全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換的臨床分析

羅春強?林荔軍?邱衛(wèi)華

[摘要] 目的 探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換的臨床效果。 方法 選擇2008年1月～2013年1月期間在我院骨科及廣州珠江醫(yī)院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）78例患者，并按照數(shù)字表法隨機分為兩組，觀察組39例實施髕骨置換的治療；對照組39例則不進行髕骨置換，并比較兩組的臨床效果。 結(jié)果 觀察組術(shù)后2、3個月的KSS臨床評分與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而術(shù)后6、12個月KSS 臨床評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組術(shù)后2、3、6個月的 Feller 髕骨評分與對照組比較（P>0.05）；而術(shù)后12個月Feller髕骨評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中行髕骨置換能減輕疼痛且降低術(shù)后膝前痛的發(fā)生率，能夠改善膝關(guān)節(jié)功能評分和髕骨評分，增加患者的滿意度，療效確切。

[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；髕骨置換；髕骨評分

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-191-03

A clinical analysis of patellar replacement in total knee arthroplasty

LUO Chunqiang LIN Lijun QIU Weihua

Department of Orthopaedics， Xintang Hospital of Zengcheng City， Zengcheng 511340，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of patellar replacement in total knee arthroplasty. Methods 78 patients with knee osteoarthritis （OA） treated in department of orthopedics of our hospital and Guangzhou Zhujiang Hospital from January 2008 to January 2013 who received total knee arthroplasty （TKA） were selected， and randomly divided into two groups in accordance with the number table， 39 cases in the observation group implemented the treatment of patella replacement； 39 cases in the control group didn't receive patellar replacement. Results The difference of KSS clinical score postoperative 2，3 months between the observation group and the control group were not significantly different （P>0.05）； while KSS clinical score postoperative 6，12 months in the observation group was compared with the control group ， the difference was significant （P<0.05） ， postoperative 2，3，6 months Fel-ler patella score in the observation group was compared with the control group （P> 0.05）； and postoperative 12 months Feller patellar score was compared with the control group， the difference was significant （P<0.05）. Conclusion Total knee arthroplasty intraoperative patellar replacement can relieve pain and reduce the incidence of postoperative anterior knee pain， can improve knee function score and patella score. To increase satisfaction of patient， curative effect.

[Key words] Total knee arthroplasty； Resurfacing； Patella score

人體結(jié)構(gòu)當中最復雜的關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)是人體最大、解剖最復雜、對運動功能要求很高的關(guān)節(jié)[1]。隨著生物力學、材料學、骨科學等相關(guān)學科而迅速地發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療各類終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（qsteoathritis，OA）（主要包括關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形），而常用的重建手術(shù)之一[2-3]。其能顯著緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[4]。髕骨置換術(shù)（patellar resurfacing）最早出現(xiàn)于1971年kanfer報道了骸骨的機械力學功能以來，降低了TKA術(shù)后膝前痛發(fā)生率，卻增加了假體失敗、髕骨骨折、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕韌帶損傷等并發(fā)癥[5]。TKA中一直存在著關(guān)于是否要進行髕骨置換的爭議，本研究旨在觀察TKA髕骨置換與非髕骨置換的臨床效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2013年1月期間我院及珠江醫(yī)院骨科收治的擬行TKA的OA患者78例，所有病例納入標準：骨性關(guān)節(jié)炎 X 線分級標準采用Kellgren和Larence分級標準[6]；診斷標準采用美國風濕學會確定的骨關(guān)節(jié)炎診斷標準[7]；排除標準：（1）髕骨切除術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、既往伸膝裝置有手術(shù)史；（2）化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎病史、合并下肢其他關(guān)節(jié)功能障礙的患者；（3）活動性或潛在性的感染、髕骨半脫位或脫位的患者。其中男47例，女31例，年齡41～76歲，平均（67.6±8.3）歲；身高154～176cm，平均（164.5±6.7）cm；體重46～74kg，

平均（64.8±6.5）kg；體重指數(shù)15.2～31.8kg/m2，平均體重指數(shù)（24.3±1.1）kg/m2；病程1個月～9年，平均（2.5±0.7）年；將所有患者按照數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組各39例，兩組患者的年齡、性別、文化程度、體重、身高、體重指數(shù)等方面相比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前鼓勵患者自主進行股四頭肌肌力鍛煉，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。所有患者均進行全面檢查，攝站立位下發(fā)肢全長片，均使用Scorpio假體（Styker Orthopaedics，America）。術(shù)前1d和1h給予三代頭孢抗生素經(jīng)靜脈滴注預防感染。手術(shù)入路采取膝前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，膝伸直切開。常規(guī)用止血帶。所有患者均由同一組具有較豐富經(jīng)驗的醫(yī)生來完成手術(shù)。

1.2.1 對照組 對照組采用非髕骨置換行髕骨成形術(shù)。

1.2.2 觀察組 觀察組采用髕骨置換行髕骨截骨，最少保留髕骨原有厚度12mm，清除各部位骨贅及游離體，以合適試模安裝后復位關(guān)節(jié)，安裝髕骨假體后髕骨厚度不超過原有髕骨厚度。術(shù)中根據(jù)髕骨有無脫位傾向及運動軌跡決定是否進行髕骨支持帶松解。常規(guī)放置引流袋。術(shù)后患肢拍攝膝關(guān)節(jié)正位片。

1.2.3 術(shù)后康復 術(shù)后給與骨科術(shù)后常規(guī)治療與優(yōu)質(zhì)綜合護理干預措施。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素鈉5000U皮下注射，1次/d，連續(xù)用10d，預防血栓及預防性使用抗生素，術(shù)后第2d拔除引流管。手術(shù)當天囑患者主動足背伸及趾屈，拔除引流管后如無血栓形成，囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)及下地活動，爭取術(shù)后3～5d膝關(guān)節(jié)屈曲達90°，每天鼓勵股四頭肌功能鍛煉300次，加強患肢功能鍛煉。術(shù)后14d切口拆線。

1.3 評價標準

術(shù)后2、3、6、12個月對所有患者進行定期隨訪，采用美國HSS評分系統(tǒng)[8]進行膝關(guān)節(jié)評分：疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，穩(wěn)定性10分，屈曲畸形10分。采用Feller等[9]評分標準進行髕骨評分，包括膝前痛分數(shù)15分、功能10分、股四頭肌肌力5分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SSPS17.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理計算分析，計量資料（）表示，方差齊性檢驗后兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分比較

觀察組術(shù)后2、3個月的KSS臨床評分與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而術(shù)后6、12個月KSS臨床評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的髕骨評分比較

觀察組術(shù)后2、3、6個月的Feller髕骨評分與對照組比較（P>0.05）；而術(shù)后12個月Feller髕骨評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 影像學評定

所有的患者術(shù)后經(jīng)X線片復查顯示，均未有髕骨骨折、髕骨脫位、髕骨不穩(wěn)、髕骨假體松動、斷裂及骨折等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，人們對生活質(zhì)量也有了更高的要求。多種原因可引起膝關(guān)節(jié)功能受損，嚴重者需要進行TKA[10-11]，近年來手術(shù)優(yōu)良率不斷提高。TKA為目前治療嚴重膝關(guān)節(jié)功能受損的主要手術(shù)方式，能緩解、消除關(guān)節(jié)疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善肢體活動度及功能，從而提高患者的生存質(zhì)量經(jīng)多年發(fā)展不斷地完善，日趨成熟[12-13]。在骨性關(guān)節(jié)炎和類風濕性關(guān)節(jié)炎上更是獲得了良好的療效。髕骨是全身骨骼中最大的籽骨，髕骨略成三角形，尖端向下，別包裹于股四頭肌肌腱內(nèi)。TKA手術(shù)風險較低、成功率非常高，逐漸被人們接受。目前TKA中是否需要常規(guī)置換骸骨尚有爭議，國內(nèi)外專家研究對兩種術(shù)式的療效分析也各有不同。國外有學者[14]認為對于髕股關(guān)節(jié)病變嚴重的骨關(guān)節(jié)炎患者和所有類風濕關(guān)節(jié)炎患者都應該進行髕骨置換。Pakos等[15]報道的1223例全膝關(guān)節(jié)置換的隨機化研究，髕骨未置換組中膝前痛的發(fā)生率高達21.2%，而髕骨置換組僅為6.4%（P<0.05）。張立軍[16]TKA中行髕骨置換能在一定程度上改善膝關(guān)節(jié)功能評分和髕骨評分。張啟棟等[17]TKA中髕骨置換與非髕骨置換相比，術(shù)后5年內(nèi)膝前痛發(fā)生率低，術(shù)后5年以上再手術(shù)的風險低。本研究與文獻報道一致。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后2、3個月的KSS臨床評分與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而術(shù)后6、12個月KSS臨床評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組術(shù)后2、3、6個月的Feller髕骨評分與對照組比較（P>0.05）；而術(shù)后12個月Feller髕骨評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中行髕骨置換能減輕疼痛且降低術(shù)后膝前痛的發(fā)生率，能夠改善膝關(guān)節(jié)功能評分和髕骨評分。增加患者的滿意度，療效確切。

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（收稿日期：2014-10-20）endprint