側腦室穿刺及腰大池置管持續(xù)引流對腦室內出血預后的影響

徐剛

側腦室穿刺及腰大池置管持續(xù)引流對腦室內出血預后的影響

徐剛

目的 探討側腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流法治療腦室內出血的有效性。方法 將接收的206例腦室內出血患者資料按照治療方法分為2組，普通治療組（n=123）采用普通療法，穿刺引流組（n=83）采用側腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流法，分析其死亡率和致殘率。結果 穿刺尿激酶引流法相對于普通療法有明顯的治療效果，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 側腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流法對腦室內出血治療效果明顯，預后較好，可以在臨床上廣泛的展開應用。

穿刺；引流；腦出血；ADL評分；顱內壓

腦室內出血常分為原發(fā)性腦室內出血（primary ventricular hemorrhage,PIVH）和繼發(fā)性腦室內出血（secondum intraventricular hemorrhage,SIVH）兩種，常見病因為顱內動脈瘤、高血壓使動脈硬化、腦動靜脈畸形和煙霧病[1]。腦室內出血是一種危害性非常大的急性病癥，而且重度腦室出血病死率非常高，不管是保守治療還是單純的腦室引流治療的療效都不是很理想[2]。大多的腦室出血是因為腦實質出血破入導致的，一般的內、外科治療病死率達75%～100%，是高風險的手術，所以不宜直接開顱進行血腫的清除[3]。本研究收集206例腦室內出血患者以探討側腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流以及腦室內出血預后的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集江西省樂平市人民醫(yī)院2008年1月～2014年12月腦室內出血患者206例，隨機分為普通治療組與穿刺引流組2組。普通治療組123例，其中男82例，女41例；年齡24～73歲，平均年齡（45.6±6.7）歲；所有的患者在發(fā)病后24h內送至醫(yī)院進行治療，患者采用內科和單純外引流的普通方法進行治療，根據后期的隨訪調查研究統(tǒng)計和分析其死亡率和致殘率。穿刺引流組接受診治的腦室內出血患者83例，其中男45例，女38例；年齡20～69歲，平均年齡（47.5±5.5）歲，臨床分級為Ⅱ級的有31例，Ⅲ級的有39例，Ⅳ級的有13例。根據CT和臨床的患者表現，行側腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流的手術，降顱壓方式進行配合治療，并根據這些患者的臨床資料統(tǒng)計分析其死亡率和致殘率。2組患者年齡、性別、病情方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 普通療法 在內科予單純腦外引流，采用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針進行穿刺，作單側或者雙側腦室外的引流手術。常規(guī)CT掃描患者的頭部，做定位片，逐層掃描橫斷面，結合標記點與血腫關系選擇穿刺的體表位置，以及預測深度。局部消毒之后，使用利多卡因局部麻醉侵潤，電力驅動YL-1型一次性穿刺到患者顱骨腦內的預想靶點。確認穿刺位置后使用20mL注射器負壓抽吸血腫。

1.2.2 側腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管的持續(xù)引流 手術方法是使用雙側側腦室外引流手術?；颊咴跍p顱壓、維持水電解質平衡、保持呼吸暢通、血壓穩(wěn)定的基礎上，在發(fā)病后6～18h內在局部麻醉的基礎上進行穿刺手術。手術時在患者發(fā)際后面的2cm或者冠狀縫前的2cm中線旁開直徑為2.5cm左右大小的顱骨鉆孔，穿刺方向和矢狀位必須平行，連線時對準患者兩耳孔，使用針進入5～8cm，等腦脊液流出時放慢動作拔出引流管，在腦脊液不再流出時再用針進入約1cm，患者抬高引流管約10～15cm，復查時頭顱CT常見腦室體積會縮小很多，有時見腦室引流管不通暢，在注入2～3次/天尿激酶和2萬～4萬U/5mL生理鹽水，用夾子關閉2h后打開引流管，讓腦脊液和腦室內積血緩慢流出，可以防制腦顱內壓的快速下降；在引流管發(fā)生堵塞時應該使用無菌操作手法調整位置或者用滅菌的生理鹽水進行沖洗。引流的時間根據所引流的腦脊液的形狀、流量、大腦CT檢查的結果而定，1周后引流管拔出?；颊咴谶M行穿刺手術后的2～3d必行要進行腰大池穿刺的治療，每天的腰放腦脊液大概是20mL左右，要與相同等容積的生理鹽水交換，每進行1次隔1天的時間，治療期間應該密切的觀察注意患者病情發(fā)展情況，在恢復過程中進行頭顱CT復查。

1.2.3 療效評價標準 通過ADL評分與GOS評分進行療效評定，ADL評分方法：5分是恢復比較良好，可以正常的生活，但是有輕度的缺陷；4分是輕度的殘廢，但是可以獨立照料自己，可以在一般保護的狀態(tài)下進行工作生存；3分是重度的殘疾，意識雖然清醒，但是行動不方便，日常生活需要專人照料；2分是人們常說的植物人生存，有少量的反應，比如睡眠或清醒的時候，患者眼睛能打開；1分為死亡，即生物學死亡。GOS評分方法：1分：死亡；2分：植物生存僅有最小反應（隨著睡眠清醒周期，眼睛能睜開）；3分：重度清醒殘疾，日常生活需要照料；4分：輕度殘疾但可獨立生活，能再正常保護情況下工作；5分：恢復良好的正常生活。

1.3 統(tǒng)計學方法 數據運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組GOS評分比較 普通治療組的預后低于穿刺引流組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組GOS評分比較[n(%)]

2.2 2組ADL評分比較 穿刺引流組預后成功的ADL4～5（恢復正常-生活自理）水平顯著高于普通療法組，穿刺引流組預后差ADL1～3（需人照顧-植物人-死亡）水平顯著低于普通療法組，差異是有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組ADL評分比較（x±s）

3 討論

行側腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流的手術方法可以緊急解除腦積水與腦室膨脹，并且快速降低顱內壓，可以盡早清除患者部分腦室的積血，使患者的腦血腫加快迅速溶解，能有效打通患者的腦室，解除腦脊液的梗阻，可緩解患者在腦血腫擴大的第Ⅲ、Ⅳ腦室對腦部周圍的重要腦組織壓迫，從而改善腦部組織周圍的微循環(huán)且根據病情在全麻下以及局麻下行出血少時的一側側腦室穿刺手術或者行雙側側腦室穿刺外引流術。

能否盡快溶解血凝塊的關鍵所在是要看腦室外引流管的情況[4-5]，而腰大池穿刺置管持續(xù)外引流管的情況通暢與否能盡快解決引流血性腦脊液、促進腦脊液循環(huán)的關鍵所在。

為了避免患者引流管的血凝塊堵塞腦室，在情況緊急下可行雙側腦室外引流手速；手術引流過程中一定要注意患者引流的情況，注意防止堵塞并且保持引流的通暢，以及引流過度可能導致再一次出血的情況；時刻注意顱內壓和引流量的情況變化調整引流的高度。經過頭顱CT的復查后血凝塊基本清除時，應該及時拔除患者腦室外的引流管，不要造成患者顱內感染情況出現。在患者引流的時候，必須主動有效的控制病人的原發(fā)病和預防、治療手術過后出現并發(fā)癥。如果遺留有腦積水癥狀者時可以進行腦室腹腔引流手術[6-8]。

普通療法組患者的GOS評分在4～5分有75例，占總數的60.97%；穿刺療法組的GOS評分在4～5分的有64例，占總數的77.02%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；普通療法組患者GOS評分1～3分的有48例，占總數的39.03%;穿刺療法組的GOS評分1～3分的患者有19例，占總數的23.98%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明穿刺治療組能夠明顯的提升患者的預后良好，幫助患者能夠擁有更好的預后情況，為患者的生存以及生活提高質量。

綜上所述，患者在側腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流治療中腦室內出血在腰大池置管引流有效的避免了多次腰穿的麻煩，減少了患者二次感染的情況，并且加速了腦室積血清除的治療時間，避免了過度引流致使腦疝的發(fā)生，可在臨床上廣泛的使用。

[1] 巫志明，許志恩，陳富嫦.37例腦室出血治療分析[J].中風與神經疾病雜志，1994，11(2)：28-29.

[2] 吳承遠，劉玉光.臨床神經外科學[M].人民衛(wèi)生出版社，2001，557.

[3] 王忠誠.神經外科學[M].第1版.武漢：湖北科學技術出版社，1988：62.

[4] 李軍，管義詳.腦室外引流加尿激酶灌注治療腦室內出血41例分析[J].交通醫(yī)學，2011，25(5)：498-499.

[5] 劉效鋒，何宗亮，王曉鷗.自發(fā)性重型腦室內出血30例治療體會[J].醫(yī)學新知雜志，2008，18(2)：115-117.

[6] Mortazavi MM，Tubbs RS，Brockerhoff MA，et al.The fist description of Chiari I malfomsation with intuitive correlation between tonsillar ectopia and syningomyelia[J].Neurosurg pediatr，2001，7(3):257-260.

[7] 師擁周.腰大池穿刺持續(xù)引流在創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血治療中的應用[J].臨床合理用藥雜志，2012(10)：66-67.

[8] 單華，濮宏建，李偉.側腦室外引流治療重型腦室出血的體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011(5)：117-118.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.021

江西 333300 江西省樂平市人民醫(yī)院 （徐剛）