客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式在中職院校護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用

穆 彤 陳莉軍

山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355

隨著社會(huì)護(hù)理水平的不斷發(fā)展，護(hù)理教育模式隨之革新。護(hù)理是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科，社會(huì)對(duì)護(hù)理人才的需求趨向能力化、專業(yè)化和多元化，護(hù)理職業(yè)教育更加注重對(duì)學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structure clinical exami-nation，OSCE），由 Harden 于 1975 年首次提出，是一種客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力的現(xiàn)代方法，主要用來評(píng)估醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生以及護(hù)士等臨床綜合素質(zhì)的一種新方式[1]。這項(xiàng)臨床能力測(cè)試方法已被國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域廣泛采用，它由一系列模擬臨床情境的考站組成，受試者在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)依次通過各個(gè)考站完成任務(wù)，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）或醫(yī)學(xué)模擬人對(duì)考生進(jìn)行考核，是對(duì)知識(shí)、技能和情感等全面客觀的評(píng)價(jià)方法[2]。

近年來，OSCE模式逐漸被國(guó)內(nèi)護(hù)理教育研究者們關(guān)注和探究[3]，一些護(hù)理院校也開始嘗試將OSCE模式應(yīng)用到護(hù)理教學(xué)和評(píng)估中[4-6]。本研究為探討OSCE模式在護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用的可行性，實(shí)現(xiàn)教學(xué)模式與考核方法相接軌，在某中職學(xué)校設(shè)計(jì)并實(shí)施了融合多學(xué)科、多層面能力培養(yǎng)的OSCE教學(xué)模式，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

方便性抽樣某中職學(xué)校2011級(jí)三二連讀護(hù)理專業(yè)兩個(gè)班為研究對(duì)象，護(hù)理一班53人作為實(shí)驗(yàn)組，護(hù)理二班52人作為對(duì)照組，兩個(gè)班都是學(xué)制5年的統(tǒng)招生，均為女生。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組護(hù)生一般情況（）

表1 兩組護(hù)生一般情況（）

組別 綜合測(cè)評(píng)成績(jī)（分） 年齡（歲） 入學(xué)成績(jī)（分）實(shí)驗(yàn)組（n=53）對(duì)照組（n=52）t值 P值76.85±10.51 77.12±10.34 0.54＞0.05 18.84±0.54 18.76±0.61 0.63＞0.05 403.65±23.21 397.51±21.56 0.39＞0.05

1.2 教學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的護(hù)理實(shí)訓(xùn)課程均由同一教師組織授課，采用相同的教學(xué)項(xiàng)目和相同的課時(shí)量，研究期限為1個(gè)學(xué)期。

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，教師將護(hù)理技能操作詳細(xì)地進(jìn)行示教和講解，學(xué)生回示教，教師點(diǎn)評(píng)，然后學(xué)生自我練習(xí)，教師巡回輔導(dǎo)，最后總結(jié)點(diǎn)評(píng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

遵循護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程以能力為本位和優(yōu)化組合的原則[7]，按照OSCE模式法進(jìn)行教學(xué)，實(shí)施過程分二個(gè)階段：

1.2.2.1 第一階段 課前預(yù)備工作，相當(dāng)于OSCE的準(zhǔn)備階段。①組織相關(guān)學(xué)科專家和帶教老師集體備課，討論并確定需要用情景模擬實(shí)現(xiàn)的技能操作項(xiàng)目，優(yōu)化整合內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科，融入護(hù)理心理學(xué)、護(hù)理倫理學(xué)和護(hù)理禮儀等內(nèi)容，根據(jù)護(hù)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)設(shè)置設(shè)計(jì)臨床典型病例，編制劇本。②全班每5～6人一組，每組學(xué)生中挑選一名表現(xiàn)力較強(qiáng)的學(xué)生，由教師提前培訓(xùn)，訓(xùn)練成為簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人[8]。③授課前1周，每組的組長(zhǎng)課前組織本組成員根據(jù)相應(yīng)病例查閱資料，回顧理論知識(shí)，依據(jù)護(hù)理程序組織討論病例的主要癥狀，找出護(hù)理問題，制訂護(hù)理計(jì)劃和措施，進(jìn)行全面的課程預(yù)習(xí)[9]。

1.2.2.2 第二階段 課堂教學(xué)過程，相當(dāng)于OSCE的實(shí)踐階段，包括指導(dǎo)、模擬、練習(xí)、評(píng)價(jià)和作業(yè)五個(gè)環(huán)節(jié)。①指導(dǎo)是指引入本節(jié)實(shí)訓(xùn)課的目標(biāo)和內(nèi)容，教師精講案例和訓(xùn)練要求。②模擬是指學(xué)習(xí)小組根據(jù)病例和劇本需要分配任務(wù)以模擬臨床情景，除標(biāo)準(zhǔn)化病人外，進(jìn)行護(hù)士、醫(yī)生、家屬或相關(guān)人員的角色分配。③練習(xí)是指在模擬的臨床情景下進(jìn)行護(hù)理程序的實(shí)踐，由扮演護(hù)士的學(xué)生護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病人，包括了護(hù)理評(píng)估、護(hù)理技能操作和健康教育等過程，在此過程中不同角色的學(xué)生可以根據(jù)自己的知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)計(jì)合理的突發(fā)狀況，或者小組之間更換標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行練習(xí)，以增加護(hù)理難度。④評(píng)價(jià)是由教師、小組內(nèi)和小組間共同提出，對(duì)護(hù)生訓(xùn)練過程中的不足進(jìn)行補(bǔ)充和總結(jié)，共同制訂嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃，再次加強(qiáng)鞏固練習(xí)。⑤作業(yè)是根據(jù)本節(jié)課內(nèi)容設(shè)置，要求學(xué)生記錄標(biāo)準(zhǔn)化病人情況，進(jìn)行自我表現(xiàn)總結(jié)，從而培養(yǎng)學(xué)生評(píng)判性思維和病歷書寫能力，通過教師評(píng)分檢驗(yàn)OSCE模式的教學(xué)效果。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①進(jìn)行相同形式的理論知識(shí)考核和常用技能考核，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]，比較兩組學(xué)生的考核成績(jī)。為節(jié)約資源，實(shí)驗(yàn)組技能考核成績(jī)即為其OSCE考核中技能操作考站成績(jī)。②對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施OSCE考核，以完善實(shí)驗(yàn)組整體教學(xué)，共設(shè)置護(hù)理評(píng)估、病例分析、技能操作和健康教育4站，考核內(nèi)容包括護(hù)理技能應(yīng)用能力、溝通能力、人文關(guān)懷、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、分析和解決問題的能力等方面，每站由護(hù)生隨機(jī)抽取考題，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，考官對(duì)護(hù)生的表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，每站100分，取平均分為最后分?jǐn)?shù)[11]。③學(xué)生自評(píng)，采用自制問卷，以不記名方式對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)調(diào)查，兩組共發(fā)放問卷105份，收回105份，回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生期末理論成績(jī)和操作技能成績(jī)比較

結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組的理論成績(jī)和操作技能成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)生期末理論成績(jī)和操作技能成績(jī)比較（分，）

表2 兩組護(hù)生期末理論成績(jī)和操作技能成績(jī)比較（分，）

組別 理論成績(jī) 技能成績(jī)實(shí)驗(yàn)組（n=53）對(duì)照組（n=52）t值 P值87.72±7.60 80.80±10.02 3.97＜0.05 89.41±6.18 84.87±11.05 2.59＜0.05

2.2 實(shí)驗(yàn)組護(hù)生OSCE考核評(píng)分情況

實(shí)驗(yàn)組護(hù)生OSCE考核綜合評(píng)分為（87.05±6.33）分，其中，護(hù)理評(píng)估站為（82.32±6.22）分，病例分析站為（90.95±6.35）分，技能操作站為（89.41±6.18）分，健康教育站為（85.52±8.85）分。

2.3 兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)OSCE模式教學(xué)法的效果評(píng)價(jià)明顯高于對(duì)照組對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)法的效果評(píng)價(jià)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)體系的重要環(huán)節(jié)，是加強(qiáng)理論知識(shí)掌握、提高技能操作應(yīng)用能力、培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)及創(chuàng)新思維的重要途徑，是近年來全球醫(yī)學(xué)教育改革的主要課題[7]。中職院校護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程是護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前的集中操作培訓(xùn)，著重培養(yǎng)護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，對(duì)護(hù)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)起著重要作用。目前我國(guó)廣泛運(yùn)用的傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)方法是教師對(duì)知識(shí)機(jī)械性灌輸，護(hù)理技能教學(xué)為示教-學(xué)生模仿練習(xí)-巡視-總結(jié)，以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法和學(xué)生機(jī)械模仿的學(xué)習(xí)方式，限制了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和綜合能力的提高，已不能符合當(dāng)前護(hù)理教育的要求[12]。OSCE教學(xué)模式，打破了傳統(tǒng)教學(xué)方法的刻板性，體現(xiàn)出以學(xué)生為中心、提高護(hù)生臨床綜合能力為目標(biāo)的教學(xué)思路，縮短了學(xué)校教學(xué)與臨床護(hù)理實(shí)際的距離，符合現(xiàn)代“學(xué)習(xí)的內(nèi)容是工作，通過工作實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)”的課程設(shè)計(jì)模式和“工學(xué)結(jié)合”的職業(yè)教育培養(yǎng)理念[13]。

表3 兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)[n（%）]

3.1 OSCE模式教學(xué)法對(duì)護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)效果的影響

OSCE模式以護(hù)理職業(yè)能力為基礎(chǔ)進(jìn)行整合病例，護(hù)生通過課前的小組預(yù)習(xí)，加深了對(duì)相關(guān)理論知識(shí)的掌握。角色扮演法是1960年美國(guó)精神學(xué)家[14]創(chuàng)建的一種社會(huì)心理技術(shù)，應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)有助于護(hù)生對(duì)護(hù)士角色的內(nèi)化和認(rèn)同。實(shí)踐中，采用小組合作制進(jìn)行角色扮演以模擬真實(shí)臨床場(chǎng)景，為達(dá)到共同的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行分工合作，培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[15]。護(hù)士和標(biāo)準(zhǔn)化病人為主要參與者，其他學(xué)生也通過完成各自的角色任務(wù)參與到整個(gè)模擬訓(xùn)練中，并通過各自的角色體驗(yàn)對(duì)護(hù)士的表現(xiàn)進(jìn)行全面客觀的評(píng)價(jià)。護(hù)理實(shí)踐過程中，護(hù)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理，標(biāo)準(zhǔn)化病人根據(jù)病例設(shè)計(jì)進(jìn)行表演，以此來鍛煉護(hù)生的技能應(yīng)用、創(chuàng)新意識(shí)和職業(yè)綜合素養(yǎng)，彌補(bǔ)了教學(xué)與臨床實(shí)際差距較遠(yuǎn)的不足，為學(xué)生今后更快地適應(yīng)系統(tǒng)化的臨床護(hù)理工作打下基礎(chǔ)，符合現(xiàn)代護(hù)理教學(xué)的改革方向。通過自設(shè)場(chǎng)景、教師評(píng)價(jià)、組內(nèi)評(píng)價(jià)和組間互評(píng)等全方面的反饋，幫助護(hù)生改進(jìn)不足、全面提高。整個(gè)教學(xué)過程以案例為主線，以問題為引導(dǎo)，以任務(wù)為驅(qū)動(dòng)，運(yùn)用角色扮演和情景模擬的方式，啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)分析問題和解決問題，促進(jìn)學(xué)生綜合能力的提高[16]。

結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生理論成績(jī)和操作技能成績(jī)均明顯高于對(duì)照組。學(xué)生自評(píng)結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)教學(xué)法，OSCE模式教學(xué)存在明顯優(yōu)勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組87%的護(hù)生認(rèn)為OSCE教學(xué)有助于提高對(duì)知識(shí)的理解，91%的護(hù)生認(rèn)為有助于提高溝通能力，94%的護(hù)生認(rèn)為有助于提高應(yīng)變能力，89%的護(hù)生認(rèn)為有助于提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，89%的護(hù)生認(rèn)為有助于提高技能操作水平，94%的護(hù)生認(rèn)為有助于提高臨床思維能力。實(shí)驗(yàn)組OSCE考核成績(jī)顯示，護(hù)理評(píng)估和健康教育考站成績(jī)相對(duì)較低，說明護(hù)生收集資料的能力及溝通能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)，為今后的教學(xué)實(shí)踐提供了改革依據(jù)。

3.2 OSCE模式教學(xué)法對(duì)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性的影響

捷克教育學(xué)家夸美紐斯認(rèn)為：“正確的教學(xué)應(yīng)能激起學(xué)生求學(xué)的欲望，對(duì)學(xué)習(xí)感興趣并感到愉快”[17]。在以學(xué)生為主體、以護(hù)理程序?yàn)橹骶€的教學(xué)思想指導(dǎo)下，OSCE模式營(yíng)造了一種新穎的教學(xué)氛圍，將刻板的理論知識(shí)和機(jī)械的操作規(guī)程演化為直觀的臨床場(chǎng)景，護(hù)生由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)化為主動(dòng)參與，讓護(hù)生在病例分析、用物準(zhǔn)備、技能操作和護(hù)患溝通的過程中能夠主動(dòng)思考，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了自學(xué)能力。評(píng)閱課后作業(yè)時(shí)，許多護(hù)生多次提到OSCE模式的學(xué)習(xí)過程富有趣味性，各方面能力在此過程中得到了有效提高和鍛煉。學(xué)生自評(píng)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組81%護(hù)生認(rèn)為OSCE模式有助于提高學(xué)習(xí)的積極性。

3.3 OSCE模式教學(xué)法對(duì)教師的要求

教師是教學(xué)活動(dòng)的組織者和設(shè)計(jì)者[18]，開展OSCE模式教學(xué)對(duì)教師的專業(yè)知識(shí)和整體素質(zhì)提出了更高要求。為達(dá)到更好的教學(xué)效果，OSCE模式中病例的設(shè)計(jì)、課前標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)、課程內(nèi)容的引導(dǎo)、實(shí)施過程的總體評(píng)價(jià)都需要復(fù)雜的準(zhǔn)備和調(diào)整過程。教師不但需要具備OSCE模式的專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)有整體的護(hù)理觀，靈活融合多學(xué)科知識(shí)，以打造更加真實(shí)的課堂臨床場(chǎng)景。

3.4 問題

經(jīng)文獻(xiàn)考查，OSCE在中職護(hù)理教育中的運(yùn)用較少[19-20]，本研究以O(shè)SCE模式為切入，將其思路和思想應(yīng)用到中職護(hù)理專業(yè)護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)的教學(xué)中，對(duì)OSCE教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行初步探索。在應(yīng)用過程中，存在的問題如下：一是由于中職護(hù)生的護(hù)理知識(shí)水平和理解能力相對(duì)薄弱，并且缺乏相應(yīng)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，加之為同班相互熟識(shí)同學(xué)之間進(jìn)行演練，因此影響了臨床情境模擬的真實(shí)性。對(duì)此學(xué)?？梢越M建以學(xué)生為主體的標(biāo)準(zhǔn)化病人協(xié)會(huì)或者進(jìn)行社會(huì)招募和培訓(xùn)，構(gòu)建專業(yè)化的標(biāo)準(zhǔn)化病人團(tuán)隊(duì)，以此來提高模擬質(zhì)量和評(píng)價(jià)的客觀化。二是中職院校教師OSCE知識(shí)匱乏，多數(shù)教師并未了解OSCE模式，這大大阻礙了OSCE模式在中職院校的應(yīng)用和推廣。因此學(xué)校應(yīng)加大投入，增強(qiáng)師資隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)教師相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。三是學(xué)生在座談中反映，OSCE模式教學(xué)中，存在課前準(zhǔn)備花費(fèi)時(shí)間過長(zhǎng)、教師講評(píng)時(shí)間較少、課時(shí)安排不合理等問題。對(duì)此教師應(yīng)加強(qiáng)調(diào)控，在進(jìn)一步的教學(xué)實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，通過科學(xué)設(shè)計(jì)優(yōu)化其教學(xué)效果。

綜上所述，改革傳統(tǒng)教學(xué)、構(gòu)建適應(yīng)護(hù)理專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)及社會(huì)護(hù)理崗位需求的教學(xué)模式是中職護(hù)理教育改革的重要內(nèi)容，OSCE模式為護(hù)理教學(xué)和考核提出了新思路。為提高護(hù)生的臨床綜合能力，做到教、考、用一體化，實(shí)現(xiàn)護(hù)理教學(xué)與崗位工作“零距離”對(duì)接，本研究對(duì)OSCE模式應(yīng)用到中職院校護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程中進(jìn)行了初步嘗試，將OSCE評(píng)價(jià)模式與教學(xué)過程相融合，取得了良好效果，但課程設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)方式的科學(xué)性和可行性仍需進(jìn)一步深入研究和探索。

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