心血管外科氣管切開(kāi)術(shù)后患者的護(hù)理體會(huì)

楊茹淇+孫衛(wèi)紅

【摘要】目的 探討心血管外科氣管切開(kāi)術(shù)后患者的護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)2011年1月～2014年3月行氣管切開(kāi)術(shù)的23例住院患者加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作，預(yù)防呼吸道感染及并發(fā)癥。結(jié)果 氣管切開(kāi)后在ICU住院10～65天，氣管切開(kāi)23例，出現(xiàn)皮下氣腫5例，出現(xiàn)感染1例，出現(xiàn)氣管食管瘺1例，除1例死于敗血癥外，其余患者呼吸困難癥狀均得到明顯改善。結(jié)論 總結(jié)23例氣管切開(kāi)患者術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，包括心理的護(hù)理，氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理，氣管導(dǎo)管的護(hù)理，切口的護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理和觀察等，認(rèn)為良好的術(shù)后護(hù)理可以減少感染，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的舒適度，提高治愈率。

【關(guān)鍵詞】氣管切開(kāi)；護(hù)理；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年3月住院行氣管切開(kāi)術(shù)患者23例，男18例，女5例，年齡24～76歲，平均年齡（42±8.26）歲，手術(shù)方式及例數(shù)見(jiàn)表1，氣管切開(kāi)后在ICU住院10～65天，平均（28±7.34）天，氣管切開(kāi)23例，除1例死于敗血癥外，其余患者呼吸困難癥狀均得到明顯改善，治愈出院。

2 護(hù)理方法

2.1 病室環(huán)境

患者氣管切開(kāi)之后就失去了對(duì)呼吸道加溫濕化的作用，因而需將氣管切開(kāi)后的患者安置在舒適安靜的空氣新鮮及溫濕度適宜的監(jiān)護(hù)室內(nèi)[1]，室內(nèi)溫度要維持在22～24℃，濕度要維持在60%～70%，每日開(kāi)窗通風(fēng)，15～30 min/次，通風(fēng)時(shí)需要注意患者的保暖，每日應(yīng)用消毒液擦拭門窗、桌椅和地面，用紫外線的循環(huán)風(fēng)進(jìn)行室內(nèi)消毒2次/d，30 min/次，一定要避免紫外線直接照射在患者的皮膚上。

2.2 心理護(hù)理

患者氣管切開(kāi)后因有人工氣道無(wú)法與人溝通，易產(chǎn)生焦慮恐懼心理，造成情緒悲觀，因此醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者體貼關(guān)懷，使患者能正確認(rèn)識(shí)病情，樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)護(hù)人員要充分使用非語(yǔ)言性的溝通方式，通過(guò)觀察患者的面部表情、口形及手勢(shì)來(lái)判斷患者所想表達(dá)的意思，也可通過(guò)寫字板進(jìn)行簡(jiǎn)單的文字交流，直至患者滿意，從而消除患者恐懼心理和精神上的負(fù)擔(dān)，使患者以良好的狀態(tài)配合護(hù)理和治療。

2.3 體位

患者體位應(yīng)取平臥或半臥位，保持頭頸部伸展，減少套管對(duì)氣管的刺激，保持頸部正中位，以利氣管套管口的暴露?；颊咴谂P床期間要預(yù)防褥瘡的發(fā)生，需要對(duì)受壓的部位進(jìn)行按摩，每日需定時(shí)給予翻身，一般為1次/2 h翻身叩背，利于痰液的排出，在翻身叩背的過(guò)程中要注意套管對(duì)皮膚所產(chǎn)生的摩擦，昏迷患者要約束手臂，必要時(shí)采用約束帶，防止其自行拔除氣管插管或人工通道。

2.4 口腔護(hù)理

患者口腔及咽喉部分泌物是最嚴(yán)重的污染源之一，因此口腔護(hù)理是極其重要的。氣管切開(kāi)清醒患者應(yīng)先告知操作目的取得其同意后，將口腔及咽喉部分泌物抽吸干凈，再進(jìn)行口腔內(nèi)擦洗，注意操作前要將套管內(nèi)氣囊充足氣，患者頭偏向一側(cè)，以防止清洗液進(jìn)入到氣管，造成嗆咳，口腔護(hù)理需早晚各一次，對(duì)于昏迷的患者常需要外力才能將口腔打開(kāi)，因此需要注意動(dòng)作輕柔，不可用蠻力，并在行口腔護(hù)理時(shí)一定要觀察口腔內(nèi)是否有霉菌感染。

2.5 保持呼吸道通暢

如果聽(tīng)到患者咽喉部有痰鳴音、咳嗽及呼吸機(jī)氣道壓力增高報(bào)警等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)給予吸痰。先將吸痰管用滅菌用水進(jìn)行潤(rùn)滑，插入氣道內(nèi)超過(guò)套管1～2 cm后，再開(kāi)啟負(fù)壓吸痰，或者開(kāi)啟吸引器后，用手先將吸痰管和玻璃接頭處反折，使吸痰管處于密封狀態(tài)，將其伸到氣管導(dǎo)管末端時(shí)，再放開(kāi)吸痰，邊退邊旋轉(zhuǎn)邊吸，切勿在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)抽吸，成人每次吸痰時(shí)間不可超過(guò)15 s[2]，小兒不可超過(guò)10 s。吸痰時(shí)要注意觀察患者的血氧飽和度，如低于90%應(yīng)暫停吸痰并給予吸入純氧，等到血氧飽和度升至95%以上時(shí)再進(jìn)行下一次吸痰。吸痰管的外徑要小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，并帶有端孔及側(cè)孔，吸痰管過(guò)粗會(huì)產(chǎn)生過(guò)大的負(fù)壓，使氣管粘膜的損傷，引起呼吸道出血，導(dǎo)致血痰阻塞呼吸道，繼發(fā)感染，同時(shí)也可引起遠(yuǎn)端肺泡閉合，嚴(yán)重的可造成人為的肺不張；若吸痰管過(guò)細(xì)會(huì)使吸痰不暢，吸痰管長(zhǎng)度要比氣管導(dǎo)管長(zhǎng)2～3 cm以保證能夠吸出氣管支氣管中的分泌物，吸痰過(guò)程中密切觀察患者痰液性狀、量及顏色，血氧飽和度、生命體征變化。

2.6 氣管套管護(hù)理

為了避免氣管套管脫落，采取紗帶固定外套管后縛于患者頸部后部的固定方法，松緊度以能容納一個(gè)手指為宜，防止導(dǎo)管上下滑動(dòng)造成氣管黏膜的損傷。氣管套管的氣囊內(nèi)打入氣體5～8 mL，感受套管氣囊有觸摸口唇或捏鼻尖感[3]，以剛好不漏氣為宜，定時(shí)放氣10～15 min/4 h，如果氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫喉頭可造成粘膜損傷引起缺血壞死或拔管后喉頭水腫。氣管套管的內(nèi)管要每天取出浸泡、清洗、消毒，保持內(nèi)套管暢通，消毒內(nèi)套管1次/6 h，分泌物較多者可1次/2～4 h清潔消毒，內(nèi)管脫離外管時(shí)間不宜超過(guò)20 min，否則外套管的管腔內(nèi)會(huì)因分泌物干燥結(jié)痂而造成部分堵塞，導(dǎo)致內(nèi)套管無(wú)法再次插入（最好準(zhǔn)備2套相同規(guī)格的氣管管套）。如果分泌物增多，需要增加每日的換藥次數(shù)，應(yīng)先取下敷料，用酒精棉球?qū)⑻坠苤車つw擦拭干凈后，換上新的無(wú)菌消毒紗布?jí)|，再用膠布固定貼好。管口處覆蓋2層經(jīng)生理鹽水浸潤(rùn)的單層紗布，從而增加吸入空氣的濕度，如風(fēng)干后要及時(shí)更換，觀察皮膚是否因紗布的摩擦而導(dǎo)致感染或出現(xiàn)濕疹[4]。

2.7 拔管

盡早拔管可有效減少氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。拔管前需注意觀察患者病情是否穩(wěn)定，在無(wú)呼吸困難，可自行把痰咳出，有吞咽反射、咳嗽有力、血氧飽和度維持在95%以上，肺炎得以控制，患者對(duì)氣管切開(kāi)不再依賴，才可行堵管試驗(yàn)。先堵管24～48 h觀察堵管后有無(wú)呼吸困難、是否能入睡、進(jìn)食、咳嗽，如能自行咳痰、無(wú)呼吸困難、進(jìn)食咳嗽無(wú)影響即可拔管。拔管后仍需密切觀察患者有無(wú)呼吸急促、口唇發(fā)紺等癥狀，如有異常情況立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。拔管后的瘺口一般不需縫合，只需用75%酒精消毒，采用蝶形膠布拉攏2～3天瘺口即可愈合，愈合不好時(shí)可以縫合。適當(dāng)控制頭部的活動(dòng)，告知患者咳嗽時(shí)要用手輕壓傷口，不要大聲說(shuō)話，保持瘺口處的清潔干燥。

3 并發(fā)癥及處理措施

由于心血管外科患者心功能差，體質(zhì)弱，手術(shù)后恢復(fù)較慢，氣管切開(kāi)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)細(xì)致耐心周到的護(hù)理，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和呼吸道管理技術(shù)，取得了極其滿意的效果，氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

3.1 皮下氣腫

因切口較小，軟組織分離過(guò)多，縫合過(guò)緊，氣管切口過(guò)大或術(shù)中劇烈咳嗽引起。皮下氣腫的部位多發(fā)生在頸部，偶爾會(huì)延伸至胸部及頭部，觸診皮下氣腫部位時(shí)有捻發(fā)音或握雪感[5]。一旦引起皮下氣腫，用甲紫在皮下氣腫邊緣周圍畫上標(biāo)志，嚴(yán)密觀察皮下氣腫的大小，如果發(fā)現(xiàn)氣腫邊緣逐漸擴(kuò)散時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，協(xié)助患者做胸部透視，排除氣胸或縱隔氣腫的可能。還要注意隨時(shí)預(yù)防因皮下氣腫而造成脫管，當(dāng)皮下氣腫逐漸被吸收時(shí)，及時(shí)調(diào)整氣管套管系帶的松緊，防止因脫管而發(fā)生窒息死亡[6]。輕度皮下氣腫一般在24 h內(nèi)停止擴(kuò)散，3～5天可自行吸收消退。嚴(yán)重皮下氣腫大約需要2周左右時(shí)間才可自行吸收。本組患者中發(fā)生皮下氣腫5例，發(fā)生在頸部4例，擴(kuò)散至胸部1例，均在5～7天內(nèi)自行吸收消退。

3.2 出血

原發(fā)性出血多在氣管切開(kāi)后24 h內(nèi)發(fā)生，可由氣管切開(kāi)術(shù)中止血不徹底造成；繼發(fā)性出血可因長(zhǎng)期帶管活動(dòng)時(shí)管壁發(fā)生摩擦或切口感染侵蝕血管所致。為避免繼發(fā)性出血 ，切口不宜過(guò)低以免損傷無(wú)名動(dòng)脈，選擇大小適宜的氣管套管并調(diào)整好套管方向。心臟病患者術(shù)后多需要進(jìn)行抗凝治療，導(dǎo)致凝血機(jī)制異常，更易發(fā)生出血，因此氣管切開(kāi)術(shù)后48 h內(nèi)每間隔

2 h要觀察1次切口處敷料，一旦觀察傷口不斷出現(xiàn)滲血或氣管套管內(nèi)咯出鮮血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給于處理。本組患者無(wú)發(fā)生繼發(fā)性出血。

3.3 脫管

患者一旦發(fā)生脫管，常會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、以致窒息死亡。可因套囊導(dǎo)管系帶固定太松、患者躁動(dòng)或體位改變所引起。為了預(yù)防脫管的發(fā)生，我們用繃帶固定外套管后縛于患者頸部，每隔2 h檢查1次繃帶縛的松緊度，以能容納一個(gè)手指為宜。如是患者清醒一定做好解釋說(shuō)明，囑其不要用手拉扯氣管導(dǎo)管，必要時(shí)可采取適當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑。同時(shí)，在患者床旁應(yīng)備有消毒好的同型號(hào)套管、管芯，并在患者床旁備有1把無(wú)菌彎止血鉗。一旦脫管，應(yīng)保持沉著冷靜，立即通知醫(yī)生并協(xié)助其處理?；颊呷⊙鑫?，用彎止血鉗將切口撐開(kāi)，插入合適的氣管套管。氣管切開(kāi)超過(guò)1周的患者可直接沿竇道插入合適的氣管套管。本組患者均未發(fā)生脫管。

3.4 感染

是氣管切開(kāi)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，與病房?jī)?nèi)空氣消毒不合格、給患者吸痰時(shí)未能嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作、以及患者免疫力下降等因素有關(guān)。氣管切開(kāi)后應(yīng)定時(shí)更換氣管口處紗布1次/d，對(duì)痰液較多或切口處滲血者要及時(shí)換藥，并更換覆蓋在氣管口處紗布，如果皮膚出現(xiàn)破潰可涂龍膽紫。肺部感染加重時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用，給予霧化吸入、吸痰、翻身、叩背，所有操作均要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者體溫及血常規(guī)的改變。本組有1例Bentall術(shù)后患者于氣管切開(kāi)后第10天發(fā)生切口感染，經(jīng)上述措施處理后第8天治愈。

3.5 縱隔氣腫和氣胸

在臨床護(hù)理觀察中，如氣管切開(kāi)后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難加重，經(jīng)檢查氣管導(dǎo)管無(wú)異常，氣管內(nèi)分泌物較少并易抽吸，聽(tīng)診肺部呼吸音消失或減弱，伴有血氧飽和度持續(xù)降低，并無(wú)腦水腫癥狀時(shí)，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)縱隔氣腫或氣胸的可能。及時(shí)通知醫(yī)生，通知放射線科給患者立即行胸透或拍攝胸片，盡早確診，如果有少量積氣存在，可自行吸收，不于處理，縱隔氣腫較嚴(yán)重時(shí)要行胸部穿刺排氣，如為張力性氣胸，應(yīng)放置閉式引流。本組患者無(wú)發(fā)生縱隔氣腫和氣胸。

3.6 氣管食管瘺

是氣管切開(kāi)的并發(fā)癥之一，極為少見(jiàn)。氣管食管瘺的發(fā)生與氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致氣管內(nèi)膜機(jī)械性損傷、感染及低蛋白血癥有關(guān)。氣管壁發(fā)生壞死，并逐漸向后壁延伸穿透氣管壁，形成一個(gè)食管前壁和氣管后壁之間的異常通道。密切觀察患者飲水后是否有嗆咳，胃腸減壓時(shí)有無(wú)大量氣體被引出、引流液的性狀、量及顏色，肺部感染有無(wú)加重。如果懷疑發(fā)生氣管食管瘺，可以從鼻飼管內(nèi)注入亞甲藍(lán)，30 min后觀察氣管切口處是否咳出藍(lán)色分泌物，如有藍(lán)色分泌物咳出說(shuō)明存在氣管食管瘺。一旦被確診為氣管食管瘺，立即給予禁食，持續(xù)胃腸減壓盡量減少胃內(nèi)容液經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管污染呼吸道。本組患者中出現(xiàn)1例氣管食管瘺，經(jīng)過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)氣管食管間異常通道的有效護(hù)理，幫助患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)病情觀察等措施，最終使其康復(fù)出院。

4 體 會(huì)

氣管切開(kāi)是保證患者生命安全的通道之一，它能及時(shí)有效清除呼吸道內(nèi)分泌物、解除呼吸道阻塞、保證呼吸道的通暢。在行氣管切開(kāi)護(hù)理過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及空氣消毒技術(shù)，采取全面監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察病情的變化，掌握正確的氣管內(nèi)吸痰方法，加強(qiáng)呼吸氣道管理，預(yù)防感染，避免并發(fā)癥的發(fā)生，不僅可縮短患者住院時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量，且對(duì)氣管切開(kāi)手術(shù)以達(dá)到預(yù)期效果起到了積極的作用，使患者盡早康復(fù)。在心血管外科手術(shù)包括搭橋和換瓣在內(nèi)的絕大手術(shù)，術(shù)后均需要不同程度的抗凝治療，在氣管切開(kāi)術(shù)后滲血的情況時(shí)有發(fā)生，但我們的經(jīng)驗(yàn)是，只要不是活動(dòng)性出血，及時(shí)更換敷料可有效避免出血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

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