12導聯(lián)心電圖聯(lián)合動態(tài)心電圖和冠脈造影診斷冠心病的研究進展

邵小艷

【摘要】自荷蘭生物學家Einthoven1903年發(fā)明心電圖以來，目前已經(jīng)成為檢測、診斷人類心臟疾病尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┑闹饕侄沃?。12導聯(lián)心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的方法，可以在一定程度上準確地反映冠狀動脈病變情況，動態(tài)心電圖、冠脈造影在診斷冠心病方面也起著重要作用。本文擬從12導聯(lián)心電圖的發(fā)展史及優(yōu)缺點，動態(tài)心電圖發(fā)展史及優(yōu)缺點，冠脈造影發(fā)展史及診斷冠心病的優(yōu)缺點，以及三者聯(lián)合診斷冠心病研究進展四個方面展開綜述。

【關鍵詞】12導聯(lián)心電圖；冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。还跔顒用}造影

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A

冠心病是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化病變引起血管腔狹窄或阻塞，導致心肌暫時缺血、缺氧或壞死的心臟病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性胸痛或胸部不適、心悸氣短，并向左肩、左上臂放射，在勞累或精神緊張時加重，休息后緩解[1]。冠狀動脈狹窄或阻塞可引起心絞痛、心肌梗塞、各種心律失常、急性心衰和心源性休克等急癥，嚴重威脅患者生命。目前我國擁有冠心病患者超過1000萬，并逐年以超過20%增速發(fā)展，是我國居民死因構成中上升最快的疾病之一。因此，對冠心病做到早預防、早診斷、早治療非常重要，其中心電圖就是診斷冠心病的主要方法之一。

112導聯(lián)心電圖發(fā)展史及診斷冠心病的優(yōu)缺點

心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動變化圖形的技術，經(jīng)過長期的發(fā)展目前心電圖已經(jīng)成為一門比較完善的科學，在診斷心臟疾病上發(fā)揮著重要作用。世界上第一臺采用弦線電流計和光學記錄方法制成的心電圖機是1903年由荷蘭生物學家Einthoven發(fā)明的，可記錄出每個電動周期的心臟電位變化曲線，因而命名為心電圖，Einthoven當時發(fā)表了《一種新電流計》的論文，標志著心電圖臨床應用的時代已開始[2]。其實早在1901年他便首次描記出滿意的P-QRS-T波群，而心電圖發(fā)展的基礎則追溯到1842年法國科學家Mattencci首先發(fā)現(xiàn)心臟電活動；1904年Einthoven提出Einthoven三角概念，即三個標準導聯(lián)心電圖（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。近代常規(guī)標準導聯(lián)心電圖則是由1932年Wilson等學者創(chuàng)立的。Wilson等學者提出了著名的零電位中心電端理論，設計了胸前導聯(lián)，將體表心電圖標準化為12導聯(lián)（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6），使得醫(yī)生可以從一張心電圖上就可看到同時具有缺血型、損傷型、壞死型特征的綜合圖形，在冠心病診斷歷史上具有劃時代的里程碑意義[3]。

12導聯(lián)心電圖具有以下優(yōu)點：能準確表達各波段和間期的客觀數(shù)據(jù)；可將心電波形的測量精確到千分之一秒；可以對早搏、心動過速、預激綜合征、束支及分支傳導阻滯等進行定位診斷與鑒別診斷，準確性優(yōu)于單導聯(lián)記錄的心電圖；可將數(shù)據(jù)儲存，進行心電參數(shù)的統(tǒng)計學處理等。12導聯(lián)心電圖在冠心病診斷上優(yōu)勢突出：①心電圖異常有助于判斷冠心病患者中度和重度病變：李珊等[4]采用Gensini評分標準，在充分分析778例診冠心病患者的冠狀動脈造影和心電圖表現(xiàn)的基礎上發(fā)現(xiàn)心電圖異常有助于判斷冠心病患者中度和重度病變，同時建議有冠心病危險因素或心電圖異常的擬診冠心病患者采用冠狀動脈造影。②診斷冠心病靈敏度較冠脈造影高：何啟燕等[5]通過對247例疑似冠心病患者做心電圖和冠脈造影檢查，結果顯示心電圖檢出冠心病的特異度為34.615%，靈敏度為76.923%，假陰性率為23.077%，假陽性率為65.385%，心電圖與造影兩項檢查結果的比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；診斷多支病變敏感性為82.927%，診斷單支病變的敏感性為68.852%，診斷多支病變的敏感性與診斷單支病變的敏感性相比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

12導聯(lián)心電圖缺點：①假陽性率高：何啟燕等發(fā)現(xiàn)12導聯(lián)心電圖假陽性率高，說明ST-T改變的不是冠心病的特異性表現(xiàn)，因此，其不能作為慢性冠狀動脈供血不足的唯一心電圖特征。②檢出率低：冠心病在非發(fā)病時期的心電圖檢出率僅是30～50%，50%以上的患者心電圖表現(xiàn)為正常。高血壓、高心病、心肌病、心臟瓣膜病、電解質(zhì)紊亂、藥物等均可出現(xiàn)ST-T改變，故對于ST-T改變的患者，要排除可能引起此改變的疾病后，才可考慮冠心病的診斷[6]。

2 動態(tài)心電圖發(fā)展史及優(yōu)缺點

動態(tài)心電圖是美國物理學博士NormanJ·Holter

1957年發(fā)明的，1961年應用于臨床，我國于1976年引入，1986年前兩個導聯(lián)，1986年后三個導聯(lián)，隨著電子技術、醫(yī)學工程學技術和心電圖診斷技術的飛速發(fā)展，2000年以后美國Morlara設備公司的創(chuàng)始人DavieMorlara研制出12導聯(lián)同步動態(tài)心電圖，目前已成為動態(tài)心電圖的發(fā)展的新趨勢[7]。美國DiagnostcMoni-toringSoftware（DMS）開發(fā)出了Holter全息信息顯示打印技術（Fulldisclosure）；2002年比頓（北京）醫(yī)用設備公司推出Bethune-21 18導聯(lián)同步動態(tài)心電圖系統(tǒng)，對檢測正后壁、后側壁、后下壁、右室心肌梗塞有獨到之處，避免了Einctoven_vilson導聯(lián)體系的方位死角（盲區(qū)）[8]。因此按記錄和分析的心電圖通道數(shù)可將動態(tài)心電圖分為單通道、雙通道、三通道及12導聯(lián)，18導聯(lián)同步動態(tài)心電圖系統(tǒng)[9]。目前動態(tài)心電圖按照分析的模式可分為全程人機對話模式分析方式、人機對話自學習方式、自動模板歸納-人工修正等多種方式[10]。記錄方式有磁帶式、固態(tài)式小磁盤式、閃存式、電子硬盤式、芯片存儲記錄器等[11]。

動態(tài)心電圖優(yōu)點在于：①信息量大。②動態(tài)的、常態(tài)下長時間連續(xù)記錄，病變發(fā)現(xiàn)率較高：能較全面的反映被檢查者1天內(nèi)完整的生物周期變化，是心血管疾病診斷領域中實用、高效、無創(chuàng)、安全、準確、可重復性強的重要監(jiān)測手段[12]。③DCG能進行定性和定量分析；能夠?qū)σ贿^性心肌缺血，特別是對無痛性心肌缺血進行定量分析；對評價起搏器的功能不可替代。④無創(chuàng)傷[13]。

動態(tài)心電圖缺點在于：①不兼容價格貴：②對心房P波的識別問題尚未解決，所以對于房早未下傳、房室傳導阻滯等心房相關的復雜心律失常診斷和統(tǒng)計尚有局限性[14]。③基線漂移、干擾過大時圖像失真，對R波的辨認及總心率的數(shù)量都有影響。④缺乏正常值標準：動態(tài)心電圖與靜態(tài)心電圖記錄時間相差懸殊，因而不能采用同一正常值，特別是在定性、定量標準上DCG還缺乏統(tǒng)一公認的中國人標準。⑤動態(tài)心電圖的分析報告滯后：對突發(fā)病癥無法做到即時診斷，特別是對需要即時作出診斷的惡兆性心律失常，急性心肌梗死，起搏器的突發(fā)故障等不能迅速、及時的獲得檢測結果，而必須等到24 h后方能做出心電圖的分析報告，因此影響診斷和治療，這是DCG最大的缺憾之一。⑥動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)的歸檔管理尚不完善：傳統(tǒng)的Holter系統(tǒng)在心電數(shù)據(jù)的歸檔管理方面都考慮較少，大多是在硬盤上以文件的形式對數(shù)據(jù)進行保存。在硬盤容量有限的條件下很難被其它醫(yī)學信息系統(tǒng)共享。⑦動態(tài)心電圖電極的佩帶和拆卸獲取結果對患者十分不便。⑧患者對導聯(lián)電極有不適感[15]。

3 冠脈造影發(fā)展史及診斷冠心病的優(yōu)缺點

1959年，美國克利夫蘭醫(yī)學中心兒科醫(yī)師Sones開創(chuàng)了選擇性冠狀動脈造影術，并在1964年完成了第一例經(jīng)肱動脈切開的冠狀動脈造影術，此舉創(chuàng)造了冠心病影像學診斷的先河；1967年，Judkins[16]采用股動脈穿刺的方法進行選擇性冠狀動脈造影，進一步完善了該技術，并在隨后發(fā)展過程中得到廣泛推廣應用。選擇性冠狀動脈造影就是利用血管造影機，通過特制定型的心導管經(jīng)皮穿刺入股動脈，沿降主動脈逆行至升主動脈根部，經(jīng)左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，可以清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，用以了解血管腔有無狹窄病灶存在，對病變的部位、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出判斷，據(jù)此決定治療方案如介入、手術或內(nèi)科治療，還可用來判斷療效。

目前，冠脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病即冠心病的一種非常有效的方法，是診斷冠心病的金標準。

盡管冠脈造影仍是診斷冠心病的“金標準”，但仍有不少缺點：①低估較重的冠脈彌漫性病變；②價格昂貴；③是侵入性檢查，可造成嚴重的并發(fā)癥；④存在誤診：近年來冠狀動脈內(nèi)超聲顯像技術（IVUS）、光學干涉斷層成像技術（OCT）的應用，發(fā)現(xiàn)部分在冠狀動脈造影中顯示正常的血管段存在內(nèi)膜增厚或斑塊[17]。

412導聯(lián)心電圖聯(lián)合動態(tài)心電圖、冠脈造影診斷冠心病研究進展

雖然12導聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、冠脈造影可以反映心臟興奮的電活動過程，具有分析與鑒別各種心律失常的癥狀，反映心肌受損的嚴重程度和發(fā)展過程等多種功能，但三者均存在不同的優(yōu)勢與劣勢，因此臨床上常將三者聯(lián)合用于冠心病診斷。

梁允蘭等[17]結合125例患者的數(shù)據(jù)，探討冠心病三支病變心電圖特點與冠脈造影的相關性，研究結果顯示：即使在冠脈CT及冠狀動脈造影臨床廣泛應用的今天，體表心電圖對于靶病變的判斷仍然有其臨床價值。陳清啟等[18]認為，冠狀動脈粥樣硬化占冠狀動脈供血不足的90%左右，其他病因少見。冠狀動脈供血不足分為急性和慢性，臨床表現(xiàn)多有心絞痛，也可無癥狀。前者發(fā)作前后的心電圖可以是正?；蚧菊?，也可以發(fā)生在慢性冠狀動脈供血不足基礎上，心電圖表現(xiàn)為：①損傷型ST段改變。②T波動態(tài)改變。③一過性U波改變。④一過性心肌梗死圖形。⑤一過性心律失常。后者在靜息狀態(tài)下往往不出現(xiàn)臨床癥狀。心電圖表現(xiàn)為：①缺血性T波改變，②ST段下降，③ST段平直延長，④Q-T間期延長，⑤U波倒置。⑥PtfV1負值增大。⑦心律失常。心肌梗死時心電圖表現(xiàn)為：①急性期有異常Q波、ST段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個月）僅有異常Q波，若ST段抬高持續(xù)6個月以上，則可能并發(fā)室壁瘤，若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。心電圖在冠狀動脈缺血的物理診斷上提供了不可替代的參考依據(jù)。

賀常萍等[19]認為，冠狀動脈造影和心電圖在診斷冠心病的價值上都具有各自的優(yōu)勢，通過對226例擬冠心病患者進行檢查研究，研究結果顯示發(fā)現(xiàn)心電圖診斷冠心病的敏感性較高，特異性較低，假陽性率較高，且由于心電圖簡單易行，經(jīng)濟實用尤其是無無創(chuàng)的特征，在臨床診斷過程中，可以和冠狀動脈介入治療相互配合以提高治療準確率。

綜上所述，基于心電圖檢查操作簡單方便、價格低廉、敏感性和可重復性高的優(yōu)越性，它被廣泛應用于臨床，作為重要的輔助檢查參與各種心臟疾病的診斷，特別是冠心病的診斷。如果同時結合冠脈造影技術并進行全面綜合判斷，會明顯提高冠心病的診斷的敏感性和準確性。

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