乳頭狀甲狀腺癌的CT表現(xiàn)與病理對照分析

1.安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院影像中心(安徽 馬鞍山 243011) 2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院影像中心(江蘇 蘇州 215006) 3.安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院病理科(安徽 馬鞍山 243011)

陳傳新1 胡春洪2 馬 巖1趙偉志3

乳頭狀甲狀腺癌的CT表現(xiàn)與病理對照分析

1.安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院影像中心(安徽 馬鞍山 243011) 2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院影像中心(江蘇 蘇州 215006) 3.安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院病理科(安徽 馬鞍山 243011)

陳傳新1胡春洪2馬 巖1趙偉志3

目的探討乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的CT表現(xiàn)與病理學特點，以提高CT診斷正確率。方法回顧分析經(jīng)病理證實的16例PTC的CT資料, 并與其病理結果進行對比分析。結果13例為實性，3例為囊實性,腫瘤最大長徑為0.75-4.6cm，平均3.3cm。在平掃及增強中，瘤灶密度均低于正常甲狀腺組織。6例(37.5%，6/16)病灶內(nèi)分布顆粒狀鈣化。13例(81.2%，13/16)顯示瘤體邊緣模糊及瘤周甲狀腺連續(xù)性中斷。3例(18.8%，3/16)邊界清晰，病理為PTC濾泡亞型。4例較小瘤灶(微小癌)強化程度明顯低于較大者。結論PTC具有一定的CT特異征象, 結合臨床特點及病灶內(nèi)鈣化灶的形態(tài)與分布有幫于提高其診斷準確性。

甲狀腺；結節(jié)性甲狀腺腫；乳頭狀甲狀腺癌；x線計算機體層攝影

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一，其中乳頭狀甲狀腺癌最多見[1,2]。許多學者利用影像學方法對甲狀腺病變的良惡性鑒別進行研究，而對單一種類病變的影像研究卻很少。由于甲狀腺病變多種多樣，不同病理類型的甲狀腺病變，其CT表現(xiàn)也不盡相同，因而，對單一種類病變的影像研究將有利于對其正確的認識及診斷。本文收集經(jīng)病理證實的PTC 12例，通過分析其術前CT表現(xiàn)與病理特點之間的對應關系，旨在探討CT對其診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集本院2011年6月～2014年12月，共16例經(jīng)病理確診為PTC，其CT資料完備。其中男4例，女8例，年齡17～75歲，平均48歲。16例中共有16個癌性病灶，其中乳頭狀癌合并腺瘤3例；合并橋本式甲狀腺炎4例；合并結節(jié)性甲狀腺腫5例。4例為單發(fā)PTC，并有1例(6.3%，1/16)頸部淋巴結轉移。

1.2 檢查方法采用西門子Volume Zoom螺旋CT機，所有患者均行平掃及增強掃描，掃描范圍包括全部甲狀腺。掃描時充分暴露患者頸部，囑患者不要說話及吞咽。螺旋掃描Pitch=1，3或5mm層厚。增強所用對比劑為碘帕醇(300mgI/mL)，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為2.5mL/s，于注射后25s及60s分別進行掃描。

1.3 圖像分析兩位高年資影像科醫(yī)師對每例患者增強前后甲狀腺及病灶的形態(tài)、大小、密度、邊界(包膜)、強化程度、有無鈣化及鈣化灶的形態(tài)與分布、病灶位置與鄰近器官的關系及頸部淋巴結情況進行觀察、描述，不一致時商議決定。分析圖像時采用動態(tài)窗寬(范圍為200～460)、窗位(范圍為35～130)進行觀察，以準確反應病灶間、病灶與正常腺體和鄰近組織間差別為標準。

2 結 果

2.1 CT表現(xiàn)13例瘤體形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈分葉；3例瘤體呈類圓形，與正常甲狀腺組織分界清晰。腫瘤最大長徑小于1cm者4例(微小癌)，大于1cm者12例，平均3.3cm。平掃示3例為囊實性，13例為實性。囊性部分CT值3～18HU，不強化；實性部分平掃時CT值30～53HU，平均41.3HU，增強后實性部分CT值75～133HU,平均108HU；甲狀腺組織平掃時CT值72～116HU，增強后CT值為145～234HU。6例腫塊內(nèi)見沙粒樣鈣化(如圖1-3)。13例瘤體邊緣與正常甲狀腺組織邊界模糊，平掃及增強示瘤灶周圍甲狀腺帶缺失或呈蟲噬樣斷續(xù)中斷(如圖4-5)；3例瘤體與甲狀腺分界清晰，似見包膜，增強后實性部分強化明顯(如圖6-7)。4例(25%，4/16)較小病灶呈輕度強化，其強化程度明顯小于較大腫瘤。

2.2 術中及病理所見術中3例瘤灶邊界清晰，病理為濾泡亞型乳頭狀癌。其余13例瘤灶表現(xiàn)為境界不清、外形不規(guī)則的單發(fā)結節(jié)，無包膜，切面呈灰白色或黃白色。顯示顆粒狀切面提示乳頭狀結構，常見不規(guī)則白色纖維化區(qū)域。大部分瘤灶可見多灶性囊變，部分腫瘤有廣泛囊性變，可見鈣化。鏡下所見：大部分(81.3%，13/16)瘤灶實性組織中見顯著乳頭狀結構，部分(18.7%，3/16)見腫瘤性濾泡與乳頭狀結構混合，病理呈PTC濾泡亞型改變。腫瘤細胞邊界呈浸潤性，細胞核輪廓顯著不規(guī)則、體積增大，且排列擁擠、重疊。部分病例(37.5%，6/16)于乳頭和/或甲狀腺間質(zhì)內(nèi)見砂粒體(如圖病理)，同時可見腫瘤細胞及多核巨細胞。大部分(62.5%，10/16)腫瘤內(nèi)見散在的纖維化區(qū)域。

圖1-3 女，45歲，左側微小甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎，甲狀腺密度彌漫性減低，平掃瘤體顯示不清（圖1-2）；圖3為甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎病理(HE染色×100)；圖4-5 男，40歲，為左側甲狀腺乳頭狀癌平掃時甲狀腺邊緣斷續(xù)（圖4），增強掃描病灶呈不規(guī)則形態(tài)（圖5）；圖6-7女，48歲 左側甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)顯示沙粒樣或顆粒樣鈣化，散在位于瘤體內(nèi)（圖6），甲狀腺乳頭狀癌伴鈣化病理圖片(HE染色×100)（圖7）。

3 討 論

3.1 臨床特點乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的類型,常見于女性，男女發(fā)病率之比為1：(6-9)，發(fā)病年齡平均為45歲，電離輻射和高碘飲食是PTC已知的主要危險因子[2]。絕大多數(shù)PTC患者沒有臨床癥狀，常是通過體檢、自身觸摸發(fā)現(xiàn)。患者典型的臨床表現(xiàn)為無痛性甲狀腺結節(jié)，有時頸部淋巴結腫大是首發(fā)癥狀，頸部淋巴結相關病變見于約27%的患者[3]。

甲狀腺惡性腫瘤患者絕大多數(shù)甲狀腺功能正常，當PTC合并自身免疫性甲狀腺病或橋本式甲狀腺炎時，血清促甲狀腺激素(TSH)可以升高；而血清甲狀腺球蛋白(Tg)升高可見于多種甲狀腺疾病。本組患者中，4例合并橋本氏甲狀腺炎，其血清促甲狀腺激素(TSH)升高，T3、T4減低；6例患者血清甲狀腺球蛋白(Tg)升高。

3.2 病理特點PTC呈浸潤性生長，具有典型的浸潤性邊界，并可突破腫瘤或甲狀腺包膜。并且腫瘤細胞破壞甲狀腺貯碘細胞，也可造成甲狀腺組織中含碘量下降。約40～50%瘤體內(nèi)的砂粒體形成，被認為是以單個或小團的壞死腫瘤細胞作為鈣質(zhì)沉積的核心，逐層鈣化而成，一般呈圓形，位于腫瘤間質(zhì)內(nèi)或在淋巴腔隙內(nèi)。

3.3 CT影像表現(xiàn)特點瘤體形態(tài)在一定程度上是其生物學特性的反映，PTC呈浸潤性生長，其各部位生長速度及瘤周成分對瘤體生長的限制不一，而表現(xiàn)為瘤體形態(tài)不規(guī)則[4]。由于PTC組織失去正常甲狀腺的貯碘功能，且病灶血管內(nèi)癌栓形成導致腫瘤組織壞死[5]，從而導致CT平掃表現(xiàn)為低密度。而PTC常伴有纖維化并且血管密度低于正常甲狀腺組織[6]，故增強后腫瘤實質(zhì)雖呈不同程度明顯強化，但強化程度仍低于正常甲狀腺組織。本組中12例(75%，12/16)有此表現(xiàn)，這也可能是甲狀腺癌的特征性CT表現(xiàn)之一。本組患者中較小瘤體強化程度明顯低于較大者，也與Rago[7]認為甲狀腺惡性腫瘤的血管分布及豐富程度與病灶大小有關，而與病理類型無關相吻合。

當病灶較小且合并橋本氏甲狀腺炎時，由于淋巴細胞、漿細胞彌漫性浸潤，濾泡細胞破壞，使病灶與甲狀腺組織間的對比度降低，平掃及增強均較難發(fā)現(xiàn)瘤灶。PTC大部分呈浸潤性生長，常浸潤甲狀腺組織及包膜，使其失去良性病變壓迫時表現(xiàn)的均一光整界面，而表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則缺損或包膜中斷及增強后瘤體實性部分與甲狀腺組織間邊界較平掃時更模糊。本組中有12例(75%，12/16)有此表現(xiàn)，葛琛瑾等[8]認為此征象是甲狀腺組織惡性病變的特征性表現(xiàn)之一。由于PTC鈣化發(fā)生率高, 故多位學者[4,9]認為鈣化是PTC的特征之一。但不同病變產(chǎn)生鈣化的機制也不同，而PTC鈣化的病理基礎為砂粒體的形成[3]。它的鈣化一般呈圓顆粒狀、大小不等，位于腫瘤間質(zhì)內(nèi)或在淋巴腔隙內(nèi)。本組資料中，6例發(fā)生鈣化，為數(shù)目不等圓點狀或砂礫狀，均位于腫瘤實質(zhì)內(nèi)。故本人認為，鈣化灶的有無、多少，并不是PTC的特征之一，而鈣化灶的形態(tài)與分布有助于對其的診斷。

3.4 甲狀腺乳頭狀癌的鑒別診斷(1)結節(jié)性甲狀腺腫：結節(jié)性甲狀腺腫常為多發(fā)，由于結節(jié)內(nèi)區(qū)域性濾泡脹大，結構疏散，濾泡內(nèi)含有大量膠質(zhì)，且膠質(zhì)成分未被碘化及碘含量很少，故平掃多表現(xiàn)為低密度；由于局部微血管也相對少，故強化不明顯，增強時與周圍明顯強化的甲狀腺組織分界清晰。PTC和結節(jié)性甲狀腺腫結節(jié)內(nèi)均可出現(xiàn)鈣化，但前者鈣化的發(fā)生率較高，且PTC鈣化多為砂礫狀或圓點狀鈣化，位于病灶實質(zhì)內(nèi)，而結節(jié)性甲狀腺腫鈣化多較粗大，且呈斑片狀或弧形鈣化較多，位于瘤體邊緣多見[10]。(2)甲狀腺腺瘤：是一種良性腫瘤，有完整的纖維包膜，常單發(fā)。腫瘤可以出血、壞死囊變或鈣化。CT平掃表現(xiàn)為包膜完整、形態(tài)規(guī)則的不均勻的低密度結節(jié)，邊緣清楚；增強掃描實性部分顯著強化。而PTC外形欠規(guī)則，與正常甲狀腺組織交界面模糊，實性部分強化程度較甲狀腺腺瘤低。

綜上所述，結合患者年齡、性別、病灶密度與邊緣、強化程度及強化前后病灶的邊緣是否清晰,特別是病灶內(nèi)鈣化灶的形態(tài)及分布等特點，綜合分析各種征象可以提高CT對PTC診斷的特異度與準確性。

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(本文編輯: 黎永濱)

Comparative Analysis of CT Manifestation and Pathology of Papillary Thyroid Carcinoma

CHEN Chuan-xin1, HU Chun-hong2, MA Yan1, Zhao Zhi-wei3． 1．Medical Imaging Center, Ma'anshan Central Hospital, Ma'anshan, Anhui Province, China; 2．Medical Imaging Center, The First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Zhejiang Province, China; 3．Pathology Deparment,Ma'anshan Central Hospital, Ma'anshan, Anhui Province, China

ObjectiveTo explore the CT manifestations with corresponding pathologic results of the papillary thyroid carcinomas (PTC) and to improve the CT diagnostic accuracy．MethodsThe CT findings of 16 PTC patients which confirmed by pathology were retrospectively analyzed and compared with pathological findings．ResultsIn 16 cases,13 cases were solid tumors, and 3 cases contained both solid and cystic components．The maximal diameters of tumors ranged from 0．75cm to 4．6cm (mean 3．3cm)． Tumor density was lower than that of normal thyroid tissue both on plain and enhanced CT imaging． 6 cases (37．5%, 6/16) contained scattered round granular calcification inside tumors． The margins of tumors were blurry, and the edge of the thyroid around tumors discontinuous in 13 cases． The margins of tumors were distinct in 3 cases which were follicular subtype of PTC in pathology．The enhanced degree of the smaller tumors was significantly lower than the bigger ones in 4 cases．ConclusionCombined with the distribution and form of calcification and the clinical features, the unique CT characteristics of PTC could improve its iagnostic accuracy．

Thyroid; Nodular Goiter; Papillary Thyroid Carcinoma; X-ray Computed Tomography

R736.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.08.010

2015-07-08

陳傳新