微刺激促排卵方案在多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用

毛增輝，湯 樂，唐 君

（湖南省計劃生育研究所，長沙410000）

微刺激促排卵方案在多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用

毛增輝，湯 樂，唐 君

（湖南省計劃生育研究所，長沙410000）

目的 探討微刺激促排卵方案在多囊卵巢綜合征（PCOS）患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）中的臨床應(yīng)用及效果。方法 選取2013年3月至2014年12月該院收治的進行IVF-ET PCOS患者120例，隨機分為研究組和對照組，每組60例。對照組采用黃體中期長效促性腺激素釋放激素激動劑方案，研究組采用微刺激促排卵方案，對兩組患者妊娠結(jié)局進行比較。結(jié)果 研究組患者促性腺激素（Gn）使用時間、用量，獲卵數(shù)，卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率，移植周期取消率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在PCOS患者IVF-ET中采用微刺激促排卵方案療效顯著，能明顯減少Gn用量，降低OHSS發(fā)生率，安全、經(jīng)濟，值得臨床推廣應(yīng)用。

多囊卵巢綜合征； 受精，體外； 胚胎移植； 微刺激

近年來，多囊卵巢綜合征（policystic ovary syndrome，PCOS）發(fā)生率呈上升趨勢，是婦科常見的一種內(nèi)分泌紊亂疾病，臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、肥胖、排卵障礙等，能夠?qū)е屡圆辉衃1]。其中部分患者需要采用體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）助孕，而由于卵巢內(nèi)存在多個卵泡，在助孕過程中極易并發(fā)卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。如何制訂高效、安全的促排卵方案已成為醫(yī)療領(lǐng)域研究的一大熱點。本院近年來對IVF-ET PCOS患者采用微刺激促排卵方案的臨床應(yīng)用進行了探討，旨在為臨床合理選擇促排卵方案提供思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料

1.1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年12月本院收治的進行IVF-ET PCOS患者120例，隨機分為研究組和對照組，每組60例。對照組患者年齡24～37歲，平均（28.7±3.6）歲；不孕時間（4.6±1.5）年。研究組患者年齡 23～36歲，平均（27.6±3.5）歲；不孕時間（4.1± 1.3）年。兩組患者均為60個周期。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標準 PCOS診斷采用2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會鹿特丹專家會議推薦標準[2]：（1）稀發(fā)排卵或無排卵，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、不規(guī)律；（2）卵巢多囊性改變，B超檢查見一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm、卵泡大于或等于12個和（或）卵巢體積大于或等于10 cm×10 cm×10 cm；（3）高雄激素臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥，臨床表現(xiàn)為痤瘡、多毛，血清總睪酮、游離睪酮高于正常值。符合上述3項中任何2項者即可診斷為PCOS，同時排除分泌雄激素的卵巢腫瘤、庫欣綜合征等。

1．2 方法

1.2.1 降調(diào)節(jié)及促排卵方法

1.2.1.1 對照組 采用黃體中期長效促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GuRHA）方案，于月經(jīng)來潮3～5 d開始口服去氧孕烯-炔雌醇片（媽富隆，荷蘭歐加農(nóng)制藥有限公司，批號：905102），每天1片，持續(xù)服用3周。服用媽富隆第16粒時一次性肌內(nèi)注射長效GuRH-A類似物——注射用醋酸曲普瑞林（達菲林，法國博福益普生生物技術(shù)公司，批號：H04196）1.875 mg，14 d后檢測血清促卵泡生成素（foliclestimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）、黃體酮（progesterone，P）等，確定達到降調(diào)節(jié)標準后（FSH≤5 U/L、LH≤5 U/L、E2＜146.8 pmol/L、P＜3.17 nmol/L）開始每天給予促性腺激素（gonadotropins，Gn）類藥物——注射用尿促卵泡素（麗申寶，麗珠制藥有限公司，批號：86900453000490）112.5～150.0 U直至注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）日。主導(dǎo)卵泡達16 mm時加用注射用尿促性素（樂寶得，麗珠制藥有限公司，批號：86900717000082）75～150 U。同時嚴密超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況并檢測血清FSH、LH、E2、P等，按照性激素水平、卵泡發(fā)育情況對Gn用量進行調(diào)整。

1.2.1.2 研究組 采用微刺激促排卵方案，助孕前根據(jù)基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平服用媽富隆1～3個月。助孕周期月經(jīng)來潮第3天開始服用來曲唑（芙瑞，瑞士諾華制藥有限公司，批號：86909615000125）5 mg/d直至注射hCG日[3-4]。服用來曲唑5 d后開始每天給予麗申寶75.0～112.5 U，直至hCG注射日，卵泡監(jiān)測方法與對照組相同。

1.2.2 取卵及IVF-ET 當主導(dǎo)卵泡直徑大于或等于18 mm時肌內(nèi)注射 hCG（麗珠制藥有限公司，批號：86904226000250）5 000～7 000 U，36～38 h后在陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵，根據(jù)精子質(zhì)量按照本所實驗室操作常規(guī)進行IVF/精子卵漿內(nèi)注射。取卵日開始每天陰道給予黃體酮軟膠囊（安琪坦，法國Laboratoires Besins-Iscovesco，批號：86904604000049）0.3 g，每天3次；口服達芙通（地屈孕酮片，荷蘭蘇威制藥，批號：D1420012256）20 mg/d至確定妊娠日。取卵后第3天給予ET，剩余胚胎玻璃化冷凍保存，用于后續(xù)的自然周期或激素替代周期移植。

1.2.3 妊娠判斷 ET后14 d檢測血β-hCG＞10 U/L為血hCG陽性。移植后28 d進行超聲檢查見孕囊則判斷為臨床妊娠。

1.2.4 觀察指標 主要觀察指標包括Gn使用時間、用量，OHSS發(fā)生率，周期取消率，獲卵數(shù)，臨床妊娠率，流產(chǎn)率等。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者促排卵相關(guān)參數(shù)比較 研究組患者Gn使用時間、用量，獲卵數(shù)、OHSS發(fā)生率，移植周期取消率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者促排卵相關(guān)參數(shù)比較

2．2 兩組患者妊娠結(jié)局比較 兩組新鮮胚胎移植周期臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較

3 討 論

PCOS為無排卵性不孕婦女中較普遍的生殖系統(tǒng)障礙性疾病[5-6]，主要特征表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙、雄激素過多、胰島素抵抗等，在卵泡發(fā)育階段通常會因高雄激素、高LH等受影響，造成優(yōu)勢卵泡難以發(fā)育，導(dǎo)致PCOS患者促排卵效果較差，嚴重影響女性患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)長效方案進行促排卵應(yīng)用較多，不過在IVF期間往往會引發(fā)一些不良反應(yīng)，卵子質(zhì)量不高，移植周期取消率高，發(fā)生OHSS等并發(fā)癥[7-8]。如何選擇安全、高效的促排卵方案顯得尤為重要[9]。

傳統(tǒng)長效方案中達菲林用藥簡單易操作，通過降調(diào)節(jié)，阻礙黃體生成素、內(nèi)源性尿促卵泡素合成釋放，大大延長促排卵時間，增加了Gn用量，垂體受到抑制導(dǎo)致卵泡募集變多，重度OHSS發(fā)生率升高，控制卵巢反應(yīng)難度加大，同時高雌激素狀態(tài)對胚胎著床也十分不利。相比于長效方案而言，微刺激促排卵方案不予以降調(diào)節(jié)，選擇來曲唑能明顯對雌激素負反饋發(fā)揮抑制作用，有助于下丘腦釋放LH、FSH，Gn用量有所下降，最終改善卵母細胞與胚胎質(zhì)量，提高臨床妊娠率。OHSS嚴重威脅生命安全，PCOS患者常會并發(fā)該癥，因該類患者有較多的卵巢竇狀卵泡，對Gn反應(yīng)閾值不寬泛，在劑量低的情況下卵泡發(fā)育十分緩慢，難以形成優(yōu)勢卵泡，劑量加大則會募集過多卵泡，使卵泡大量發(fā)育，血清E2水平上升，增加OHSS發(fā)生率。治療期間需要對血清E2水平、卵泡大小及數(shù)量進行密切監(jiān)測，根據(jù)檢測結(jié)果對Gn用量進行調(diào)整，微刺激促排卵方案能有效預(yù)防OHSS的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，研究組Gn使用時間、用量，獲卵數(shù)、OHSS發(fā)生率，移植周期取消率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。臨床妊娠率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），進一步說明微刺激促排卵方案臨床結(jié)局與傳統(tǒng)長效方案相當。

總之，在PCOS患者IVF-ET中選擇微刺激促排卵方案具有一定優(yōu)勢，可降低Gn用量及OHSS發(fā)生率，是一種高效、安全且較經(jīng)濟的治療方案，值得臨床進一步研究探討。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.037

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1009-5519（2015）24-3782-02

2015-08-22）

毛增輝（1976-），女，湖南長沙人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事生殖醫(yī)學(xué)的研究；E-mail：maozenghuics@163.com。