高血壓病的藥物治療新進(jìn)展

王蘊(yùn)強(qiáng)

[摘要] 高血壓病為臨床常見病和多發(fā)病，世界各國患病率高達(dá)10%～20%。隨著社會生活節(jié)奏的加快和生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會-心理因素成為重要的致病因素已逐漸為人們所認(rèn)識。引起高血壓發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素包括冠心病、腦卒中、腎衰、心衰等。高血壓的治療主要為了預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定血壓。治療高血壓的藥物很多，有單一用藥，也有聯(lián)合用藥。高血壓患者一般需終生服藥。由于其病因尚未明確，發(fā)病及維持機(jī)制呈多重性，故抗高血壓藥物種類繁多。而單一藥物血壓控制率較低，副作用較大，故目前推薦一線藥物的小劑量聯(lián)合應(yīng)用，并認(rèn)為運(yùn)動(dòng)、減重、合理膳食、減輕精神壓力等非藥物療法，可以減少降壓藥物用量，改善心血管病的危險(xiǎn)因素，是輕中度高血壓病的基礎(chǔ)療法。本文對高血壓病的藥物治療新進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；藥物治療；研究進(jìn)展

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）06-26-04

New progress in the drug treatment of hypertension

WANG Yunqiang

Department of Medical，Dalian Naval Academy of the PLA Political，Dalian 116001，China

[Abstract] Hypertension is common and frequently occurring disease，the world rates up to 10%-20%.With the changes of the social life rhythm accelerate and biomedical model，social psychological factors become the important pathogenic factors have gradually been recognized. Independent risk factors causing hypertension include coronary heart disease，stroke，kidney failure，heart failure.Treatment of hypertension is mainly in order to prevent and decrease the risk of complications，stable blood pressure.Drug treatment of hypertension has a lot of，single drug，also has the combined use of drugs.General need lifelong medication in patients with essential hypertension.Because its etiology has not been clear，the onset and maintenance mechanism was multiple and so many kinds of antihypertensive drugs.While the single drug， blood pressure control rate is low，the side effect is big，it is currently recommended as first-line drugs combined application of small dose，and that the exercise，weight loss， a reasonable diet，relieve mental pressure and other non drug therapy，can reduce the dosage of antihypertensive drugs，improve cardiovascular disease risk factors，is the basis for treatment of mild and moderate hypertension.In this paper，drugs for hypertension treatment reviewed and summarized the new progresses.

[Key words] Hypertension；Drug therapy；Research progress

高血壓病為臨床常見病和多發(fā)病，世界各國患病率高達(dá)10%～20%。隨著社會生活節(jié)奏的加快和生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會-心理因素成為重要的致病因素已逐漸為人們所認(rèn)識[1-2]。因此，有效的藥物治療可大大減少并發(fā)癥，使得死亡率降低[3-4]。本文就高血壓病的藥物治療新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 治療的意義

原發(fā)性高血壓的根治方法還沒發(fā)現(xiàn)，研究顯示患者的血壓越高，其相應(yīng)的壽命越短，而且易發(fā)生腦、心、腎等并發(fā)癥。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，有效的降低患者的血壓可降低其發(fā)生腦卒中、腎功能衰竭、心力衰竭的發(fā)生和病死率[5-6]。所以降壓治療十分必要。

2 發(fā)病機(jī)制

對于高血壓病的發(fā)病機(jī)制，目前多見的主要包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、電解質(zhì)平衡失調(diào)、血管調(diào)節(jié)異常機(jī)制等。也有人提出遺傳因素學(xué)說，但目前作用不明[7-9]。

2.1 神經(jīng)機(jī)制

中樞神經(jīng)和傳出神經(jīng)系統(tǒng)作為血壓正常的調(diào)節(jié)部分，血壓的負(fù)反饋調(diào)節(jié)主要通過減壓神經(jīng)實(shí)現(xiàn)。維持血壓的重要環(huán)節(jié)包括血管運(yùn)動(dòng)中樞（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）、前腎上腺素受體（交感神經(jīng)末梢突觸）、突觸后腎上腺素受體等。中樞神經(jīng)和傳出神經(jīng)系統(tǒng)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，血壓都會明顯升高[10-12]。

2.2 外周的自主性調(diào)節(jié)機(jī)制

目前認(rèn)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在高血壓發(fā)病過程中起重要作用。Na+異常轉(zhuǎn)運(yùn)對部分高血壓患者十分關(guān)鍵。此外，研究認(rèn)為，與高血壓病亦密切相關(guān)的還有高胰島素血癥[13-14]。

2.3 高血壓病常見的危險(xiǎn)因子

臨床上高血壓病常比較常見的危險(xiǎn)因子主要包括以下幾點(diǎn)：≥60歲、吸煙、脂質(zhì)代謝紊亂、男性、絕經(jīng)后女性、家族史、靶器官損害或高血壓伴有其他并發(fā)癥等[15-16]。

3 現(xiàn)代降壓藥物的治療原則及降壓治療的目標(biāo)

3.1 現(xiàn)代降壓藥物治療的原則

主要包括以下幾方面：（1）初始最低劑量開始，以減少副作用。（2）盡量應(yīng)用24h有效的長效制劑。（3）合理選擇聯(lián)用藥物，使副作用最少[17-18]。

3.2 降壓治療的目標(biāo)

（1）將血壓恢復(fù)到“正?！被颉袄硐搿彼剑ㄖ饕秆獕旱陀?35/85mm Hg）[19-20]；（2）青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想（主要指血壓低于130/85mm Hg）或正常血壓低于120/80mm Hg）；（3）老年人至少降壓至正常高值（主要指血壓低于140/90mm Hg）最妥；（4）靶器官損害得以逆轉(zhuǎn)；（5）病死率降低；（6）生活質(zhì)量提高。

4 單一藥物治療

4.1 β受體阻滯劑

常用的β受體阻滯劑主要有比索洛爾、美托洛爾等。其具有降壓快、強(qiáng)力等優(yōu)點(diǎn)。各種不同程度的高血壓尤其是心率較快中、青年者均適用，對合并心絞痛患者效果更好。但對老年人高血壓患者療效較差。哮喘、急性心衰、心臟病、周圍血管病患者等禁用[21-22]。

4.2 噻嗪類利尿劑

常用的噻嗪類利尿劑主要為俗稱“雙克”的雙氫克尿噻。其優(yōu)點(diǎn)為平穩(wěn)的降壓效果、較長持續(xù)時(shí)間（最大作用出現(xiàn)于服藥2 ～ 3周后），且價(jià)格便宜。目前臨床上主要適用于輕、中度高血壓患者。對更年期的女性合，肥胖，糖尿病患者及老年人具有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)。劑量較大時(shí)易導(dǎo)致低鉀血癥。缺點(diǎn)為到時(shí)患者乏力、尿量明顯增多。

痛風(fēng)患者禁用。

4.3 非噻嗪類利尿劑

常用的非噻嗪類利尿劑主要為吲達(dá)帕胺，其通過抑制血管平滑肌細(xì)胞的Ca2+內(nèi)流使得血壓下降。其優(yōu)點(diǎn)為降壓有效安全，并且對于患者的血糖和血脂可以較好控制。各型高血壓皆適用，尤其適用于重度高血壓患者。但其具有頭暈頭痛、乏力、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。禁用于嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

4.4 鈣離子拮抗劑（CCB）

鈣離子拮抗劑主要包括氨氯地平等，主要適用于老年性高血壓，尤其是合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛者。

4.5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

有氯沙坦、纈沙坦等為常用的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。其具有降壓起效緩慢，但持久而平穩(wěn)的優(yōu)點(diǎn)[23-24]。

4.6 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

常用的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑主要有依那普利、卡托普利、福辛普利等。ACEI具有減少尿蛋白及改善胰島素抵抗的作用，尤其適用于伴有心衰、心梗、糖尿病腎病患者[25]。

5 聯(lián)合用藥

5.1 聯(lián)合用藥原則

聯(lián)合治療的原則是：（1）藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)互補(bǔ)的藥物聯(lián)合應(yīng)用；（2）降壓原理相近的藥物避免聯(lián)合；（3）聯(lián)合用藥需注意其不良反應(yīng)；（4）長效和長效藥物聯(lián)合應(yīng)用[26-27]。

5.2 聯(lián)合用藥方案

（1）利尿劑藥物組合。（2）ACEl+利尿劑組合，增強(qiáng)降壓效果。（3）CCB和利尿劑組合，降壓效果良好。（4）利尿劑+β受體阻滯劑聯(lián)用，使得血容量縮小，起到降壓作用。（5）排鉀和保鉀利尿劑，利鈉排鉀，增強(qiáng)降壓作用。

6 中醫(yī)治療方法

6.1 中醫(yī)藥物治療

中藥治療主要有單位藥物治療及復(fù)方治療等。主張辨證施治干預(yù)高血壓前期，辯體養(yǎng)生（貼敷、磁療、足浴）、辨證施膳（藥膳、藥茶）、辨證施藥（膏、丹、丸、散）來調(diào)整陰陽平衡，減少高血壓前期進(jìn)展至高血壓，通過整體觀念和辨證論治的實(shí)施，使得血壓正常水平的時(shí)間逐步延長。

6.2 中醫(yī)推拿針灸治療

有學(xué)者報(bào)道，58例老年前期和老年期高血壓病人隨機(jī)分為穴位推拿組和西藥組（心痛定或尼群地平）進(jìn)行同期對照觀察3個(gè)月。穴位推拿除用凈坐、浴面、揉耳、梳頭、擦頸、摩胸腹、導(dǎo)血下行等動(dòng)作外，辨證選穴施術(shù)。陰虛陽亢選橋弓、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、太沖、曲池、腎俞、行間；氣陰兩虛選足三里、中院、太溪、內(nèi)關(guān)、三陰交；陰虛選涌泉、腎俞、一三陰交、內(nèi)關(guān)、太溪；痰濕加陰陵泉、豐??；疲血加肩井、委中。并隨癥加穴，頭痛頭暈加太陽、風(fēng)池；眩暈加內(nèi)關(guān)、合谷：耳鳴加鳴天鼓：心悸加內(nèi)關(guān)；失眠加神門；腰膝酸軟加腎俞；上肢麻木加曲池、合谷；下肢麻木加委中、承山。結(jié)果顯示穴位推拿組與藥物組的療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。穴位推拿組降壓幅值：收縮壓（2.48±1.66）kPa，舒張壓（1.25±0.92）kPa；而癥狀療效以中醫(yī)證的計(jì)分法進(jìn)行評定，結(jié)果癥狀療效穴位推拿組大于藥物組。

7 西醫(yī)結(jié)合推拿治療

有研究者采用隨機(jī)平行對照臨床試驗(yàn)，將64例中醫(yī)辨證為肝陽上亢的輕中度高血壓病患者分為藥物加推拿組（藥推組）和單純藥物組（藥物組），降壓藥物選用硝苯地平緩釋片加依那普利，推拿選取頭面頸項(xiàng)部手法，平肝潛陽，通絡(luò)安神，療程1個(gè)月。結(jié)果顯示，兩組臨床癥狀改善、血壓降幅、降壓谷峰比值、降壓藥物用量、心率變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。藥推組降壓有效率96.4%，血壓控制率82.1%，藥物組降壓有效率93.3%，血壓控制率70%，兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。血漿NO濃度、紅細(xì)胞膜Na+-K+-ATPase活性變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ca2+-Mg2+-ATPase活性變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明推拿與降壓藥合用可減少降壓藥物用量，增加藥物降壓幅度，提高降壓平穩(wěn)性，提高臨床癥狀療效。推拿對于高血壓病不失為一種安全、有效的輔助療法。

8 特殊人群的降壓治療

8.1 老年高血壓

老年高血壓主要為收縮壓升高，主要為動(dòng)脈硬化引起。老年患者積極控制血壓可以降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率。老年患者一般單味降壓藥作用不良，因此需要需要2種或更多的藥物控制血壓。常用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、ACEI等藥物。同時(shí)老年人應(yīng)該注意控制飲食及減輕體重作為輔助治療治療，以增加降壓效果。

8.2 妊娠高血壓

對妊娠高血壓必須嚴(yán)重對待，不可掉以輕心。一般采用鎮(zhèn)靜、防治抽搐來積極的控制血壓。對病情不嚴(yán)重者，可選用鈣拮抗劑、拉貝洛爾等治療。ACEI禁用，以免影響患兒發(fā)育，造成畸形。利尿劑慎用，以免引起胎兒缺氧。

8.3 高血壓合并腦卒中

對高血壓合并腦卒中患者，在使用時(shí)降壓藥時(shí)要謹(jǐn)慎。高血壓腦出血患者，需謹(jǐn)慎對待，以免血壓過高引起再出血或持續(xù)出血。大劑量硝普鈉和硝酸甘油慎用，以免引起顱內(nèi)壓升高。

8.4 高血壓合并糖尿病

糖尿病患者發(fā)生高血壓的是非糖尿病患者的1.5～2倍，首選的藥物有ACEI、鈣拮抗劑，需要時(shí)可加用少劑量利尿劑和α受體阻滯劑等。

9 高血壓病的治療誤區(qū)

（1）忽略具體問題具體分析原則，對所有患者一味的追求血壓達(dá)到正常水平。老年患者如果伴有不同程度的動(dòng)脈硬化，血壓控制在140/90mm Hg左右，不宜太低，以免影響心、腦、腎等臟器的血液供應(yīng)。（2）盲目用藥，不分病因。高血壓和原發(fā)性高血壓混淆，盲目服用降壓藥。（3）藥物的配伍不恰當(dāng)。以免出現(xiàn)不良反應(yīng)。（4）忽視降壓藥的出現(xiàn)不良反應(yīng)，不注意劑量。

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（收稿日期：2015-01-16）