精準肝切除與非規(guī)則性肝切除術在肝內(nèi)膽管結石病治療中應用比較

王清野

[摘要] 目的 觀察肝內(nèi)膽管結石患者行精準肝切除術治療的臨床效果。 方法 選取我院收治的120例肝內(nèi)膽管結石病患者為觀察對象，隨機均分為觀察組和對照組，觀察組患者行精準肝切除術治療，對照組患者行非規(guī)則性肝切除術治療，比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、住院時間以及住院費用的不同，和治療前后生化指標的變化情況。 結果 觀察組患者手術時間為（354.3±12.5）min長于對照組的（278.9±11.4）min，術中出血量為（528.5±129.3）mL小于對照組的（848.7±148.3）mL，住院時間為（15.3±1.1）d短于對照組的（23.6±1.3）d，住院費用為（18734.5±1761.3）元低于對照組的（31578.4±1524.2）元，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。兩組患者術后GGT、ALT、ALP、TBA和TBiL均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。觀察組患者術后GGT、ALT、ALP、TBA和TBiL分別為（89.9±13.4）U/L、（47.4±13.1）U/L、（115.2±33.1）U/L、（6.3±2.9）μmol/L和（22.5±10.1）μmol/L，低于對照組的（152.9±12.4）U/L、（67.1±13.0）U/L、（198.1±33.0）U/L、（26.2±2.6）μmol/L和（42.5±10.3）μmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。觀察組患者中出現(xiàn)手術并發(fā)癥的有5例，發(fā)生率為8.33%，對照組患者中出現(xiàn)手術并發(fā)癥的有13例，發(fā)生率為21.67%。觀察組患者手術并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 精準肝切除可根據(jù)肝內(nèi)膽管結石患者情況進行個體化手術治療，可明顯改善患者膽汁淤積情況，縮短患者住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔，而且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

[關鍵詞] 肝內(nèi)膽管結石??；精準肝切除術；非規(guī)則性肝切除術；臨床療效

[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-132-04

The comparison of the precision liver resection and nonregular hepatectomy treatment for the intrahepatic bile duct lithiasis

WANG Qingye

Department of General Surgery， Liaoyang Central Hospital， Liaoyang 111000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of the precision liver resection treatment for the intrahepatic bile duct lithiasis. Methods 120 cases of patients with the intrahepatic bile duct lithiasis were selected as the observation objects， and were randomly divided into the observation group and control group. The patients in the observation group did the precision liver resection treatment， and the patients in the control group did the nonregular hepatectomy treatment. Then the operation time， intraoperative blood loss， postoperative complications， hospitalization time and hospitalization expenses， and the changes of biochemical indexes before and after treatment of the two groups were compared. Results In the observation group， the operation time was （354.3±12.5）min， which was longer than that of the control group was （278.9±11.4）min； the intraoperative blood loss was （528.5±129.3）mL， which was less than that of the control group was （848.7±148.3）mL； the length of hospital stay was （15.3±1.1）d， which was shorter than the control group was （23.6±1.3）d； the hospitalization cost was （18734.5±1761.3） yuan， which was less than that of the control group was （31578.4±1524.2）yuan， the comparative difference were statistically significant （all P<0.05）. The postoperative GGT、ALT、ALP、TBA and TBiL of the two groups were lower than preoperative， the comparative difference were statistically significant （all P<0.05）. The postoperative GGT、ALT、ALP、TBA and TBiL of the Observation group were （89.9±13.4）U/L， （47.4±13.1）U/L， （115.2±33.1）U/L， （6.3±2.9）mmol/L， and （22.5±10.1）mmol/L， which were lower than that of the control group were （152.9±12.4）U/L， （67.1±13.0）U/L， （198.1±33.0）U/L， （26.2±2.6）μmol/L and （42.5±10.3）μmol/L， the comparative difference were statistically significant （all P<0.05）. In the Observation group， 5 cases of patients had surgical complications， the incidence was 8.33%； in the control group， 13 cases of patients had surgical complications， the incidence was 21.67%. The complications incidence rate of the observation group was lower than that of the control group， the comparative difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The precision liver resection can be individualized surgical treatment according to the situation of intrahepatic bile duct stones in patients， and can significantly improve patients with cholestasis， shorten in-hospital time and reduce the economic burden and the incidence of postoperative complications.endprint

[Key words] Intrahepatic biliary calculi disease； Precision liver resection； Nonregular hepatectomy； Clinical effect

肝內(nèi)膽管結石是指在左右肝管匯合部以上膽管內(nèi)形成結石，屬于膽管結石的一種。肝內(nèi)膽管結石病的臨床治療以肝部分切除術為主，但肝內(nèi)膽管結石所處位置復雜，而且因個人因素肝內(nèi)膽管走行各異，傳統(tǒng)非規(guī)則性肝切除術治療往往不能獲得滿意的臨床效果，而且手術并發(fā)癥發(fā)生率也較高[1]。隨著手術技術的發(fā)展，肝切除術的術式也在不斷發(fā)展，如今已發(fā)展成為精準肝切除術[2]。本研究選取2011年1月～2013年6月我院收治的120例肝內(nèi)膽管結石病患者為觀察對象隨機分組，分別進行精準肝切除術和非規(guī)則性肝切除術，通過比較這兩種術式的治療效果，為探尋肝膽管結石病新的治療方法提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年6月我院收治的120例肝內(nèi)膽管結石病患者為觀察對象，隨機分為觀察組和對照組，每組分別60例，觀察組患者中男36例，女24例；年齡34～55歲，平均（43.2±1.8）歲。肝內(nèi)膽管結石分布于單純左肝39例，單純右肝11例，左右肝混合10例。對照組患者中男35例，女25例；年齡36～59歲，平均（44.1±1.3）歲。肝內(nèi)膽管結石分布于單純左肝36例，單純右肝12例，左右肝混合12例。所有患者術前經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管成像（MRCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）檢查確診。兩組患者在性別、年齡以及結石分布比例等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組：患者行精準肝切除手術，所有患者入院后給予常規(guī)治療包括抗炎補液等。手術前評估患者肝功能儲備情況，肝功能Child-Pugh分級為A極或B級、前白蛋白>150mg/L以及膽堿酯酶>3500U/L的患者可進行肝切除術。使用西門子1.5T超導MRI進行肝臟磁共振掃描，體部線圈設定為0.1cm連續(xù)，掃描方式為常規(guī)平掃及強化掃描，強化掃描造影劑為GD-DTPA。掃描后采用3D-Doctor系統(tǒng)進行圖像重建，觀察肝臟實質(zhì)、肝臟動靜脈及門靜脈系統(tǒng)、肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的解剖關系，評估切除范圍，制定手術計劃?；颊咴谌砺樽硐虏捎糜覀?cè)肋緣下斜切口進行手術，常規(guī)探查肝臟及肝門系統(tǒng)，合并膽囊結石者切除膽囊，合并膽總管結石者先膽總管切開取石。位于三級以上肝管或膽管狹窄者行精準肝臟切除。依據(jù)探查情況及術前肝臟三維重建情況確定切除范圍。在靠近肝實質(zhì)處分離出Glisson蒂右前、右后支，分別置阻斷帶，阻斷右前支，肝右前葉界線顯現(xiàn)，在切除線的兩邊肝臟下緣分別縫7號絲線以作牽引。在直視下解剖性精準切除肝組織，對1mm以下的肝靜脈及脈管三聯(lián)等小管道運用電凝切斷，較大的管道分別予結扎切斷，肝斷面滲血或出血時，用“普林”血管縫線局部縫扎止血。放置術區(qū)引流管，術后予營養(yǎng)支持及抗感染治療。

對照組：患者行非規(guī)則性肝切除手術，所有患者術前治療和評估同觀察組。根據(jù)術中探查情況，術中阻斷第一肝門，大塊鉗夾肝組織，縫扎創(chuàng)面肝組織。術后處理同觀察組。

1.3 觀察指標

比較兩組患者在手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、住院時間以及住院費用等方面的不同，比較兩組患者治療前后谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽汁酸（TBA）和總膽紅素（TBiL）等生化指標的變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分率表示，計量資料以（）描述，數(shù)據(jù)比較應用x2檢驗和t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者手術時間長于對照組，術中出血量小于對照組，住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后生化指標比較

兩組患者術前GGT、ALT、ALP、TBA和TBiL無明顯差別，差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。觀察組患者術后GGT、ALT、ALP、TBA和TBiL均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（t=30.32、t=13.22、t=33.63、t=71.76、t=15.77，均P<0.05）。對照組患者術后GGT、ALT、ALP、TBA和TBiL均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（t=19.74、t=8.30、t=20.23、t=42.12、t=10.20，均P<0.05）。觀察組患者術后

2.3 兩組患者手術并發(fā)癥比較

觀察組患者中出現(xiàn)手術并發(fā)癥的有5例，其中肺部感染1例，切口感染2例，膈下感染1例，膽瘺2例，發(fā)生率為8.33%。對照組患者中出現(xiàn)手術并發(fā)癥的有13例，其中肺部感染2例，切口感染5例，膈下感染2例，膽瘺4例，發(fā)生率為21.67%。觀察組患者手術并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.18，P<0.05）。見表3。

3 討論

黃志強[2]提出，針對膽道梗阻、肝膽管感染、出血、肝實質(zhì)損毀等結石并發(fā)癥，肝內(nèi)膽管結石一般常以手術治療為主。本研究結果顯示，肝部分切除術后谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、總膽汁酸以及總膽紅素等生化指標均低于治療前。提示肝部分切除術能迅速有效緩解患者膽汁淤積現(xiàn)象，療效確切。自德國外科醫(yī)生Langenbuch于1888年成功完成世界首例擇期肝臟切除術以來[3]，肝臟切除術經(jīng)歷了盲目肝切除、遵循肝臟內(nèi)部解剖結構的規(guī)則性肝葉切除術、以保留更多剩余肝實質(zhì)和減少術后肝衰竭為目標的不規(guī)則局部肝切除術等發(fā)展歷程[4-5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像技術的持續(xù)進步、肝臟儲備功能評估和肝臟體積術前測算方法的應用，精準肝切除手術逐漸引入臨床。精準肝切除是在追求清除目標病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結構完整和功能性體積最大化，最終獲得最佳康復效果[6]。endprint

肝臟解剖復雜，主要是因為肝臟組織中存在肝動脈、門靜脈、膽管和肝靜脈等四組結構彼此交織[7]。傳統(tǒng)肝臟手術方式建立超聲、CT等影像檢查評估基礎上，難以知曉病灶與肝內(nèi)脈管結構的毗鄰關系[8]。精準肝切除術術前評估手術范圍基于數(shù)字外科平臺的計算機輔助手術規(guī)劃系統(tǒng)，可以準確定位病灶及其與鄰近脈管的解剖關系，可判斷病灶的可切除性，實現(xiàn)精確評估病灶范圍、控制術中出血、減輕組織損傷等治療目的[9]。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間長于對照組，術中出血量小于對照組，住院時間短于對照組，住院費用低于對照組。觀察組患者術后谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、總膽汁酸以及總膽紅素等生化指標低于對照組。提示精準肝切除治療可明顯改善患者的膽道淤積狀況，而且縮短患者住院時間和減輕患者經(jīng)濟負擔。而且觀察組患者中出現(xiàn)手術并發(fā)癥的有5例，其中肺部感染1例，切口感染2例，膈下感染1例，膽瘺2例，發(fā)生率為8.33%。對照組患者中出現(xiàn)手術并發(fā)癥的有13例，其中肺部感染2例，切口感染5例，膈下感染2例，膽瘺4例，發(fā)生率為21.67%。

觀察組患者手術并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。提示精準肝切除術后安全性高于非規(guī)則性肝切除術[10]。

綜上所述，精準肝切除可根據(jù)肝內(nèi)膽管結石患者情況進行個體化手術治療，可明顯改善患者膽汁淤積情況，縮短患者住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔，而且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

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（收稿日期：2014-10-09）endprint