異基因造血干細(xì)胞移植治療再生障礙性貧血

梁彬，俞康，陳怡，沈志堅(jiān)，江松福，胡旭東，錢(qián)紅蘭，孫嵐，周淑娟

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 血液科，浙江 溫州 325000)

再生障礙性貧血(AA)是臨床常見(jiàn)的難治性血液病，尤其是重型再生障礙性貧血(SAA)，發(fā)病急，病情重，以往病死率極高（＞90%）。異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)是治療SAA的有效手段，其治愈率可達(dá)75%～80%[1-2]。由于SAA病情進(jìn)展極快，HLA相合供者來(lái)源缺乏，在我國(guó)，已開(kāi)展allo-HSCT治療SAA的單位不多，我們應(yīng)用allo-HSCT治療再生障礙性貧血3例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我們?cè)?007年11月-2008年11月，共開(kāi)展allo-HSCT治療再生障礙性貧血3例，其中SAA 2例，再障-陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（AAPNH）綜合征1例，均為HLA全相合親緣供者?；颊叩呐R床資料和供、受者之間的關(guān)系見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 供者造血干細(xì)胞采集：病例1體重達(dá)150 kg，供者為其胞妹，體重為45 kg。為采集足夠數(shù)量的造血干細(xì)胞，采用外周血+骨髓聯(lián)合移植，采用重組粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）5μg·kg-1·d-1動(dòng)員。于動(dòng)員的第4天在連續(xù)硬膜外麻醉下采集骨髓，采集到單個(gè)核細(xì)胞（MNC）1.21×108/kg，CD34+細(xì)胞0.35×106/kg；分別于動(dòng)員的第5天、第7天用CS3000 血細(xì)胞分離機(jī)(Baxter公司)采集外周血MNC，采集到MNC 1.68×108/kg，CD34+細(xì)胞0.62×106/kg，共輸入MNC 2.89×108/kg，CD34+細(xì)胞0.97×106/kg。病例2、病例3均只采用rhG-CSF動(dòng)員，采集外周血干細(xì)胞（方法同上，見(jiàn)表2）。

1.2.2 預(yù)處理方案：病例1、病例2采用環(huán)磷酰胺（CTX）+抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）（兔抗）方案，CTX 60 mg·kg-1·d-1，-5至 -2 d；ATG 5 mg·kg-1·d-1；-5至-2 d。病例3預(yù)處理方案為白消安200 mg，-8至-6 d；CTX 3.0，-5至-4 d；氟達(dá)拉賓50 mg，-5至-3 d；ATG 100 mg，-5至-1 d，輸液量＞4500 mL/d，堿化尿液及美司鈉（總量為CTX劑量的150%）預(yù)防出血性膀胱炎。

1.2.3 急性移植物抗宿主病（aGVHD）預(yù)防方案：采用環(huán)孢素A(CsA)聯(lián)合短療程甲氨蝶呤(MTX)的經(jīng)典方案。CsA從-1 d開(kāi)始2.5 mg·kg-1·d-1，微泵持續(xù)靜脈滴注，胃腸道癥狀改善后，改為5 mg·kg-1·d-1口服，每周監(jiān)測(cè)1次全血CsA濃度，維持在200～300 ng/mL。MTX用法：+1 d為15 mg/m2，+3、+6、+11 d為10 mg/m2，靜脈給藥。

1.2.4 其他并發(fā)癥預(yù)防：患者從移植前9 d開(kāi)始口服復(fù)方新諾明、氟康唑、黃連素進(jìn)行腸道除菌。采用前列腺素E1（PGE1）預(yù)防肝靜脈閉塞病（VOD），PGE1 40μg/d，從移植后0 d到45 d靜脈滴注。預(yù)防巨細(xì)胞病毒（CMV）感染方案：更昔洛韋0.25～0.5 g/d，-8至-1 d，從0 d開(kāi)始改用阿昔洛韋0.5 g/d，0至+30 d，每周檢測(cè)CMV抗原血癥，CMV-pp65抗原陽(yáng)性，對(duì)陽(yáng)性患者以更昔洛韋0.5 g/d預(yù)防性治療，直至CMV抗原血癥轉(zhuǎn)陰2周停藥。例1用羥乙基淀粉去除供者骨髓紅細(xì)胞。

1.2.5 支持治療：全部患者均住空氣層流無(wú)菌病房。移植后第6天開(kāi)始皮下注射rhG-CSF 5μg·kg-1·d-1，至中性粒細(xì)胞≥2.0×109/L停用。移植后10 d開(kāi)始予高糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸等支持治療，至患者基本能正常飲食后停用。當(dāng)患者血小板低于20×109/L時(shí)輸注單采血小板，血紅蛋白低于80 g/L時(shí)輸注洗滌紅細(xì)胞，所有血制品輸注前均行照光或用過(guò)濾器去除白細(xì)胞。

1.2.6 植入證據(jù)檢測(cè)：移植后連續(xù)3 d外周血中性粒細(xì)胞大于0.5×109/L為植入成功。使用短串重復(fù)序列聚合酶鏈反應(yīng)(STR-PCR) 行移植后植入鑒定。移植后1、2和3個(gè)月行骨髓細(xì)胞學(xué)、染色體及血型檢查，以后每3個(gè)月行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。

表13 例AA患者臨床資料和供受者之間關(guān)系

2 結(jié)果

2.1 造血重建 移植物有核細(xì)胞平均數(shù)為3.11(2.10～4.35)×108/kg，CD34+細(xì)胞平均數(shù)為2.79（0.97～5.60）×106/kg。移植后患者中性粒細(xì)胞大于0.5×109/L的平均天數(shù)為16 d（12～20 d），血小板大于20×109/L的平均天數(shù)為20 d（15～23 d）（見(jiàn)表2）。

表23 例AA患者異基因造血干細(xì)胞移植后造血重建及臨床結(jié)果

2.2 供髓植入證據(jù) 3例移植患者經(jīng)DNA短串聯(lián)重復(fù)序列以及染色體檢測(cè)、ABO血型檢測(cè)均為供髓完全植入。

2.3 并發(fā)癥 病例1移植過(guò)程中發(fā)生出血性膀胱炎，積極對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。移植后+89 d發(fā)生皮膚型II度aGVHD，使用甲基潑尼龍80 mg/d，+96 d好轉(zhuǎn)，未發(fā)生慢性GVHD(cGVHD)。移植后+92 d患者出現(xiàn)皮膚皰疹病毒感染，經(jīng)抗病毒治療后治愈。移植后半年，患者出現(xiàn)反復(fù)副鼻竇炎、上呼吸道感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。病例2移植后+2 d出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，以下腹部為主，考慮為急性胃腸炎，予抗感染、對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)，+7 d出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，考慮上呼吸道感染，予亞胺培南和萬(wàn)古霉素針抗炎治療后好轉(zhuǎn)。例3移植后+4 d出現(xiàn)中上腹疼痛，考慮為急性胃黏膜損傷，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，+11 d出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，考慮為上呼吸道感染，予美洛培南和萬(wàn)古霉素針抗炎治療后好轉(zhuǎn)。+30 d患者出現(xiàn)低熱，偶有咳嗽、無(wú)咳痰，胸部CT檢查提示：肺部真菌感染，予伏立康唑針200 mg靜脈滴注，每日2次，+35d體溫恢復(fù)正常，2周后改予伏立康唑片200 mg口服，每日2次，共4周，+55 d復(fù)查胸部CT正常。+33d患者出現(xiàn)腹瀉，大便涂片檢查可見(jiàn)白細(xì)胞，革蘭氏染色以陽(yáng)性桿菌為主，考慮為難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎可能，口服去甲萬(wàn)古霉素，0.2 g，每日4次，+35 d腹瀉好轉(zhuǎn)。3例患者均未發(fā)生VOD和間質(zhì)性肺炎。

2.4 隨訪 平均隨訪時(shí)間248 d（138～465 d），全部患者均無(wú)病生存。最長(zhǎng)患者已無(wú)病生存465d。

3 討論

Allo-HSCT是治療SAA的有效方法。移植排斥是其存在的主要問(wèn)題，早期移植排斥的發(fā)生率高達(dá)30%～60%，預(yù)處理方案加入ATG和CTX后，移植排斥的發(fā)生率降至5%左右[3]。國(guó)內(nèi)翟衛(wèi)華等[4]報(bào)道，異基因造血干細(xì)胞移植治療16例再生障礙性貧血患者，14例（占87.5%）獲得造血重建，移植排斥2例（占12.5%）。本組3例患者均采用CTX+ATG為預(yù)處理方案，其中1例再障-PNH綜合征患者加用白消安、氟達(dá)拉賓，3例患者均獲得完全植入，未發(fā)生移植排斥。移植排斥的發(fā)生還與移植物造血干細(xì)胞數(shù)量有關(guān)[5]。一般移植中心要求移植物MNC達(dá)到（2～3）×108/kg，本組3例患者均達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，病例1體重達(dá)150 kg，而供者體重僅45 kg，相差3倍以上，我們采用外周血+骨髓聯(lián)合移植的方法，采集到足夠數(shù)量的造血干細(xì)胞，保證移植物成功植入。此外，移植排斥的發(fā)生還與移植前多次輸血、機(jī)體處于致敏狀態(tài)有關(guān)。SAA患者病情重，進(jìn)展迅速，需大量成分輸血支持治療，本組病例1、病例2移植前曾多次輸單采血小板、濃縮紅細(xì)胞，所有血制品均采用照光或過(guò)濾的方法去除白細(xì)胞，有效減少了機(jī)體致敏狀態(tài)的發(fā)生。

aGVHD是Allo-HSCT治療SAA的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率約在30%～40%，不僅影響生存率，也嚴(yán)重影響患者移植后的生活質(zhì)量[1]。隨機(jī)研究表明，聯(lián)合應(yīng)用MTX+CSA方案優(yōu)于單用MTX方案，目前為止，MTX+CSA仍然是AA患者預(yù)防GVHD最常用的方案[6]。本組患者均采用MTX+CSA預(yù)防GVHD，僅1例患者發(fā)生II度aGVHD，經(jīng)常規(guī)劑量激素治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生cGVHD。另2例患者因隨訪時(shí)間尚短，cGVHD尚有待觀察。

異基因造血干細(xì)胞移植是PNH（包括AA-PNH綜合征）患者唯一治愈方法[7]。年齡較輕、嚴(yán)重血細(xì)胞減少或反復(fù)發(fā)生血栓的患者是移植最合適人選。清除PNH克隆可采用清髓或非清髓預(yù)處理方案。本組病例3為AA-PNH綜合征，病史長(zhǎng)達(dá)16年，以接觸苯后出現(xiàn)視物不清、乏力起病，血常規(guī)及骨髓常規(guī)檢查提示AA，予CSA為主免疫抑制治療后好轉(zhuǎn)；10年前出現(xiàn)血尿，外周血細(xì)胞流式細(xì)胞儀檢查CD55、CD59缺失，診斷為AA-PNH綜合征，移植前2個(gè)月，出現(xiàn)腹瀉，粒缺，經(jīng)CSA、G-CSF及抗感染治療，感染控制，但仍為粒缺，達(dá)SAA標(biāo)準(zhǔn)，具有移植指征。為清除PNH克隆，我們?cè)贏TG+CTX預(yù)處理方案基礎(chǔ)上加用白消安、氟達(dá)拉賓，患者成功獲得供髓植入，外周血細(xì)胞流式細(xì)胞儀檢查未檢測(cè)到CD55、CD59缺失克隆。

[1] Armand P, Antin JH. Allogeneic stem cell transplantation for aplastic anemia[J]. Biol Blood Marrow Transplant,2007,13(5):505-516.

[2] Inamoto Y, Suzuki R, Kuwatsuka Y, et al. Long-term outcome after bone marrow transplantation for aplastic anemia using cyclophosphamide and total lymphoid irradiation as conditioning regimen[J]. Biol Blood Marrow Transplant,2008,14(1):43-49.

[3] Storb R, Etzioni R, Anasetti C,et al. Cyclophosphamide combined with antithymocyte globulin in preparation for allogeneic marrow transplants in patients with aplastic anemia[J].Blood,1994,84(3):941-949.

[4] 翟衛(wèi)華,王玫,周征,等.異基因造血干細(xì)胞移植治療再生障礙性貧血16例臨床觀察[J]. 中華血液學(xué)雜志, 2007,28(2):78-82.

[5] Champlin RE, Horowitz MM, van Bekkum DW,et al. Graft failure following bone marrow transplantation for severe aplastic anemia: risk factors and treatment results [J].Blood,1989,73(2):606-613.

[6] Locatelli F, Bruno B, Zecca M,et al. Cyclosporin A and short-term methotrexate versus cyclosporin A as graft versus host disease prophylaxis in patients with severe aplastic anemia given allogeneic bone marrow transplantation from an HLA-identical sibling: results of a GITMO/EBMT randomized trial[J].Blood, 2000, 96(5):1690-1697.

[7] Brodsky RA.Advances in the diagnosis and therapy of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J]. Blood Rev,2008,22(2):65-74.