脊髓損傷恢復(fù)期3個(gè)月內(nèi)患者的抑郁狀態(tài)及相關(guān)因素分析

王穎敏 黃素芳 梁雅文

現(xiàn)代社會(huì)由于車禍、塌方、高空墜落、運(yùn)動(dòng)損傷、自殺事件等引起的脊髓損傷發(fā)病率不斷上升。脊髓損傷是由外傷、疾病等原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能的障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性疾病［1］。脊髓損傷患者大多為青壯年，突發(fā)的意外使患者產(chǎn)生一系列應(yīng)激心理反應(yīng)，加之病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，缺乏良好的治療效果，對(duì)自身殘疾認(rèn)識(shí)不足，患者往往產(chǎn)生焦慮、抑郁的癥狀［2］?；颊呓?jīng)過(guò)急性期的救治病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療。我們對(duì)初次發(fā)病病程在8～12 周的患者進(jìn)行評(píng)估，了解其抑郁狀態(tài)和相關(guān)因素，以盡早采取積極有效的干預(yù)措施，最大程度地促進(jìn)患者的心理康復(fù)，取得滿意效果，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月～2013年12月廣州某三級(jí)甲等醫(yī)院康復(fù)科住院的新發(fā)脊髓損傷患者38例。入選標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)臨床與MRI 確定診斷，年齡≥18 歲，患者的骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)［3］，能夠理解問(wèn)卷并愿意配合且排除精神障礙。男30例，女8例。年齡18～65歲，平均(37.08 ±15.51)歲。其中頸段損傷8例，胸腰段損傷30例。文化程度:小學(xué)9例，初中21例，高中4例，大學(xué)及以上4例?；橐鰻顩r:未婚18例，已婚20例。脊髓損傷原因:外傷性26例，腫瘤5例，脊髓炎3例，椎管狹窄2例，脊髓血管畸形破裂出血2例。ASIA分級(jí)完全損傷35例，不完全損傷3例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)抑郁程度。采用抑郁自評(píng)量表(SDS)，SDS 共20個(gè)條目，包括精神性－情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙、抑郁的心理障礙4個(gè)維度，均按1～4分4 級(jí)評(píng)分，各條目的得分相加為總粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分在25～100分，50分以下無(wú)抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70分及以上為重度抑郁，分值越高，抑郁程度越重。(2)自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查問(wèn)卷，包括患者的脊髓損傷部位、年齡、教育程度、婚姻等。

1.2.2 收集方法 對(duì)于符合納入調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)的患者，調(diào)查者在其病程8～12 周內(nèi)評(píng)估。向其介紹研究目的，獲得知情同意，進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查時(shí)由患者仔細(xì)閱讀問(wèn)卷，肢體活動(dòng)障礙者由調(diào)查者逐條陳述后患者獨(dú)立做出回答，30 min 內(nèi)完成問(wèn)卷調(diào)查。同時(shí)通過(guò)與患者交談，了解其對(duì)脊髓損傷的看法和認(rèn)識(shí)，脊髓損傷對(duì)個(gè)人、家庭、工作、生活帶來(lái)的影響。發(fā)放問(wèn)卷38份，回收38 份，有效率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，患者抑郁情況采用一般描述性分析。計(jì)量資料的比較采用兩樣本t 檢驗(yàn)或多樣本方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 脊髓損傷患者抑郁情況(表1)

表1 脊髓損傷患者的抑郁程度及評(píng)分

2.2 脊髓損傷患者抑郁的影響因素(表2)

表2 脊髓損傷患者抑郁的影響因素(分，±s)

表2 脊髓損傷患者抑郁的影響因素(分，±s)

注:1)為t值，2)為F值

相關(guān)因素例數(shù) 抑郁評(píng)分 統(tǒng)計(jì)量 P值脊髓損傷的部位頸髓損傷 8 80.06 ±9.12 4.2431)＜0.001胸腰段損傷 30 63.36 ±10.07年齡(歲)18～30 18 77.18 ±12.36 9.0692) 0.001 31～40 14 67.12 ±8.02 41～65 6 58.38 ±5.02文化程度小學(xué) 9 76.41 ±14.38 2.9072) 0.049初中 21 72.74 ±8.94高中 4 65.24 ±6.56大學(xué)及以上 4 60.17 ±8.22婚姻狀況已婚 18 64.36 ±9.07 5.6171)＜0.001未婚20 78.80 ±6.71

3 討論

3.1 脊髓損傷恢復(fù)期3個(gè)月內(nèi)患者的抑郁程度 抑郁是以情緒低落、哭泣、悲傷、失望、活動(dòng)能力減退以及思維認(rèn)知功能遲緩為主要特征的一類情緒障礙。研究表明脊髓損傷患者抑郁的發(fā)生率高達(dá)90%以上［4－7］。本研究中38例脊髓損傷恢復(fù)期3個(gè)月內(nèi)患者均存在不同程度的抑郁，說(shuō)明脊髓損傷患者的抑郁情緒發(fā)生率高。通過(guò)交談發(fā)現(xiàn)，患者抑郁的主要原因是:(1)患者多數(shù)為青壯年，既往身體健康，突發(fā)嚴(yán)重意外傷害，經(jīng)歷急性期的救治后無(wú)法接受肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能將終身喪失，生活不能自理，喪失工作能力的事實(shí);惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱導(dǎo)致癱瘓的患者，認(rèn)為病情加重，無(wú)藥可治，有厭世傾向。患者往往表現(xiàn)為沉默寡言、易怒、麻木、無(wú)能為力感。(2)脊髓損失引起的神經(jīng)痛、痙攣、神經(jīng)源性膀胱和直腸給患者帶來(lái)生理上的痛苦和沉重的心理負(fù)擔(dān)。(3)康復(fù)效果不理想未達(dá)到患者的預(yù)期目標(biāo)，特別是四肢癱的患者。(4)康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，住院費(fèi)用巨大，照顧者疲勞，家庭經(jīng)濟(jì)困難，患者心理負(fù)擔(dān)重。(5)患者考慮出院后的生活、工作、康復(fù)訓(xùn)練存在很多未知數(shù)，對(duì)將來(lái)回歸家庭和社會(huì)感到不安。本調(diào)查研究在患者發(fā)病8～12 周內(nèi)進(jìn)行，38例恢復(fù)期脊髓損傷患者的抑郁程度主要為中、重度，而以往的研究顯示患者的抑郁程度以中度為主，調(diào)查時(shí)患者住院時(shí)間最長(zhǎng)160 d［4－6］。可能病程長(zhǎng)短不同的患者抑郁程度存在差異。在恢復(fù)期早期，患者從遭受意外的震驚、否認(rèn)到逐漸接受事實(shí)，了解病情后，對(duì)預(yù)后致殘容易產(chǎn)生抑郁情緒。由于康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間不長(zhǎng)，神經(jīng)源性膀胱和直腸、繼發(fā)感染、劇烈的患肢痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙這些問(wèn)題還未解決，患者生理、心理與社會(huì)問(wèn)題多，因此抑郁發(fā)生率高且程度嚴(yán)重。抑郁情緒使患者治療的依從性、主動(dòng)性大大降低，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，死亡率上升［8］。因此，在康復(fù)訓(xùn)練早期，醫(yī)務(wù)人員要密切注意患者的心理承受能力和情緒變化，在治療和護(hù)理的過(guò)程中多溝通，讓患者傾訴心中的憂慮和期望，與樂(lè)觀的病友多接觸，及早發(fā)現(xiàn)患者的抑郁表現(xiàn)并給予個(gè)體化的干預(yù)。真誠(chéng)的對(duì)待每一位脊髓損傷患者，令其感受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和專業(yè)支持，糾正患者及其家人的錯(cuò)誤認(rèn)知，支持、鼓勵(lì)患者配合康復(fù)訓(xùn)練，看到自己的進(jìn)步。著手解決神經(jīng)源性膀胱和直腸的問(wèn)題，指導(dǎo)患者被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，提高舒適度和自理能力，幫助患者認(rèn)識(shí)自己存在的價(jià)值和能力，重塑自身形象，重新設(shè)計(jì)未來(lái)的計(jì)劃，恢復(fù)回歸社會(huì)的信心。

3.2 脊髓損傷恢復(fù)期3個(gè)月內(nèi)患者抑郁的相關(guān)因素 本研究顯示抑郁程度與患者的脊髓損傷平面、年齡、文化程度、婚姻狀況有關(guān)。頸段損傷患者的抑郁程度明顯高于胸腰段患者。脊髓損傷的平面越高，損傷程度越重，對(duì)患者機(jī)體功能的影響越嚴(yán)重和復(fù)雜。頸段脊髓損傷肢體癱瘓較胸腰段脊髓損傷重，喪失了生活自理能力。高位頸段損傷常伴發(fā)呼吸困難和血壓、心率等病情的改變，住院時(shí)間長(zhǎng)，治療效果不盡人意。尤其是氣管切開(kāi)、四肢癱無(wú)法用語(yǔ)言和寫字表達(dá)的患者，缺乏溝通或溝通不暢，會(huì)令患者感到孤獨(dú)、抑郁。以往的研究也表明抑郁情緒與功能狀態(tài)密切相關(guān)，即功能越差，則抑郁情緒越明顯，提示對(duì)損傷程度重的患者更要注意其心理情緒變化［4］。因此，醫(yī)務(wù)人員及家屬要特別加強(qiáng)與患者的溝通，逐漸透露病情及預(yù)后，減輕抑郁程度，防止不良情緒惡化。

抑郁情緒與年齡相關(guān)。本研究中40 歲以下患者32例(84.21%)，抑郁程度為中重度?？赡苡捎谀贻p患者未曾經(jīng)歷重大挫折，心理承受能力弱，性格急躁，對(duì)治療期望值高，急于求成，如未達(dá)到目標(biāo)容易出現(xiàn)過(guò)激行為有關(guān)。突發(fā)的脊髓損傷給患者帶來(lái)生理狀況和生活方式的改變，治療效果與期望值相去甚遠(yuǎn)，而且部分年輕患者對(duì)今后的工作、生活充滿擔(dān)憂，其家屬也往往陷入持久的悲哀中，表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁。因此，要特別注意年輕患者的心理變化，遇到病情變化時(shí)做好解釋工作，及時(shí)處理，多進(jìn)行心理疏導(dǎo)，傳遞積極的價(jià)值觀。鼓勵(lì)親友經(jīng)常探訪患者，加強(qiáng)社會(huì)支持。同時(shí)指導(dǎo)家屬通過(guò)輪休、傾訴、放松訓(xùn)練等方式釋放自身的緊張焦慮情緒，避免給患者帶來(lái)負(fù)面影響。

已婚患者的抑郁程度顯著低于未婚患者，本組20例(52.63%)未婚患者的抑郁程度為中重度。因?yàn)榛橐黾訌?qiáng)了患者的家庭支持系統(tǒng)，擴(kuò)大了社會(huì)支持系統(tǒng)范圍。良好的社會(huì)支持對(duì)患者的身心具有保護(hù)和緩沖作用，能夠減輕患者的無(wú)助感，有利于患者保持樂(lè)觀情緒，從而減少抑郁情緒的發(fā)生［9］。家人尤其是伴侶、子女作為長(zhǎng)期照顧者，給予患者的關(guān)愛(ài)和細(xì)心照顧能減輕其抑郁程度。未婚患者對(duì)自己將來(lái)的婚姻生活和生育能力往往喪失信心，害怕將來(lái)無(wú)人照顧和陪伴，對(duì)未來(lái)生活失去信心。

本研究顯示患者文化程度越高，抑郁程度越低。文化程度在初中及以下者30例(78.95%)，文化程度較低的患者，性情往往比較固執(zhí)，適應(yīng)能力差，對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和理解不足。由于在較長(zhǎng)時(shí)間的治療中要經(jīng)受許多精神和軀體上的痛苦，這可能導(dǎo)致患者心理失衡，行為消極，身體機(jī)能處于抑制狀態(tài)，機(jī)體的抵抗力下降，病情加重，同時(shí)加重患者的猜疑心理，加重抑郁癥狀［7］。文化程度高的患者能夠較快地接受事實(shí)，明白治療目標(biāo)和護(hù)理干預(yù)的目的，容易接受醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)指導(dǎo)，正確理解疾病的轉(zhuǎn)歸，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、書籍積極學(xué)習(xí)有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。既往也有研究顯示完全清楚自己病情的患者抑郁癥發(fā)生率顯著低于對(duì)自己病情不太清楚或完全不知道的患者［9］，與本文研究結(jié)果一致。

4 結(jié) 論

脊髓損傷恢復(fù)期3個(gè)月內(nèi)患者因處于康復(fù)早期，軀體功能未得到康復(fù)，抑郁發(fā)生率高，抑郁程度以中重度為主。早期嚴(yán)度的抑郁直接影響患者的身心康復(fù)效果，如無(wú)法自我調(diào)節(jié)，可造成長(zhǎng)期的心理疾病，導(dǎo)致患者自殺等失控行為。因此，護(hù)士應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)患者是否抑郁及抑郁水平，通過(guò)制定系統(tǒng)有效的護(hù)理措施減輕抑郁程度，促進(jìn)心理健康，比如保持環(huán)境安靜整潔，督促、指導(dǎo)患者在病房的延續(xù)訓(xùn)練，及早介入神經(jīng)源性膀胱和直腸的護(hù)理，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，提高患者日常生活活動(dòng)能力從而提高生活質(zhì)量。還可通過(guò)認(rèn)知行為治療、放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法、藥物治療改善患者的抑郁程度。家庭是患者主要的照顧者和社會(huì)支持系統(tǒng)，護(hù)士也應(yīng)將家屬納入心理疏導(dǎo)、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)的范圍，令其鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者堅(jiān)持治療達(dá)到最佳康復(fù)效果。由于本研究的研究對(duì)象偏少，損傷程度偏重，可能導(dǎo)致此類患者抑郁發(fā)生率較高，今后將進(jìn)一步研究對(duì)抑郁患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的效果。

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