加快患者的意識(shí)恢復(fù)，減少發(fā)熱持續(xù)時(shí)間，提升患者的白細(xì)胞數(shù)量、蛋白含量、氯化物水平及葡萄糖水平。糖皮質(zhì)激素治療TBM的機(jī)理為：糖皮質(zhì)激素可有助于腦膜炎癥狀的消除，可有效抑制結(jié)締組織，毛細(xì)血管內(nèi)皮及纖維母細(xì)胞的增生，進(jìn)而有效延緩肉芽組織的形成并防止粘連，因而可有效防止腦脊液循環(huán)阻塞的形成，另外研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素還可改善中樞神經(jīng)的中毒癥狀，有利于患者意識(shí)恢復(fù)。

甲潑尼龍是臨床上治療結(jié)核性腦膜炎常用的糖皮質(zhì)激素之一，國(guó)內(nèi)學(xué)者秦靈芝[8]采用甲潑尼龍30mg/d，后根據(jù)患者癥狀是否減輕，采用地塞米松5mg/d治療40例患者的優(yōu)良率為92.5%，且不良反應(yīng)均較輕，提示甲潑尼龍聯(lián)合地塞米松是不錯(cuò)的臨床方案。本研究中采用的甲潑尼龍方案與其報(bào)道有所不同，在患者入院后首先采用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍500mg/d進(jìn)行沖擊治療，5d后待患者的癥狀緩解，意識(shí)清醒后改用地塞米松15mg靜脈滴注治療，且依據(jù)患者的癥狀情況調(diào)整地塞米松的藥物用量，最后結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療有效率高達(dá)95.0%，且未明顯增加不良反應(yīng)。提示大劑量甲潑尼龍沖擊治療可迅速控制患者的炎癥反應(yīng)，減少滲出及減輕腦底動(dòng)脈炎，預(yù)防腦軟化，提高治愈率。

[1] 余文良，韓紅英.腦脊液生化異常與結(jié)核性腦膜炎患者病情的關(guān)系[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(11)：79-80.

[2] 康繼玲.60例結(jié)核性腦膜炎的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(15)：68-69.

[3] 吳劍，石學(xué)平.糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎治療應(yīng)用中新進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14(29)：24-25.

[4] 李廷.抗結(jié)核藥聯(lián)合大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療晚期結(jié)核性腦膜炎臨床觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18(11)：1460-1462．

[5] 賴桂萍，詹小濤，曹東暉.結(jié)核性腦膜炎化療中類赫氏反應(yīng)的防治[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(5)：33-34.

[6] 馬秀珍.糖皮質(zhì)激素沖擊治療結(jié)核性腦膜炎的臨床療效分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21(5)：93-94.

[7] 沈春明，趙剛.糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎治療中的初步探討[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(3)：401-402.

[8] 秦靈芝，李瑋，黃月，等.糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(23)：91-92.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.082

廣東 526020 廣東省高要市人民醫(yī)院 （陳鋒 彭慕立 梁國(guó)華彭秉綱）