肺真菌感染的CT表現(xiàn)及鑒別診斷

1.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523013) 2.廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510260)

梁俊生1 曾仲剛1 朱剛明1李揚(yáng)彬2 王青云1 覃達(dá)賢1

肺真菌感染的CT表現(xiàn)及鑒別診斷

1.中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523013) 2.廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510260)

梁俊生1曾仲剛1朱剛明1李揚(yáng)彬2王青云1覃達(dá)賢1

目的探討肺真菌感染的CT表現(xiàn)及與肺癌、肺結(jié)核的鑒別診斷。方法搜集36例經(jīng)病理證實(shí)的肺真菌感染的64層C檢查資料，同時(shí)隨機(jī)搜集同期肺癌、肺結(jié)核各30例患者的CT資料作為對(duì)照組。對(duì)研究組、對(duì)照組的影像學(xué)資料進(jìn)行綜合分析，并分別比較兩者CT征象有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果36例肺真菌感染患者中，雙肺病灶26例，斑片、結(jié)節(jié)型15例，腫塊型13例，實(shí)變型8例；主要征象包括淺分葉征、深分葉、支氣管充氣征、長(zhǎng)毛刺、短毛刺、空泡、暈征等；肺癌組中深分葉、支氣管充氣征、長(zhǎng)毛刺、暈征出現(xiàn)頻數(shù)明顯較研究組少，而凹陷征、空泡征和縱隔淋巴結(jié)腫大明顯較多(P＜0.05)；結(jié)核組中淺分葉、深分葉、支氣管充氣征、長(zhǎng)毛刺、短毛刺和暈征出現(xiàn)頻數(shù)明顯較研究組少，而衛(wèi)星灶、鈣化、淋巴結(jié)腫大明顯較多(P＜0.05)。增強(qiáng)掃描，肺真菌感染病灶CT值增加值與兩對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t1=5.62，P＜0.05 t2=5.71，＜0.05)。結(jié)論肺部真菌感染影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，出現(xiàn)典型曲霉菌球的“新月征”可明確肺曲霉菌病的診斷，若出現(xiàn)磨玻璃影及“暈征”是真菌感染病灶較具特征性的表現(xiàn)；此外，雙肺多發(fā)病灶，征象多樣，且變化快，提示真菌感染可能。

肺真菌感染；肺癌；肺結(jié)核；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等的廣泛使用，肺部真菌感染的發(fā)病率不斷增高，越來(lái)越受到臨床的重視。肺真菌病的致病菌繁多，不同菌種的影像學(xué)表現(xiàn)既有相同征象又有不同征象，主要征象包括腫塊、結(jié)節(jié)、實(shí)變、空洞、暈征等，但是特異性征像相對(duì)較少，常常誤診為周圍型肺癌或肺結(jié)核，導(dǎo)致過(guò)渡治療或延誤治療。所以肺真菌感染的診斷與鑒別診斷具有重要的臨床意義。本文通過(guò)36例肺真菌感染和30例周圍型肺癌、30例肺結(jié)核的CT征象分析，探討其CT診斷與鑒別診斷價(jià)值，以期提高對(duì)肺真菌感染認(rèn)識(shí)及診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集2012年7月～2013年12月我院36例經(jīng)病理確診為肺真菌感染患者的病例資料，其中男性25例，女性11例，年齡范圍27～62歲，平均年齡48.5歲。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，部分患者伴有氣促、胸悶、呼吸困難等，少數(shù)患者無(wú)癥狀。有基礎(chǔ)病變17例，其中慢性支氣管炎6例，糖尿病的4例，惡性腫瘤3例，血液系統(tǒng)疾病2例，肺結(jié)核2例。

同時(shí)隨機(jī)搜集同期入院的肺癌、肺結(jié)核患者各30例的病例資料，建立2個(gè)對(duì)照組，其入選條件為：①均為首診發(fā)現(xiàn)病灶，未經(jīng)過(guò)治療；②均經(jīng)穿刺、手術(shù)病理證實(shí)為肺癌或肺結(jié)核；③肺癌為周圍型或細(xì)支氣管肺泡癌。

由兩位副主任醫(yī)師閱片，統(tǒng)計(jì)分析研究組、2個(gè)對(duì)照組各種CT征象，并取得一致意見(jiàn)為準(zhǔn)。

1.2 檢查方法采用東芝Aquilion 64層螺旋CT，取仰臥位屏氣掃描，掃描范圍包括肺尖至肋隔角，其中HRCT掃描條件包括：層厚、層距0.5mm，管電壓120kV，管電流250mAs，骨算法重建，肺窗及縱隔窗窗寬分別為800Hu、250Hu，窗位分別為-900Hu、0Hu。增強(qiáng)對(duì)比劑采用碘海醇注射液(300mgI/ml)，高壓注射流速3ml/s，劑量范圍約60～90ml，注射對(duì)比劑后延時(shí)30s及65s兩期掃描。將掃描原始容積數(shù)據(jù)傳至后處理工作站行多方位重建，常規(guī)橫斷位、冠狀位、矢狀位采取6mm層厚、層距重建，對(duì)病灶區(qū)域再加1～3mm薄層重建。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用SPSS19.0軟件，對(duì)研究組、對(duì)照組多種CT征象的頻數(shù)進(jìn)行Fisher精準(zhǔn)檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；研究組、對(duì)照組增強(qiáng)掃描CT增加值按相等間距分為多組，計(jì)算每組的頻數(shù)，兩對(duì)照組分別與研究組比較，觀察有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；研究組、對(duì)照組病灶增強(qiáng)CT增加值以X-±s表示，用t檢驗(yàn)分別比較兩對(duì)照組與研究組之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 各種肺真菌感染肺葉分布情況（例）

表2 不同真菌感染的病灶形態(tài)特點(diǎn)（例）

表3 肺真菌感染與肺癌、肺結(jié)核CT各種征象的顯示（例）

表4 肺真菌感染與肺癌、肺結(jié)核病灶的CT增強(qiáng)特點(diǎn)（例）

2 結(jié) 果

2.1 病原菌及病灶分布情況36例肺真菌感染中，曲霉菌15例，隱球菌11例，白色念球菌6例，胞漿菌3例，毛霉菌1例。影像診斷正確15例，診斷符合率41.7%(15／36)。各種肺真菌感染的例數(shù)與病灶分布(見(jiàn)表1)。

2.2 肺真菌感染的CT表現(xiàn)肺真菌感染病灶形態(tài)多種多樣，分為以下三種類型。①孤立腫塊型13例，類圓形或不規(guī)則狀軟組織密度影，CT值21～69HU，腫塊大于3.0cm，多位于肺野外帶(圖1、2)。②實(shí)變型8例，病變多位于肺野外帶，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)片狀或斑片狀密度增高影，邊緣模糊，多累及一個(gè)肺葉或肺段(圖3、4)。③散在斑片、結(jié)節(jié)型15例，表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)，多發(fā)為主，結(jié)節(jié)病灶大小不等，一般為0.5～3.0cm，多位于肺野外中帶(圖5、6)。④曲霉菌球10例，寄生在肺空洞內(nèi)或囊狀擴(kuò)張的支氣管內(nèi)，可見(jiàn)“新月征”(圖7、8)。不同真菌感染的病灶形態(tài)特點(diǎn)(見(jiàn)表2)。

圖1 右肺上葉腫塊，類圓形，密度不均勻，近邊緣部分見(jiàn)含氣支氣管影，周圍見(jiàn)磨玻璃樣陰影，呈“暈征”。圖2 右肺下葉腫塊，形態(tài)不規(guī)則，淺分葉，密度均勻，內(nèi)見(jiàn)含氣支氣管影，邊緣不規(guī)整。圖3 右肺上葉片狀實(shí)變影，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，內(nèi)見(jiàn)含氣支氣管影，邊緣模糊，呈“暈征”， 周圍見(jiàn)索條影，病灶與相鄰增厚胸膜粘連。圖4 右肺上葉片狀密實(shí)影，密度不均，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化灶，近邊緣部分見(jiàn)含氣支氣管影，邊緣模糊，呈“暈征”。圖5 右肺上葉不規(guī)則結(jié)節(jié)，深分葉，長(zhǎng)毛刺，密度不均勻，內(nèi)見(jiàn)含氣支氣管影，邊緣不規(guī)整，與相鄰增厚胸膜粘連。圖6 雙肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一，形態(tài)不規(guī)整，密度較一致，部分病灶與增厚胸膜粘連。圖7 肺曲霉菌感染。雙肺上葉見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，內(nèi)見(jiàn)空洞及球形軟組織密度影，球形影與空洞之間見(jiàn)“新月征”。圖8 肺曲霉菌感染。右上肺結(jié)節(jié)，內(nèi)見(jiàn)空洞及球形軟組織密度影，球形影與空洞之間見(jiàn)“新月征”。結(jié)節(jié)周圍見(jiàn)磨玻璃樣片狀稍高密度影，并與相鄰增厚胸膜粘連。

2.3 研究組與對(duì)照組病灶的HRCT平掃特征和CT增強(qiáng)特點(diǎn)分析、比較肺真菌感染病灶的CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常多種征象并存，包括多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊，肺葉肺段實(shí)變，空洞影，“暈征”，分葉，毛刺以及胸膜凹陷征等特征，以一種或兩種征象為主，多同時(shí)合并其它征象，一些特征與肺癌、肺結(jié)核病變難以區(qū)分。本文就肺真菌感染與肺癌、肺結(jié)核病變的CT平掃和CT增強(qiáng)征象做如下比較、分析(見(jiàn)表3、表4)。

兩對(duì)照組分別與研究組病灶增強(qiáng)CT增加值均數(shù)進(jìn)行比較，真菌感染與肺癌比較的t1值=5.62，真菌感染與肺結(jié)核比較的t2值=5.71，兩者的P值＜0.05，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

3.1 肺真菌感染的發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)真菌廣泛存在于自然界中，大部分屬于條件致病菌，在免疫功能正常的人群中，真菌引起的感染少見(jiàn)。近年來(lái)，肺部真菌感染呈快速增多趨勢(shì)，這與人類平均壽命延長(zhǎng)、廣譜抗菌藥物、抗腫瘤藥和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用、器官移植的開(kāi)展、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)的流行密切相關(guān)。有國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，全身真菌感染中，肺部真菌感染最常見(jiàn)，占50%～60%[1]，更由于肺部真菌感染臨床表現(xiàn)常無(wú)特異性及發(fā)病隱匿，早期診斷困難，病情易被原發(fā)病掩蓋，造成誤診、漏診，而延誤診治致使死亡率高，遷延不愈；未經(jīng)及時(shí)治療的肺部真菌感染患者的病死率可高達(dá)30%～80%。肺真菌感染以曲霉菌、隱球菌、胞漿菌、白色念珠菌、毛霉菌及放線菌多見(jiàn)。病理表現(xiàn)主要為滲出性、壞死性或肉芽腫病變或有空洞形成[2]。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、氣喘、呼吸困難等，其中發(fā)熱最常見(jiàn)。

3.2 肺真菌感染的菌種及CT表現(xiàn)特點(diǎn)真菌感染肺部的CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常常多種征象并存，包括多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊，肺葉肺段實(shí)變，“暈征”，“新月征”，空洞，網(wǎng)狀或線樣影等[3]，常以一種或兩種征象為主，或同時(shí)合并其它征象。本組36例患者中，孤立腫塊型13例，類圓形或不規(guī)則狀軟組織密度腫塊，密度基本均勻，1例病灶出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，5例腫塊可見(jiàn)空洞，邊緣較清楚，6例腫塊相鄰胸膜肥厚、粘連。斑片、結(jié)節(jié)型15例，表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)，多發(fā)為主，結(jié)節(jié)病灶大小不等，多位于肺野外中帶，以外帶為主，病灶密度較高，8例病灶內(nèi)出現(xiàn)大小不等的空洞，7例為薄壁，多深分葉，長(zhǎng)毛刺，邊緣不整、模糊，13個(gè)病灶周圍見(jiàn)磨玻璃樣影，即“暈征”。實(shí)變型8例，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)片狀或斑片狀密度增高影，邊緣模糊，多累及一個(gè)肺葉或肺段，類似細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)，4例病灶出現(xiàn)空洞，均為厚壁小空洞，2例病灶出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化影。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同菌種所致肺炎CT表現(xiàn)各有其特點(diǎn)：①肺曲霉菌病分為非侵襲性和侵襲性兩類。非侵襲性肺曲菌病以支氣管粘液栓及曲霉菌球，出現(xiàn)“新月征”為其特征性表現(xiàn)[2,4]，不易誤診；侵襲性肺曲菌病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為滲出性病變，晚期化膿、組織壞死液化，表現(xiàn)為散在斑片狀高密度影、小結(jié)節(jié)影、斑片及空洞。②隱球菌肺炎的病理基礎(chǔ)是隱球菌性肉芽腫，主要表現(xiàn)為以結(jié)節(jié)和小斑片為主，一般多發(fā)，密度較高，多數(shù)密度均勻，深分葉，長(zhǎng)毛刺。③白色念珠菌感染的病理基礎(chǔ)亦為肉芽腫病變，病灶中心區(qū)多見(jiàn)低密度壞死區(qū)，主要表現(xiàn)為雙肺中下野小斑片影，合并散在結(jié)節(jié)，密度不均，邊緣模糊，且病灶變化較快[5]，可形成雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，多不累及肺尖，這對(duì)鑒別有一定的價(jià)值。歐洲癌癥治療組織及真菌病研究組(EORTC／MSG)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為暈征、新月征和實(shí)變區(qū)內(nèi)的空洞是肺部真菌感染的特征性表現(xiàn)[6]，這些特征性表現(xiàn)對(duì)于真菌感染的診斷具有非常重要意義。本研究提示不同真菌感染的影像學(xué)特征一部分表現(xiàn)的確不同，但是，由于樣本較少，上述特征性表現(xiàn)有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

3.3 肺真菌感染與肺癌、肺結(jié)核的鑒別診斷在臨床診斷及治療過(guò)程中，肺真菌感染常常需要與肺癌、肺結(jié)核等疾病相鑒別。肺真菌感染與肺癌鑒別：①孤立結(jié)節(jié)或腫塊病灶需與周圍型肺癌鑒別。周圍型肺癌常見(jiàn)于中老年男性，有痰中帶血史，分葉、空泡、毛刺、空洞及胸膜凹陷征等征象較常見(jiàn)，部分伴有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大及胸水；肺真菌感染結(jié)節(jié)或腫塊多位于胸膜下，多見(jiàn)空洞和暈征，部分出現(xiàn)支氣管充氣征，胸膜凹陷征極少見(jiàn)，肺門及縱隔淋巴結(jié)一般不腫大。②實(shí)變型真菌感染需與細(xì)支氣管肺泡癌鑒別。細(xì)支氣管肺泡癌CT表現(xiàn)為片狀、斑片狀實(shí)變影，密度不均，多見(jiàn)空泡及支氣管充氣征，部分有磨玻璃改變、胸水、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，支氣管充氣征多出現(xiàn)在病灶內(nèi)部；肺真菌感染病變位于肺野外中帶，以外帶為主，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)片狀或斑片狀密度增高影，實(shí)性部分密度比較一致，多累及一個(gè)肺葉或肺段，類似細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)，4例病灶可見(jiàn)厚壁小空洞，2例病灶出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化影，7例病灶內(nèi)出現(xiàn)支氣管充氣征，多位于病灶近邊緣部分，且大部分多于一只，5例病灶與相鄰增厚胸膜粘連；部分病灶周圍密度明顯變淡而稀疏，形成“暈征”，③多發(fā)結(jié)節(jié)真菌感染須與肺轉(zhuǎn)移瘤鑒別，轉(zhuǎn)移瘤一般有原發(fā)病史，病灶密度較高，邊緣規(guī)整、清晰，少有毛刺、分葉、胸膜粘連等征象。

肺真菌感染與肺結(jié)核鑒別：肺真菌感染實(shí)變型需與干酪性肺炎鑒別，兩者均為大片實(shí)變影，前者密度比較一致，后者密度多不一致；前者空洞多為厚或薄壁小空洞，后者為多房無(wú)壁空洞；前者多出現(xiàn)空氣支氣管征，后者一般不出現(xiàn)。肺真菌感染的結(jié)節(jié)病灶須與結(jié)核球及血行播散型肺結(jié)核鑒別，前者結(jié)節(jié)相對(duì)較大，實(shí)性部分密度多一致，深分葉，長(zhǎng)毛刺；后者結(jié)節(jié)一般較小，多為粟粒性小結(jié)節(jié)，少見(jiàn)分葉及毛刺，結(jié)節(jié)周圍多見(jiàn)衛(wèi)星灶，可見(jiàn)鈣化灶，臨床癥狀、體征較典型。此外，以實(shí)變影為主的肺真菌感染還須與細(xì)菌性肺炎鑒別。

在增強(qiáng)掃描檢查中，大部分周圍型肺癌病灶呈輕中度強(qiáng)化，密度多不均勻，既往研究亦提示肺癌病灶增強(qiáng) CT值增加范圍約為21Hu～60Hu；而多數(shù)肺真菌感染病灶多呈中重度明顯強(qiáng)化，增強(qiáng) CT值增加范圍多為41Hu～80Hu；肺結(jié)核病灶強(qiáng)化程度一般較低，多在40Hu以下，部分為41Hu～60Hu。本研究表明：①對(duì)于明顯強(qiáng)化尤其CT增加值超過(guò)60Hu的病灶，肺真菌感染的可能性明顯大于肺癌與肺結(jié)核；②對(duì)于輕中度強(qiáng)化，CT增加值小于40Hu的病灶，肺癌、肺結(jié)核的可能性大于肺真菌感染，且肺結(jié)核病灶的強(qiáng)化程度相對(duì)較低；③增強(qiáng)CT值在41Hu～60Hu范圍內(nèi)，三者的強(qiáng)化程度鑒別意義不大，需要綜合其它征象。

綜上所述，肺真菌感染由于致病菌不同，其影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，又有著較多的重疊，部分病變?nèi)鄙偬禺愋?。但是肺真菌感染也有其較鮮明的特征，如曲霉菌感染霉菌球的“新月征”；磨玻璃影及“暈征”也是真菌感染病灶較具特征性的表現(xiàn)；此外，雙肺多發(fā)病灶，征象多樣，且變化快，也提示真菌感染。盡管部分肺真菌感染缺少特異性，但是，如果密切結(jié)合臨床資料，認(rèn)真分析CT征象，能夠提高肺真菌感染診斷的準(zhǔn)確性。

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(本文編輯: 汪兵)

CT Manifestation of Pulmonary Fungal Infection and the Differential Diagnosis of Lung Cancer and Tuberculosis

LIANG Jun-sheng1, ZENG Zhong-gang1, ZHU Gang-ming1,et al．, 1 Department of radiology, Tung Wah Hospital Affiliated Sun Yat-sen University, Dongguan, Guangdong, 523013, china; 2 Department of radiology, The Second Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical University, Guangzhou, Guangdong, 510260, china

ObjectiveTo discuss the CT manifestation of pulmonary fungal infection, and the differential diagnosis of lung cancer and tuberculosis．MethodsCollecting 36 cases confirmed by pathology, CT examination data of 64 layer of pulmonary fungal infection, at the same time random collection period lung cancer and tuberculosis all CT data of 30 patients as control group． Analyzing the imaging data of the team, the control group, and compare the two respectively CT signs Presence of Statistical differences．Results36 cases of pulmonary fungal infection in patients, mostly in the stove double lung disease 26 cases, patch, nodular type 15 cases, tumor type 13 cases, solid variant 8 cases; The Mainly signs include shallow lobulation,deep lobulated, the air-filled bronchi, long burr, short burr, cavitation and halo sign; In lung cancer group deep lobulated, air-filled bronchi, abnormal bronchial beam, long burr, halo sign appear frequency relatively less research obviously, and sag,cavitation,mediastinal lymph nodes enlargement, more obvious than the team between statistical differences (P＜0．05); TB group shallow lobulation sign,deep lobulated sign, air-filled bronchi, abnormal bronchial beam, short burr,long burr, and halo sign appear frequency relatively less research group obviously, and satellite stove, calcification, lymph nodes are enlarged, more obvious than team between statistical differences (P＜0．05)．Enhanced scan, the CT added value of pulmonary fungal infection was statistical difference with the control group (t1=5．62, P＜0．05 t2=5．71, P＜0．05)．ConclusionPulmonary fungal infection imaging findings with diversity,"crescent sign" appears typical aspergillus ball can clear the diagnosis of pulmonary aspergillosis, if appear ground glass shadow and "halo sign" is the expression of the fungal infection lesions are more characteristic; In addition, the double lung multiple lesions, signs, and change quickly, suggest possible fungal infection．

Lung Fungal Infection; Lung Cancer; Tuberculosis; Tomography; Spiral Computer; Differential Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.010

R734.2

A

2015-05-28

梁俊生