中國地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率及影響因素研究

李郁芳，王 宇

(暨南大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，廣東 廣州510632)

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)決定人的健康水平，事關(guān)民生大計，影響社會發(fā)展質(zhì)量。從籌資角度，地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要資金來源。近年來，我國政府對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重視逐漸加強(qiáng)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革穩(wěn)步推進(jìn)，政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出逐年增加。從全國來看，政府醫(yī)療衛(wèi)生的財政支出從2003年的780 億元上升到2012年的7 199 億元，占政府總財政支出的比例從2003年的3．17%提高到2012年的5．89%①數(shù)據(jù)來源:《中國統(tǒng)計年鑒》(2004—2013年)。測算全國情況時，政府財政支出包括地方與中央兩部分的支出。。但是，在各地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模逐漸提升的同時，地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率問題始終沒有得到重視。各地方政府之間醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的差異明顯，從而導(dǎo)致各地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平參差不齊。所以深入研究我國地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的情況以及影響因素，有助于實現(xiàn)我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)。由此提出以下問題:如何評價和測算地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率?制度因素、政策因素、社會經(jīng)濟(jì)因素、人口因素等方面對政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率有何影響?回答這些問題即是本文的研究動機(jī)。

一、文獻(xiàn)綜述

在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，普遍使用通過數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(Deterministic Frontier Analysis，簡稱DEA)測算政府支出效率。DEA 的好處在于，它不僅可以用來評估地方政府支出的效果，比較各地方政府支出效率，還可以進(jìn)一步構(gòu)建兩階段分析框架研究影響政府支出效率的因素。

在地方政府整體財政支出效率研究方面，Charnes 等人在1978年使用DEA 方法測算1983—1984年中國28 個城市的財政支出效率［1］。Borger 使用DEA 方法對比利時自治市財政支出的公共品供給效率進(jìn)行評估分析［2］。Afonso 和Fernandes 用DEA 兩階段分析框架研究葡萄牙地方政府支出效率及其影響因素，在第二階段中使用Tobit 模型對制約支出效率的環(huán)境因素進(jìn)行研究［3］。Seifert 使用2008年法國政府96 個部門相關(guān)數(shù)據(jù)，分析法國政府的財政支出效率，使用Bootstrap 方法回歸分析影響效率的因素［4］。國內(nèi)學(xué)者也開展相關(guān)的研究。解堊在2007年使用DEA 對1997—2004年中國各省(市)公共品供給效率進(jìn)行測算［5］。高學(xué)武根據(jù)1994—2007年中國29 個省(市)政府整體財政支出的面板數(shù)據(jù)，使用DEA 兩階段方法進(jìn)行實證分析，其中在第二階段使用的是Tobit 模型［6］。

在地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率研究方面，Herrera 和Pang 測算1996—2002年間140 個發(fā)展中國家政府衛(wèi)生支出效率，并在第二階段使用Tobit 模型分析其影響因素［7］。Halkos 使用2000—2002年希臘地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)，運(yùn)用DEA 方法測算希臘的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，并首次使用Bootstrap 方法對影響因素進(jìn)行回歸分析［8］。國內(nèi)學(xué)者也有相關(guān)研究。張寧在2006年利用人口普查數(shù)據(jù)，將預(yù)期壽命作為產(chǎn)出指標(biāo)，測算政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率［9］。王俊使用DEA 方法測算1997年和2003年橫截面數(shù)據(jù)，研究地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率［10］。張仲芳在DEA 兩階段分析框架下，使用省級面板數(shù)據(jù)，研究了中國地方政府衛(wèi)生財政支出效率及其影響因素［11］。

綜合相關(guān)文獻(xiàn)，可以得出現(xiàn)有研究的不足之處主要在于:首先大部分文獻(xiàn)使用橫截面數(shù)據(jù)測算政府支出的效率。其次，使用Tobit 模型對效率以及影響因素進(jìn)行實證分析，會出現(xiàn)序列相關(guān)、異方差等問題。本文針對上述文獻(xiàn)的不足，做出以下的改進(jìn):第一，對2003—2012年中國31 個省級政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率進(jìn)行評價，分析醫(yī)療衛(wèi)生支出效率在時間上的變化態(tài)勢以及地區(qū)之間的差異。第二，為了減少測算的偏誤，在政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率測算過程中，采納了王俊［10］、韓華為［12］等學(xué)者所選擇的產(chǎn)出變量。第三，利用Bootstrap方法對影響醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響因素進(jìn)行回歸分析。

二、研究方法、變量選取與數(shù)據(jù)來源

(一)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)模型

DEA 通過測算具有多項投入與多項產(chǎn)出的決策單元(Decision Making Unit，簡稱DMU)的效率，來評價DMU 之間的相對有效性。其理論基礎(chǔ)是，假定DMU 的投入在特定的規(guī)模下，構(gòu)建當(dāng)前投入量所對應(yīng)的最大可能產(chǎn)出。通過對比實際產(chǎn)出與最大可能產(chǎn)出的差距，可以反映出相對有效性。下面是基于產(chǎn)出導(dǎo)向的BCC 模型。

假設(shè)DEA 模型有n 個決策單元DMUj(j = 1，2，…，n)，每個DMU 有m 項投入xj= (x1j，x2j，…，xmj)T和s 項產(chǎn)出yj= (y1j，y2j，…，ymj)T。對第z 個DMU 的綜合技術(shù)效率可以從線性規(guī)劃中得出:

(1)式中xj為被測算單位的投入指標(biāo)，yj為產(chǎn)出指標(biāo)，λj為各單位組合系數(shù)。因為本文所要研究的是在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入，即醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模一定的情況下如何最大化地增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出，所以本文基于產(chǎn)出導(dǎo)向的BCC 模型，使用Deap2．1 軟件來測算各地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率。

(二)Bootstrap 方法

通過回歸分析可以研究某些因素對DEA 有效值的影響，但是回歸分析需要樣本間相互獨立的假設(shè)。由于DEA 方法中每一DMU 有效值的計算都涉及所有其他DMU，導(dǎo)致DEA 有效值之間并不獨立。為克服DEA 有效值的這種內(nèi)在聯(lián)系，可利用Bootstrap 方法以提高回歸分析結(jié)果的可信度。Bootstrap 方法最早是由Efron［13］在1979年提出的，能夠避免序列相關(guān)性的影響，從而提高準(zhǔn)確性。

假設(shè)一個樣本Z 擁有n 個DMU，Z = (z1，z2，…，zn)，其中zj(j = 1，2，…，n)= (yj，xj)，yj是DMUj的效率值，xj是回歸模型中對應(yīng)于DMUj的解釋變量值，Bootstrap 方法的具體分析步驟如下:

步驟1:利用樣本(z1，z2，…，zn)擬合以下線性O(shè)LS 回歸模型得到βi的估計^βj:

(2)式中:β0為回歸截距;βi(i = 1，2，…，m)為解釋變量Xi的回歸系數(shù)。步驟2:從原始樣本的數(shù)據(jù)(z1，z2，…，zn)中，以的等概率進(jìn)行有放回抽樣，產(chǎn)生一個樣本容量為n的Bootstrap 樣本，并且(j = 1，2，…，n)是由原始樣本數(shù)據(jù)組成。根據(jù)實證的需要，通過此方法進(jìn)行b(常數(shù))次抽樣，可以得到b 個Bootstrap 樣本，這就是Bootstrap 樣本Lk。Lk= (zk1，zk2，…，zkn)，k = 1，2，…，b。

步驟3:對每一個Bootstrap 樣本Lk進(jìn)行回歸分析，擬合以下模型:

得到相對應(yīng)的βki的估計β^ik(i = 1，2，…，m)。利用β^ik計算出如下:

(三)變量選取和數(shù)據(jù)來源

本文以2003—2012年全國31 個省(市)的地方政府醫(yī)療衛(wèi)生體系作為研究分析對象，全面測算地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率。投入變量為各省(市)2003—2012年的地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出。產(chǎn)出變量是衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)以及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)。

本文從制度因素、政策因素、社會經(jīng)濟(jì)因素、人口因素等方面來考察對地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響。其中，制度因素主要包括財政分權(quán)和戶籍制度;政策因素是2009年前后的醫(yī)療衛(wèi)生改革;經(jīng)濟(jì)因素是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平;人口因素是人口密度、城鎮(zhèn)化和受教育水平。本文的數(shù)據(jù)來自2004—2013年的《中國統(tǒng)計年鑒》、《中國財政年鑒》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

三、地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率結(jié)果分析

本文通過基于產(chǎn)出導(dǎo)向的DEA 模型，測算31 個省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的三種效率值。對這三種效率得分的結(jié)果進(jìn)行描述性分析，在時間和地區(qū)兩個維度上分析效率的趨勢與差異。

(一)三種效率的含義

根據(jù)已有文獻(xiàn)，本文中所指的效率，就是綜合技術(shù)效率。而綜合技術(shù)效率反映地方政府在既定的醫(yī)療衛(wèi)生投入下得到的實際醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與最大可能的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之間的差距。當(dāng)某省在某年的綜合技術(shù)效率值達(dá)到1 時，說明該省醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)效率在全國對比中，處于最優(yōu)狀態(tài)，即產(chǎn)出的實際醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與最大產(chǎn)出可能的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相等。根據(jù)數(shù)理計算公式，綜合技術(shù)效率值等于純技術(shù)效率值與規(guī)模效率值的乘積。

純技術(shù)效率是在剔除投入規(guī)模的影響之后，用來評價綜合技術(shù)效率受到管理和技術(shù)的影響程度。純技術(shù)效率在本文中反映了各省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生財政支出管理水平的高低和醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃的合理程度。規(guī)模效率表示實際情況下的產(chǎn)出量與最優(yōu)規(guī)模下的產(chǎn)出量之間的比值。規(guī)模效率值為1 表示當(dāng)前生產(chǎn)規(guī)模是最優(yōu)規(guī)模，即為規(guī)模有效。當(dāng)規(guī)模效率值不為1 時存在兩種情況，一個是規(guī)模報酬遞增，另一個是規(guī)模報酬遞減。規(guī)模報酬遞增說明政府醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模過小，應(yīng)該合理增加投入從而實現(xiàn)更大規(guī)模的產(chǎn)出效益。規(guī)模報酬遞減說明政府醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模過大，其產(chǎn)出增量低于相應(yīng)的投入增量，應(yīng)該合理減少投入量或調(diào)整產(chǎn)出結(jié)構(gòu)從而達(dá)到最佳規(guī)模。

圖1 2003—2012年31 個省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率平均值趨勢

(二)全國時間維度分析

圖1 顯示了2003—2012年31 個省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的三種效率平均值的趨勢。在全國范圍，從2003—2012年，地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)效率平均值經(jīng)歷三個不同的階段。2003 到2006年，綜合技術(shù)效率平均值從0．66 上升到0．741;到2009年綜合技術(shù)效率平均值下降到0．65;到2012年又上升到0．734。

在樣本期間內(nèi)，純技術(shù)效率平均值的變化趨勢與綜合技術(shù)效率平均值類似。2003 到2006年地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的純技術(shù)效率平均值上升到0．811;到2009年下降到0．737;到2012年又上升到0．812。

規(guī)模效率平均值也經(jīng)歷了同樣的過程，稍微有些不同的是，規(guī)模效率平均值的變化幅度不大。2003到2006年規(guī)模效率平均值上升到0．909;到2009年下降到0．897，到2012年又上升到0．911。

(三)地區(qū)維度分析

1．綜合技術(shù)效率結(jié)果 中國各省(市)之間政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)效率差異明顯，東、中、西部地區(qū)①東部地區(qū)包括北京、天津、上海、遼寧、山東、河北、江蘇、浙江、福建、廣東、海南11 個省(市)，中部地區(qū)包括黑龍江、吉林、安徽、河南、山西、湖北、湖南、江西8 個省，西部地區(qū)包括重慶、內(nèi)蒙古、寧夏、甘肅、陜西、新疆、西藏、青海、四川、貴州、云南、廣西12 個省(市)。具有鮮明的地域差異。筆者使用各省(市)2003—2012年的綜合技術(shù)效率歷年平均值進(jìn)行分析。從圖2 可知，綜合技術(shù)效率歷年平均值排在前十位的省(市)中，按照東、中、西部的劃分，遼寧、山東、河北來自東部地區(qū);湖南、河南、湖北、吉林、黑龍江來自中部地區(qū);四川、陜西來自西部地區(qū)。

圖2 各省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)效率歷年平均值

圖3 2003—2012年分地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)效率值

圖3 反映的是2003—2012年東、中、西部地區(qū)綜合技術(shù)效率值，從圖中可以直觀了解到綜合技術(shù)效率的地域差異。在全國范圍內(nèi)，中部地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)效率值高于東、西部地區(qū)。而2007年前后是東、西部地區(qū)的分水嶺，2007年之前，西部地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)效率值高于東部，2007年之后，則相反。

2．純技術(shù)效率結(jié)果 中國各省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出純技術(shù)效率也具有明顯的地域差異。本文使用各省(市)2003—2012年的純技術(shù)效率歷年平均值進(jìn)行分析。從圖4 可知，純技術(shù)效率歷年平均值排在前十位的省(市)中，山東、遼寧、海南、廣東、河北來自東部地區(qū);河南、湖南、湖北來自中部地區(qū);寧夏、四川來自西部地區(qū)。

通過分析寧夏省的情況發(fā)現(xiàn)，其純技術(shù)效率平均值排在全國第1 位，而綜合技術(shù)效率平均值排在全國第24 位，由此可知寧夏省政府醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合技術(shù)效率低下并不是純技術(shù)效率低下所造成。

圖4 各省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的純技術(shù)效率歷年平均值

圖5 2003—2012年分地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的純技術(shù)效率值

圖5 反映的是2003—2012年純技術(shù)效率的地域差異。在全國范圍內(nèi)，中部地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的純技術(shù)效率值在大部分年份里處于最高水平。東部地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的純技術(shù)效率雖然在2009年處于最高，但在大部分年份里受到北京、上海等地區(qū)的拖累，一直低于中部地區(qū)，略高于西部地區(qū)。

3．規(guī)模效率結(jié)果 中國各省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模效率同樣具有顯著的地域差異。本文使用各省(市)2003—2012年的規(guī)模效率歷年平均值為代表來進(jìn)行分析。根據(jù)圖6 顯示，規(guī)模效率歷年平均值排在前十位的省(市)中，有2 個省份來自東部地區(qū)，分別是遼寧、福建。有5 個省份來自中部地區(qū)，分別是湖南、安徽、湖北、江西、黑龍江。有3 個省份來自西部地區(qū)，分別是廣西、陜西、內(nèi)蒙古。

圖6 各省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模效率歷年平均值

圖7 2003—2012年分地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模效率值

從圖7 可以清晰地了解到規(guī)模效率的地域差異。在全國范圍內(nèi)，中部地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模效率值最高。2008年前后是東、西部地區(qū)的分水嶺，2008年之前，西部地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的規(guī)模效率值高于東部，2008年之后，則相反。

4．進(jìn)一步分析 從純技術(shù)效率和規(guī)模效率角度來研究，可以得出以下結(jié)論:第一，東、西部地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的純技術(shù)效率低下是造成綜合技術(shù)效率較低的主要原因，需要提高政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的管理水平，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。第二，東、西部地區(qū)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模效率偏低也是造成綜合技術(shù)效率較低的原因。但是東部與西部的區(qū)別在于，東部地區(qū)的規(guī)模效率偏低是因為政府醫(yī)療衛(wèi)生支出過大，超過了最優(yōu)規(guī)模，而西部地區(qū)的規(guī)模效率偏低是因為政府醫(yī)療衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，沒有達(dá)到最優(yōu)規(guī)模。所以加大西部地區(qū)各省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出將有利于提高規(guī)模效率水平。

四、地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率影響因素分析

(一)影響因素

通過測算和對比2003—2012年中國各省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率，發(fā)現(xiàn)不同省(市)之間政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率存在差異。在此基礎(chǔ)之上，綜合已有文獻(xiàn)和現(xiàn)實情況，從財政分權(quán)、戶籍制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口密度、教育水平及城鎮(zhèn)化水平等方面進(jìn)一步分析造成這些差異的原因。具體如下:

(1)財政分權(quán)(fd)。根據(jù)分權(quán)理論，地方政府比中央政府具有信息優(yōu)勢和地緣優(yōu)勢，能清楚知道本地區(qū)居民的偏好和需求，從而更快更好地提供符合當(dāng)?shù)匦枨蟮墓卜?wù)(Tiebout，1956［14］)。財政分權(quán)將使得地方政府擁有更多的資源和更大的資源分配權(quán)力，強(qiáng)化了地方政府在提供公共服務(wù)方面的優(yōu)勢，所以財政分權(quán)將有利于提高地方政府財政支出效率。但是中國財政制度缺少約束，地方政府在實際的行為中，更多地偏向生產(chǎn)性財政支出并努力提高其規(guī)模和效率，而不會偏向諸如醫(yī)療衛(wèi)生等非生產(chǎn)性財政支出的規(guī)模和效率［12］。所以本文預(yù)期財政分權(quán)對地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響是負(fù)面的，采用各省人均財政支出占總的人均財政支出比來度量財政分權(quán)。

(2)戶籍制度(hu)。傳統(tǒng)理論提出，假設(shè)居民可以自由遷移，地方政府為了吸引居民，從而達(dá)到增加本地區(qū)勞動力和稅收的目的，地方政府會依照居民的需求提供相應(yīng)的公共服務(wù)。這樣，會促進(jìn)地方政府競爭，提高公共產(chǎn)品和服務(wù)的供給效率。但在中國由于特殊的戶籍制度長期存在，各地居民在地區(qū)間不能自由流動，導(dǎo)致這一“用腳投票”機(jī)制不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。地方政府的公共服務(wù)供給行為根本受不到居民遷移流動的約束，進(jìn)而影響了地方政府支出效率。本文認(rèn)為放松戶籍管制提高政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，反映戶籍松緊的指標(biāo)是戶籍居民人數(shù)與常住居民人數(shù)之比?？紤]到只有戶籍在本地且居住在本地的人才能享受到公共服務(wù)，綜合考慮數(shù)據(jù)的可得性，參考付文林［15］的指標(biāo)，本文戶籍松緊程度計算方法是:戶籍松緊程度=住本鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道，戶口在本鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道的人口數(shù)/抽樣人口數(shù)。數(shù)值越大，則戶籍制度越寬松。

(3)醫(yī)療衛(wèi)生政策(pi)。2009年中國政府啟動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，頒發(fā)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策。這些政策的實施可能對地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率產(chǎn)生正面影響。這里使用時間虛擬變量來表示醫(yī)療衛(wèi)生政策在時間上的變化，考慮到政策一般具有滯后性，該虛擬變量在2010年及其之后的年份取值為1，其余年份取值為0。

(4)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(gdp)。通常認(rèn)為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對政府支出效率產(chǎn)生影響。陳詩一認(rèn)為人均收入的提高對地方政府公共支出效率有正面的顯著影響［16］。本文以人均GDP 代表地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，來反映經(jīng)濟(jì)發(fā)展對政府支出效率的影響。

(5)城鎮(zhèn)化水平(urban)。Gerdtham 認(rèn)為隨著城鎮(zhèn)化水平的提高，更多的人能夠有效接受高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有利于政府支出效率［17］。本文使用城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘陌俜直却沓擎?zhèn)化水平。

(6)人口密度(pd)。Afonso 和Fernandes 認(rèn)為一個地區(qū)單位面積上的人口聚集越多，所造成的政府公共支出規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)會越顯著，致使政府公共支出效率水平提高［18］。本文使用總?cè)丝诒壬蠀^(qū)域面積來代表人口密度。

(7)教育水平(edu)。Milligan 等人認(rèn)為教育水平的提高可以從兩方面提高政府公共支出效率。一是提高居民選擇有優(yōu)秀官員的能力以及識別官員腐敗的能力。二是提高政府官員的行政能力和道德水平［19］。本文使用15 歲及以上文盲人口的比重表示教育水平，文盲人口越低說明教育水平越高。

(二)模型設(shè)定

基于上述設(shè)定，可得以下回歸模型:

其中:effit是中國各省(市)2003—2012年的綜合技術(shù)效率得分，β0是截距項，β1～β7是解釋變量的回歸系數(shù)，εit是隨個體和時間獨立變化的隨機(jī)效應(yīng)。

(三)實證結(jié)果分析

使用Stata12．0 軟件運(yùn)行Bootstrap 程序?qū)δＰ瓦M(jìn)行回歸，回歸結(jié)果如表1 所示。

表1 全國與分地區(qū)回歸結(jié)果

財政分權(quán)(fd)在全國和分地區(qū)的情況下，都在1%水平下顯著，并且和政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率存在負(fù)向關(guān)系。財政分權(quán)對東、中、西部地區(qū)支出效率的影響大體一致。這與前文的假設(shè)符合，也表明在中國的財政分權(quán)制度下地方政府官員更加愿意去提高生產(chǎn)性財政支出的規(guī)模和效率，而不重視那些非生產(chǎn)性財政支出效率，例如政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率。并且在財政分權(quán)程度越高的省(市)中，這種效應(yīng)越是嚴(yán)重。

戶籍制度(hu)在全國和東部地區(qū)的情況下，都在1%水平下有顯著的正效應(yīng)。在中部和西部地區(qū)為正效應(yīng)，但不顯著。說明在全國范圍，尤其是東部地區(qū)戶籍制度的放松，出現(xiàn)“用腳投票”的跡象，有利于實現(xiàn)地方政府支出效率的改善。

醫(yī)療衛(wèi)生政策(pi)也是在全國和東部地區(qū)的情況下，都在1%水平下顯著為正，中部和西部地區(qū)不顯著。說明中西部在執(zhí)行政策方面做得不盡人意。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(gdp)在全國和西部地區(qū)的情況下，在5%水平下顯著為正，而東部和中部地區(qū)為正效應(yīng)但不顯著，表明在西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高能顯著提高醫(yī)療衛(wèi)生支出效率。

城鎮(zhèn)化水平(urban)除了西部地區(qū)，在其他地區(qū)都是顯著為正。說明城鎮(zhèn)化水平的不斷提高，帶來了地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的改善。

人口密度(pd)在各地區(qū)都與地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率負(fù)相關(guān)，但是不顯著。這說明人口規(guī)模的提高并沒有帶來效率的變化。

教育水平(edu)在全國和東部地區(qū)的情況下，與政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率顯著負(fù)相關(guān)。雖然中部和西部地區(qū)的系數(shù)不顯著，但是也出現(xiàn)了負(fù)相關(guān)的情況。說明教育水平的提高有助于政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的改善。

五、結(jié)論及政策建議

本文用DEA 方法測算了中國31 個省(市)2003—2012年政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率。通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn):首先，從全國的時間維度看，31 個省(市)的綜合技術(shù)效率平均值、純技術(shù)效率平均值和規(guī)模效率平均值都經(jīng)歷大致相同的變化過程;其次，從地區(qū)維度來看，各省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率存在明顯的地區(qū)差異。其中，東部地區(qū)和西部地區(qū)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的平均綜合技術(shù)效率值要顯著低于中部地區(qū)。

通過Bootstrap 方法分析了各省(市)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出綜合技術(shù)效率的影響因素。研究結(jié)論是:財政分權(quán)在各地區(qū)顯著為正;戶籍制度、醫(yī)療衛(wèi)生政策和教育水平在全國和東部有顯著效應(yīng)，符合預(yù)期的假定，在中部和西部地區(qū)效應(yīng)不顯著;經(jīng)濟(jì)發(fā)展在全國和西部地區(qū)有顯著的正效應(yīng)，而東部和中部地區(qū)為正效應(yīng)但不顯著;城鎮(zhèn)化水平除了西部地區(qū)以外，在其他地區(qū)都是顯著為正;人口密度在各地區(qū)不顯著。

由本文結(jié)論得出的政策建議是:首先，效率方面，東部地區(qū)地方政府應(yīng)該優(yōu)化政府支出結(jié)構(gòu)從而提高效率，而西部地區(qū)地方政府應(yīng)該提高政府醫(yī)療衛(wèi)生支出水平來改善效率。第二，從財政方面，應(yīng)該強(qiáng)化支出約束，讓政府支出更多偏向醫(yī)療衛(wèi)生支出方面。第三，從戶籍制度方面，應(yīng)該繼續(xù)加快戶籍制度改革步伐，讓居民實現(xiàn)較為自由的遷移，實現(xiàn)“用腳投票”，促進(jìn)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高。

［1］Charnes A，Cooper W W，Rhodes E．Measuring the Efficiency of Decision Making Unit［J］． European Journal of Operational Research，1978，2(6):429－444．

［2］Borger B D，Kerstens K．Cost Efficiency of Belgian Local Governments:A Comparative Analysis of FDH，DEA，and Econometric Approaches［J］．Regional Science and Urban Economics，1996，26(2):146－170．

［3］Afonso A，F(xiàn)ernandes S．Measuring Local Government Spending Efficiency:Evidence for the Lisbon Region［J］．Regional Studies，2006，40(1):39－53．

［4］Seifert S，Nileswand M．What Drives Intermediate Local Governments Spending Efficiency:The Case of French Departments［J］．Local Government Studies．2014，40(5):766－790．

［5］解堊．政府效率的空間溢出效應(yīng)研究［J］．財經(jīng)研究，2007，33(6):101－109．

［6］高學(xué)武，張丹．地方政府支出效率的再考察——基于省級面板數(shù)據(jù)的分析［J］．經(jīng)濟(jì)社會體制比較，2013(6):181－190．

［7］Herrera S，Pang Gaobo． Efficiency of Public Spending in Developing Countries:An Efficiency Frontier Approach［R］． World Bank Policy Research Working Paper，2005．

［8］Halkos G E，Tzeremes N G．A Conditional Nonparametric Analysisi for Measuring the Efficiency of Regional Public Healthcare Delivery:An Application to Greek Prefectures［J］．Health Policy，2011，103(1):73－82．

［9］張寧，胡鞍鋼，鄭京海．應(yīng)用DEA 方法測評中國各地區(qū)健康生產(chǎn)效率［J］．經(jīng)濟(jì)研究，2006(7):92－105．

［10］王?。l(wèi)生支出有效機(jī)制的研究——系統(tǒng)模型與經(jīng)驗分析［M］．北京:中國財政經(jīng)濟(jì)出版社，2007．

［11］張仲芳．財政分權(quán)、衛(wèi)生改革與地方政府衛(wèi)生支出效率——基于省際面板數(shù)據(jù)的測算與實證［J］．財貿(mào)經(jīng)濟(jì)，2013(9):28－42．

［12］韓華為，苗艷青．地方政府衛(wèi)生支出效率核算及影響因素實證研究——以中國31 個省份面板數(shù)據(jù)為依據(jù)的DEA－Tobit 分析［M］．財經(jīng)研究，2010，36(5):4－14．

［13］Efron B． Bootstrap Methods:Another Look at the Jackknife［J］．The Annals of Statistics，1979，7(1):1－26．

［14］Tiebout C． A Pure Theory of Local Expenditures［J］．Journal of Political Economy，1956，64(5):416－424．

［15］付文林．人口流動、增量預(yù)算與地方公共品的擁擠效應(yīng)［J］．中國經(jīng)濟(jì)問題，2012(1):41－52．

［16］陳詩一，張軍．中國地方政府財政支出效率研究:1978—2005［J］．中國社會科學(xué)，2008(4):65－78．

［17］Gerdtham U G，Sogaard J，Andersson F ，et al．An Econometric Analysis of Health Care Expenditure:A Cross-Section Study of the OECD Countries［J］．Journal of Health Economics，1992，11(1):63－84．

［18］Afonso A，F(xiàn)ernandes S． Assessing and Explaining the Relative Efficiency of Local Government［J］． The Journal of Socio-Economics，2008，37(5):1946－1979．

［19］Milligan K，Moretti E，Oreopoulos P．Does Education Improve Citizenship?Evidence from the United States and the United Kingdom［J］．Journal of Public Economics，2004，88(9－10):1667－1695．