心臟外科手術(shù)患者術(shù)后精神障礙相關(guān)因素分析及護(hù)理探究

梁晶晶

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029

目前，治療心臟外科疾病的各種方法中，手術(shù)仍是重要的手段。雖然手術(shù)在治療疾病方面的效果明顯，但其造成的創(chuàng)傷卻可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌異常,從而引起不同程度的人體生理功能紊亂。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老年化越來(lái)越明顯，老年患者實(shí)施心臟手術(shù)的數(shù)量不斷增加。由于廣泛的開(kāi)展復(fù)雜的心臟手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥也越來(lái)越多，其中最常見(jiàn)且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥就是精神障礙[1]。心臟外科手術(shù)后，術(shù)前精神正常的患者出現(xiàn)的大腦精神功能活動(dòng)的障礙是生理、心理及社會(huì)等多種因素綜合作用的結(jié)果[2]。其臨床上表現(xiàn)為不同程度的行為障礙、認(rèn)知障礙、情感障礙和意志障礙。目前，臨床醫(yī)生對(duì)此已經(jīng)產(chǎn)生高度關(guān)注。手術(shù)后發(fā)生的精神障礙一方面會(huì)使治療更加困難；另一方面也會(huì)不同程度的使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重影響患者愈后及生存質(zhì)量[3]。該研究旨在探討分析術(shù)后患者精神障礙發(fā)生的可能病因和誘因，以在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取針對(duì)性預(yù)防和護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取70例自2012年3月—2015年3月在該院接受心臟外科體外循環(huán)手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，其中男性患者46例，女性患者24例，年齡范圍為56～72 歲，平均年齡為（61.3±3.4）歲，在手術(shù)前，所有的研究對(duì)象均被排除沒(méi)有精神類疾病史和其他嚴(yán)重的系統(tǒng)障礙性疾病。所有患者開(kāi)展的手術(shù)類型有：二尖瓣膜置換術(shù)、心臟黏液瘤摘除術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將研究對(duì)象分為對(duì)照組（35例）和干預(yù)組（35例）。對(duì)照組男性患者24例，女性患者11例，年齡范圍為57～72歲，平均年齡為（60.8±2.9）歲，進(jìn)行二尖瓣膜置換術(shù)10例、心臟黏液瘤摘除術(shù)8例、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)9例、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)8例。觀察組男性患者22例，女性患者13例，年齡范圍為56～71歲，平均年齡為（61.7±3.6）歲，進(jìn)行二尖瓣膜置換術(shù)9例、心臟黏液瘤摘除術(shù)9例、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)10例、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)7例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)類型等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組的研究對(duì)象在心臟圍手術(shù)期進(jìn)行常規(guī)的心理、基礎(chǔ)護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理，向患者講述該病的治療方法和治療成功案例，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保持安靜舒適整潔的病房環(huán)境，注意患者的飲食護(hù)理，做好急性腎功能衰竭、呼吸功能不全、精神障礙、心率失常、感染等術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。干預(yù)組的研究對(duì)象則在對(duì)照組采取的護(hù)理措施的基礎(chǔ)上針對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。具體護(hù)理干預(yù)措施如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

①術(shù)前患者狀況評(píng)估。手術(shù)開(kāi)始前，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者的疾病狀況、家庭情況、文化程度、生活習(xí)性、個(gè)性特征等進(jìn)行充分的了解，從而獲取足夠的信息去安撫患者。并評(píng)估患者的心理，按照患者擁有的精神狀態(tài)運(yùn)用焦慮（SAS）、抑郁（SDS）量表簡(jiǎn)易評(píng)估患者的認(rèn)知功能，以對(duì)患者手術(shù)開(kāi)始前的心理應(yīng)激情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果，對(duì)心功能較差的患者，應(yīng)做好手術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備；對(duì)心功能不全的患者應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿等預(yù)防性措施?；颊呤中g(shù)前的飲食應(yīng)該是易于消化的，例如高蛋白、高熱量、低脂、低鹽的食物。

②術(shù)前心理護(hù)理。手術(shù)開(kāi)始前，護(hù)理人員應(yīng)運(yùn)用鼓勵(lì)和安慰性的語(yǔ)言與患者進(jìn)行溝通交流，減少或避免給患者造成心理壓力，并對(duì)患者用積極的話語(yǔ)進(jìn)行鼓勵(lì)，使患者能夠獲得愉快、溫暖的心情。在對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)的同時(shí)，也應(yīng)采取一定的措施對(duì)家屬進(jìn)行安撫，穩(wěn)定家屬的情緒，彼此之間建立起護(hù)患信任的良好關(guān)系。運(yùn)用安慰性的言語(yǔ)對(duì)患者講解手術(shù)及麻醉的具體操作方法、手術(shù)室及監(jiān)護(hù)室的環(huán)境、手術(shù)結(jié)束后在監(jiān)護(hù)的過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生的某些問(wèn)題，以及手術(shù)結(jié)束后可能會(huì)有那些并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)于情緒障礙或過(guò)度緊張的患者，為消除其恐懼、緊張的心理應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理咨詢?cè)L談。對(duì)于抑郁、焦慮的患者可給予適當(dāng)?shù)目菇箲]類藥物進(jìn)行輔助治療[5]。平時(shí)主要進(jìn)行腦力勞動(dòng)的患者，雖然他們的外觀看起來(lái)很平靜但是他們的內(nèi)心是非常困擾復(fù)雜的，有著強(qiáng)烈的反差，對(duì)此類患者，我們?cè)谧o(hù)理的過(guò)程中應(yīng)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的講解手術(shù)采用何種方式麻醉、手術(shù)的安全性、手術(shù)能夠達(dá)到的效果及預(yù)后，并以成功的病例為范本向患者詳細(xì)的介紹該種疾病，增強(qiáng)患者的自信心，從而能夠有效的避免發(fā)生精神障礙。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 在手術(shù)進(jìn)行的過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)患者的腦功能加強(qiáng)保護(hù)，要保證有足夠的血流灌注量[6]。盡量采取措施縮短體外循環(huán)的時(shí)間，保證患者的灌注壓維持在適宜、平穩(wěn)的水平。為有效防止微氣泡和微顆粒栓塞的形成，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)采用微栓過(guò)濾器進(jìn)行過(guò)濾并進(jìn)行徹底的排氣，從而避免過(guò)度稀釋血液及導(dǎo)致中心靜脈壓的過(guò)度升高。手術(shù)過(guò)程中也應(yīng)該采取各種措施維持患者體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)的平衡[7]。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性的心電監(jiān)護(hù)，對(duì)其生命體征發(fā)生的變化及精神和意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行密切的觀察，并采取各種預(yù)防性措施來(lái)保證各種管道的暢通。及時(shí)判斷意識(shí)清醒的患者有無(wú)異常的情況，并告知手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，目前正在接受監(jiān)護(hù)治療。倘若患者此時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確的用言語(yǔ)進(jìn)行表達(dá)，則通過(guò)手術(shù)前和患者溝通好的手語(yǔ)與其進(jìn)行溝通交流。溝通交流應(yīng)該是必要的、有效的，并給予患者適時(shí)的鼓勵(lì)。對(duì)精神障礙患者的需求應(yīng)采取各種措施盡量的滿足，以避免不良情緒的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)患者的情緒不穩(wěn)定，情況嚴(yán)重時(shí)應(yīng)給予約束帶進(jìn)行約束。盡量采取措施為患者提供恒溫、安靜的良好環(huán)境，護(hù)理人員在走路、講話、開(kāi)關(guān)門時(shí)都要做到“輕”[8]。監(jiān)護(hù)儀器的音量調(diào)到最低。合理安排病室的光線、濕度和溫度，保證患者的健康能夠在舒適的環(huán)境中恢復(fù)[9]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后的12 h～7 d內(nèi)，對(duì)兩組研究對(duì)象要進(jìn)行嚴(yán)密的觀察并比較分析術(shù)后的精神狀態(tài)。應(yīng)用抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)價(jià)對(duì)照組和干預(yù)組研究對(duì)象的行抑郁及焦慮狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究數(shù)據(jù)采用SPSS11.7軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組和干預(yù)組研究對(duì)象手術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁、譫妄、神經(jīng)衰弱、精神分裂等精神障礙為10例和3例，精神障礙的發(fā)生率分別為28.57%、8.57%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析比較兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)組和對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)精神障礙情況比較

3 討論

從該研究結(jié)果可看出心臟外科手術(shù)術(shù)后經(jīng)過(guò)常規(guī)護(hù)理出現(xiàn)精神障礙的患者占28.57%，主要有焦慮、抑郁、譫妄、精神衰弱和精神分裂等，該研究的對(duì)照組35例中出現(xiàn)抑郁和譫妄的患者分別出現(xiàn)了3例，所占比例較高。引起這些精神障礙的原因有很多。

第一是經(jīng)濟(jì)、家庭和患者的心理因素。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件不好的家庭，各方面不能給予患者足夠的支持，脾氣暴躁的患者就容易拒絕治療，嚴(yán)重者離院出走。大多數(shù)患者在精神上缺少家庭的關(guān)懷，使得他們心里產(chǎn)生巨大的孤獨(dú)感。到醫(yī)院后，不適應(yīng)環(huán)境和患者性格孤僻很容易使患者產(chǎn)生心理障礙。手術(shù)開(kāi)始前，病情危重的患者往往有極度絕望的心理，懷疑手術(shù)治療不能有效，手術(shù)結(jié)束后又進(jìn)入ICU這種特殊病室環(huán)境進(jìn)一步治療，使得患者極易產(chǎn)生嚴(yán)重的恐懼、焦慮、抑郁、譫妄等心理，最終導(dǎo)致精神障礙的發(fā)生。

第二是患者的生理和疾病因素。由于特殊的年齡階段及生理特點(diǎn)，老年患者的各臟器功能尤其以腎上腺皮質(zhì)功能下降明顯，因而不能很好的應(yīng)對(duì)各種手術(shù)所造成的創(chuàng)傷。同時(shí)因?yàn)榛颊弑旧淼奶悄虿?、高血壓、?dòng)脈硬化等各種原發(fā)病的存在，使得手術(shù)的危險(xiǎn)性大大增加，導(dǎo)致患者精神障礙的發(fā)生率也隨之升高。

第三是手術(shù)和藥物因素。心臟外科的手術(shù)一般情況下均是大型的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間通常很長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷很大，患者在手術(shù)后都會(huì)處于高度應(yīng)激的狀態(tài)，這些都會(huì)導(dǎo)致患者在手術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的相關(guān)癥狀。另外，在進(jìn)行心臟手術(shù)時(shí)，都要應(yīng)用體外循環(huán)，此時(shí)血壓及灌注壓都很低、血液被稀釋，這些均會(huì)導(dǎo)致大腦缺氧缺血而引起精神癥狀。研究發(fā)現(xiàn)[10]，手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)造成的創(chuàng)傷越大，術(shù)后發(fā)生精神障礙的機(jī)率就會(huì)越高。手術(shù)開(kāi)始前針及麻醉藥的應(yīng)用會(huì)造成術(shù)后精神障礙的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[11]，極低的麻醉藥物殘余即可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的功能產(chǎn)生重要的影響，多種麻醉藥物使用，均可使患者在手術(shù)后發(fā)生不同程度的精神癥狀。另外，在手術(shù)開(kāi)始前，大部分心臟手術(shù)的患者都會(huì)長(zhǎng)時(shí)間服用對(duì)心臟功能有良好改善的藥物，如硝普鈉等。藥物的不良反應(yīng)通常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的精神障礙。

第四是環(huán)境因素。進(jìn)行心臟手術(shù)的患者，手術(shù)后的復(fù)蘇通常是在ICU中進(jìn)行的，病房中都配備先進(jìn)和復(fù)雜的監(jiān)護(hù)儀及各種急救器械，患者被包圍在各種監(jiān)護(hù)儀及醫(yī)療器械之中。發(fā)生術(shù)后精神障礙的重要誘因之一就是ICU中的環(huán)境。研究表明[12]，ICU病房術(shù)后精神障礙的發(fā)生率是普通病房的2～6倍。進(jìn)行心臟外科手術(shù)的患者，都要在手術(shù)臺(tái)上經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)的時(shí)間，因此手術(shù)結(jié)束后，患者需要得到安靜的休息，然而監(jiān)護(hù)室中的各種聲音，包括儀器聲、報(bào)警聲、醫(yī)護(hù)人員的繁忙工作聲、周圍患者的呻吟聲、甚至談話聲等，這些因素都是誘發(fā)患者心理障礙的重要原因，導(dǎo)致患者在這種環(huán)境中會(huì)產(chǎn)生緊張心理，壓力和焦慮感升高，從而引起術(shù)后精神障礙的發(fā)生。

對(duì)于要實(shí)施心臟外科手術(shù)的患者以上容易出現(xiàn)的問(wèn)題，該研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用了護(hù)理干預(yù)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，使患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生率僅為8.57%，與已報(bào)道[13-14]的術(shù)后常規(guī)護(hù)理出現(xiàn)精神障礙12.69%，18.54%和該研究28.57%的發(fā)生率相比較，精神障礙的出現(xiàn)大大降低，這說(shuō)明護(hù)理干預(yù)能夠顯著降低患者手術(shù)后發(fā)生精神障礙的機(jī)率，值得在臨床上進(jìn)一步的應(yīng)用和推廣。

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