微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床護(hù)理體會(huì)

張燕++曲憲東

【摘要】目的 總結(jié)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）治療復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)護(hù)理方法。方法 回顧性分析我院2010年6月～2014年6月MPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 175例經(jīng)皮腎穿刺共建立通道251條，其中建立雙通道44例，三通道16例，其中135例一期便將結(jié)石取凈，其余患者結(jié)石皆零散分布，術(shù)后經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）輔助治療，多數(shù)殘余結(jié)石排出，清除率達(dá)80.1%。所有患者通過(guò)做好圍手術(shù)期心理護(hù)理、術(shù)后正確的管道護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情和及時(shí)有效的健康指導(dǎo)，均康復(fù)出院。結(jié)論 MPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石損傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少。針對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，特別是術(shù)前、術(shù)后健康教育，術(shù)中的密切配合，適時(shí)正確的護(hù)理，可確保手術(shù)順利進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】腎結(jié)石；外科學(xué)；碎石術(shù)；腎結(jié)石；護(hù)理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

臨床上把大于2.5cm的結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石等稱為復(fù)雜性腎結(jié)石，多采取開放性手術(shù)進(jìn)行取石，但是并發(fā)癥比較多[1]。我院從2010年6月～2014年6月采用單通道或多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)175例，用 8.5/11.5wolf的李氏腎鏡進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL），通道為16～20F，可顯著的降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小和可重復(fù)操作性強(qiáng)出血少并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，還可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)開放性手術(shù)的不足。現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：隨機(jī)抽取2010年6月～2014年6月接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的復(fù)雜性腎結(jié)石患者病例175例，本組患者175例，男126例，女49例，年齡 l8～74歲，平均年齡45歲，患腎結(jié)石時(shí)間1～10年，平均4年。左腎結(jié)石68例，右腎結(jié)石59例，全鹿角形腎結(jié)石 24例，多發(fā)性腎結(jié)石以及部分鹿角形腎結(jié)石17例，其有7例存在手術(shù)史及輸尿管腎盞連接位瘢痕性狹窄，術(shù)前行常規(guī)B超、腹部 X線片、CT或靜脈腎盂造影檢查確診，本組病例均存在程度不同的腎積水以及腎功能減退。研究對(duì)象間一般資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

治療方法：先行硬膜外麻醉或全麻醉，先取膀胱截石位。剪除F5輸尿管導(dǎo)管部分前，膀胱鏡下經(jīng)尿道逆行插入患側(cè)輸尿管，并插至輸尿管上段，患者換為俯臥位，若二期取石則可取半側(cè)臥位或健側(cè)臥位。注入造影劑，于C臂X線下以腎穿刺針對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺。穿刺完成后，在腎集合系統(tǒng)內(nèi)經(jīng)針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，退出針鞘后，使用筋膜擴(kuò)張器以從8F開始，以2F逐漸增加將通道擴(kuò)張為16～20F，并留置出16～20F薄膜鞘，最終形成經(jīng)皮腎取石的有效通道。然后將氣壓彈道碎石機(jī)與腎鏡置人，在影像系統(tǒng)下，以液壓泵灌注擊碎結(jié)石，并將碎后的結(jié)石鉗出或沖出，按照殘留結(jié)石與患者的耐受情況決定是否行二期取石術(shù)，腎積膿患者只可行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，并于感染完全控制后再行二期取石治療，術(shù)后常規(guī)放置雙J管及腎氣囊造瘺管，氣囊內(nèi)注如2～3ml水。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：治愈：結(jié)石徹底清除，無(wú)殘留，臨床癥狀和體征也完全消失，腎功能完全改善，切口完全愈合，無(wú)并發(fā)癥；有效：臨床癥狀和體征也明顯減輕，腎積水量顯著減少，腎功能顯著改善或無(wú)惡化，主要的結(jié)石已經(jīng)被取出，尚存部分殘留結(jié)石，兩個(gè)月后復(fù)查結(jié)果顯示結(jié)石仍有殘留。無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)緩解或惡化，腎功能沒(méi)有得到明顯改善。

結(jié)果

所有患者行經(jīng)皮腎穿刺共建立通道251條，其中建立雙通道44例，三通道16例，其中135例一期便將結(jié)石取凈，其余患者結(jié)石皆零散分布，術(shù)后經(jīng)ESWL輔助治療，多數(shù)殘余結(jié)石排出，清除率達(dá)80.1%。

護(hù)理

術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理：許多患者對(duì)多通道MPCNL不是太了解 ，擔(dān)心手術(shù)的效果以及術(shù)后的恢復(fù)情況。護(hù)理人員要針對(duì)患者和其家屬的心理特點(diǎn)進(jìn)行有必要的講解，手術(shù)前一天手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)深入病房適當(dāng)訪視患者和家屬，向患者及家屬詳細(xì)講解經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的原理、優(yōu)點(diǎn)以及術(shù)后各種管道的注意事項(xiàng)，讓患者和家屬對(duì)治療疾病的全過(guò)程簡(jiǎn)單了解，以便患者及其家屬積極的配合手術(shù)。針對(duì)患者病情介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及在醫(yī)院的職位，說(shuō)明術(shù)中和手術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)的不適應(yīng)和應(yīng)該注意的問(wèn)題。還可以請(qǐng)已經(jīng)進(jìn)行手術(shù)治療的患者介紹自身手術(shù)中或手術(shù)后的體會(huì)，消除患者及其家屬思想上的顧慮，確保患者在良好心理狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。

體位護(hù)理：手術(shù)過(guò)程中患者需取截石位與俯臥位，且取俯臥位的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此患者常出現(xiàn)術(shù)中不耐受狀況，術(shù)后患者雙上肢、頸、肩等部位極易產(chǎn)生不適。為此護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者術(shù)前俯臥位練習(xí)，時(shí)間由0.5h慢慢增加到1～2h，以保證醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中操作不受干擾。

器械準(zhǔn)備：調(diào)整電動(dòng)手術(shù)床至適宜高度，認(rèn)真檢查B超、攝像監(jiān)視系統(tǒng)、氣壓彈道碎石機(jī)灌注泵等設(shè)備工作情況。準(zhǔn)備好經(jīng)皮腎鏡、穿刺器械、Y型注水管、手術(shù)包、膀胱鏡、腎鏡、碎石設(shè)備、各種導(dǎo)管等。

術(shù)中護(hù)理

手術(shù)室護(hù)理：①待患者進(jìn)入手術(shù)室后，手術(shù)室護(hù)士要熱情接待患者，認(rèn)真核對(duì)患者信息。②建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師為患者麻醉，待患者麻醉成功后，再幫助患者取截石位，然后膀胱鏡下經(jīng)尿道逆行插入患側(cè)輸尿管，并插至輸尿管上段，再幫助患者換為俯臥位，為保證患者舒適，給患者腹部墊上20cm高軟枕，在突出穿刺部位的同時(shí)對(duì)腎臟隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而活動(dòng)進(jìn)行限制，放置軟墊于患者膝、髖、肘部，以避免過(guò)程手術(shù)時(shí)間引發(fā)的壓瘡。③消毒鋪巾，連接并打開儀器，按照手術(shù)要求調(diào)整儀器。④碎石時(shí)，為保證術(shù)野清晰與碎石取出速度，需調(diào)節(jié)結(jié)石液壓灌注泵流量至300ml/min左右，為避免因壓力過(guò)大造成的不適，壓力以不大于300mm Hg為宜，然后輸入灌洗液沖洗結(jié)石。由于灌洗液可以進(jìn)入血液循環(huán)之中，導(dǎo)致血液生化以及循環(huán)動(dòng)力學(xué)的變化。若觀察到患者發(fā)生寒戰(zhàn)，需使用25℃左右的生理鹽水灌注液，避免并發(fā)癥的發(fā)生。若有需要，還需行術(shù)中血?dú)獗O(jiān)測(cè)與CVP，若術(shù)中患者產(chǎn)生過(guò)多尿液，則需使用開放式尿袋，以防止尿液返流。⑤因?yàn)槟I皮質(zhì)相對(duì)較厚，血管豐富，若腎結(jié)石比較復(fù)雜，在取石時(shí)容易發(fā)生出血現(xiàn)象，若灌注液過(guò)冷導(dǎo)致寒戰(zhàn)也會(huì)加重患者出血，所以手術(shù)中護(hù)士必須注意患者出血情況，使術(shù)中能夠采取及時(shí)的相應(yīng)措施[3]。

洗手護(hù)士配合：洗手護(hù)士需要提前20～30min洗手，并且準(zhǔn)備好所有手術(shù)中需要的物品，協(xié)助醫(yī)生給患者消毒鋪巾在患者穿刺處貼腦科手術(shù)貼膜，以便沖洗液和沖出的結(jié)石的收集，可使手術(shù)部位和地面在術(shù)中始終保持清潔、干燥，并與巡回護(hù)士進(jìn)行各種儀器管道的連接。手術(shù)器械存放整齊。手術(shù)中洗手護(hù)士可通過(guò)電視攝像了解手術(shù)的進(jìn)展，并能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地傳遞所需要的物品，暫時(shí)或者不用的物品能夠及時(shí)的收回，防止器械和物品墜地被損壞。

術(shù)后護(hù)理

術(shù)后需將患者恢復(fù)到平臥位，護(hù)理人員需密切的觀察患者生命體征，護(hù)送患者回病房前需等患者麻醉蘇醒，將各種儀器物品進(jìn)行歸位，整理所有物品和手術(shù)間。洗手護(hù)士清點(diǎn)所有器械和物品并規(guī)范的按照內(nèi)鏡消毒、保養(yǎng)。多通道取石能夠克服單通道取出平行于通道的結(jié)石缺點(diǎn)，提高清除率，但手術(shù)護(hù)理具有特殊性。術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中配合和對(duì)患者進(jìn)行觀察、保證患者安全采用體位護(hù)理，有必要的避免手術(shù)中途發(fā)生并發(fā)癥，確保能夠順利的進(jìn)行手術(shù)。①硬膜外麻醉術(shù)后患者去枕平臥6h，術(shù)后患者半小時(shí)測(cè)量1次，穩(wěn)定之后改為2h測(cè)量1次；②術(shù)后患者禁止進(jìn)食6h，若患者無(wú)嘔吐惡心等癥狀，可給予患者食用半流質(zhì)食品，普通飲食次日再改之；③一般術(shù)后2～4d拔除，如果術(shù)后患者持續(xù)血尿或結(jié)石殘留可保留腎造瘺管管道5～10d，也可再次復(fù)查B超再?zèng)Q定腎造瘺管拔管時(shí)間。將腎造瘺管妥善固定定時(shí)擠壓，確保腎造瘺管引流通暢，防止瘺管脫出，術(shù)中雙“J”留置管者，期間置管患者常常會(huì)出現(xiàn)不適的癥狀，置管后尿液反流，盡量避免患者腹壓和膀胱內(nèi)壓過(guò)高，使大小便保持通暢。④術(shù)后4～6d后拔除留置氣囊導(dǎo)尿管，尿管保持通暢，觀察患者尿量和尿液的顏色，會(huì)陰部需保持清潔，每天尿道口消毒1～2次。本組2例患者殘留結(jié)石，ESWL治療后，均治愈出院[4]。

出院指導(dǎo)

①需向患者極其家屬解釋清楚雙J管膀胱端刺激可導(dǎo)致部分患者會(huì)出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、血尿， 緩解需要多飲用水。②囑咐患者和家屬一個(gè)月后拔除雙J管并返院復(fù)查腹平片。③囑咐患者對(duì)尿量和尿色觀察，患者如有發(fā)熱腰痛嚴(yán)重血尿需回院就診。④門診復(fù)查3月/次，B超檢查有無(wú)出現(xiàn)腎積水和結(jié)石的復(fù)發(fā)。⑤指導(dǎo)患者能夠合理的飲食：盡量少食用或者不食用濃茶、啤酒、菠菜、豆腐、動(dòng)物內(nèi)臟、咖啡等食物做好防止結(jié)石的復(fù)發(fā)。⑥患者需大量飲水保證每日的尿量能夠在1500ml以上。每次入睡之前患者需要飲200ml水，多喝水增加尿量可以降低尿中溶質(zhì)濃度并減少晶體沉積，為防止新結(jié)石的形成，形成有必要的條件[5]。

小結(jié)

總之，MPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石損傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少。針對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，特別是術(shù)前、術(shù)后健康教育，術(shù)中的密切配合，適時(shí)正確的護(hù)理，可確保手術(shù)順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

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