村醫(yī)眼中的“村醫(yī)”

王富剛

1965年6月26日，毛澤東作出“把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的重要指示，也就是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生史上著名的“六二六指示”，引起了全國(guó)上下對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的極大重視。1968年第三期《紅旗》雜志上刊載了《從“赤腳醫(yī)生”的成長(zhǎng)看醫(yī)學(xué)教育改革的方向》一文，隨后《人民日?qǐng)?bào)》頭版轉(zhuǎn)載了這篇文章，由此“赤腳醫(yī)生”作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期合作社中不脫產(chǎn)的初級(jí)衛(wèi)生保健員逐漸進(jìn)入了群眾的生活中。1985年，鑒于“赤腳醫(yī)生數(shù)量膨脹和質(zhì)量低下，人員培訓(xùn)、使用和考核缺乏規(guī)范，名稱與國(guó)際不接軌”，衛(wèi)生部決定停止使用“赤腳醫(yī)生”名稱而改稱“鄉(xiāng)村醫(yī)生”（本文簡(jiǎn)稱“村醫(yī)”）。

筆者印象中的村醫(yī)收入高且穩(wěn)定、有文化、工作體面，在村子里屬于有頭有臉的人物，地位應(yīng)該不輸于村干部。但是，通過與山東省多位村民的交談筆者發(fā)現(xiàn)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮下，這些年農(nóng)村社會(huì)的地位觀念也在悄悄地變化著。

老馬今年40歲，1996年參加村醫(yī)考試，之后在縣醫(yī)院實(shí)習(xí)三年，1999下半年還未結(jié)婚的他就開始到村里任職村醫(yī)，到今年快16年了。

老馬在鄰村村衛(wèi)生室上班，每天騎摩托車來回往返大約30分鐘，白天一直都在衛(wèi)生室上班，晚上跟鄰村村醫(yī)輪流值夜班。因?yàn)楣ぷ髅?，家?wù)活和農(nóng)活基本都由妻子打理。妻子覺得老馬的工作是治病救人，關(guān)乎生命，跟普通工作性質(zhì)不一樣，所以慢慢也就理解了丈夫的難處，一般家務(wù)活不會(huì)等著靠著，而是主動(dòng)幫丈夫減輕負(fù)擔(dān)。

工作連軸轉(zhuǎn)

前坡村是附近的中心村，衛(wèi)生室也設(shè)在這里，包括老馬現(xiàn)有2名村醫(yī)在這兒工作，輪流值夜班，每2天一輪換，衛(wèi)生室24小時(shí)服務(wù)，村民生病隨時(shí)可以聯(lián)系村醫(yī)就診。當(dāng)問及值夜班是否是上面硬性規(guī)定時(shí)，老馬說：“縣城周邊的村子，衛(wèi)生室按時(shí)上下班，人不多的時(shí)候就關(guān)門回家休息了，不是24小時(shí)值班制?！?/p>

因?yàn)楣ぷ?，老馬的飲食非常不規(guī)律，晚上下班沒有固定時(shí)間，經(jīng)常八九點(diǎn)才回家吃飯，要是值夜班的話吃完飯也就到了晚上十點(diǎn)左右。這也使得老馬的體重飆升到了80多公斤，而身高只有1.67米的老馬現(xiàn)在看上去已經(jīng)“圓圓的”了，血壓也偏高很多。

“工作連軸轉(zhuǎn)，給身體帶來了傷害。那時(shí)候，老馬一個(gè)月工資500多元，而去青島打工的小青年一個(gè)月都賺到2000多塊了?！痹趧偨Y(jié)婚的那幾年，老馬的妻子沒少因?yàn)檫@個(gè)跟他鬧矛盾。

職業(yè)晉升難

交談中老馬反復(fù)說：“我們村醫(yī)也得參加正式考試”。

其實(shí)可以覺察到，老馬在對(duì)自己職業(yè)認(rèn)同的同時(shí)也因身處農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)最底層，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位得不到普遍認(rèn)可，心存失落與擔(dān)憂。老馬深知，以后村醫(yī)都要向“助理醫(yī)師”逐步過渡，但是擔(dān)心“助理醫(yī)師”很難考，擔(dān)心自己的學(xué)歷背景會(huì)成為職業(yè)晉升通道上的一個(gè)障礙?！耙话愕尼t(yī)學(xué)校國(guó)家不承認(rèn)，像我們以前的學(xué)校就不一定承認(rèn)，所以不確定會(huì)不會(huì)有資格參加考試。”通過考試晉升職稱，對(duì)很多學(xué)歷較低的村醫(yī)來說既是機(jī)遇也是難關(guān)。

現(xiàn)在村醫(yī)的技術(shù)水平相對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生的水平還是有不小的差距。老馬說：“為提高村醫(yī)的臨床水平，每年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都給村醫(yī)開展培訓(xùn)，時(shí)間大約2個(gè)月左右，培訓(xùn)形式類似于開例會(huì)，中間還會(huì)插入縣醫(yī)院1個(gè)月左右的培訓(xùn)，主要是通過講座的形式，由專家分享臨床上的一些經(jīng)驗(yàn)。”

“以后隨著村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生差距的逐漸縮小，可能會(huì)逐步過渡到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生輪流到村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)”，老馬對(duì)這些未來可能的變化充滿期待。

心理不平衡

老馬的工資主要包括基本工資、診療費(fèi)、公共衛(wèi)生人頭費(fèi)等。從最初的每月200多元到后來的500多元，直到現(xiàn)在的2000元左右，與全國(guó)GDP的增長(zhǎng)速度相比是有些緩慢。老馬說：“基本工資大約每月四五百塊，打針輸液等能賺一些注射費(fèi)，公共衛(wèi)生在順利完成上面派的任務(wù)后能分一部分人頭費(fèi)。但是，為了在公共衛(wèi)生工作上對(duì)村醫(yī)形成約束，上面對(duì)完不成任務(wù)的村醫(yī)有很多處罰和扣費(fèi)措施，人頭費(fèi)對(duì)村醫(yī)來說，拿得并不輕松。”

提到央視的“尋找最美鄉(xiāng)村醫(yī)生”活動(dòng)，老馬提高了語調(diào)：“你讓‘最美鄉(xiāng)村醫(yī)生上電視是個(gè)好事兒，但是村醫(yī)也是普通人啊，也得養(yǎng)家糊口吧？”

“國(guó)家光要求我們有高尚精神，無私奉獻(xiàn)，卻把改善提高村醫(yī)待遇擱置一旁了，‘文教一體成了句空話，村醫(yī)跟鄉(xiāng)村教師的工資現(xiàn)在相差太多了?！崩像R妻子說。

老馬的很多同行也都在發(fā)牢騷，抱怨村醫(yī)跟教師在收入上的懸殊太大，這幾年村醫(yī)為此幾次集體上訪，大部分反映上去的問題最后也都不了了之。

訪談過程中，老馬夫婦不止一次拿鄉(xiāng)村教師與村醫(yī)作比較，并表示心里感覺很不平衡。對(duì)于工資待遇的期待，老馬說：“不指望有村里小學(xué)老師一樣長(zhǎng)的假期，也不指望工資超過他們，只要能縮小一下差距，工資漲到3000元以上就謝天謝地了，我們的辛苦也算沒白費(fèi)?！?/p>

筆者注意到，在農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)收入的絕對(duì)數(shù)似乎并不能引起村民們多大的興趣，倒是親朋鄰里相互之間的比較無處不在，在這樣一個(gè)低頭不見抬頭見的熟人社會(huì)環(huán)境里，無論是金錢收入還是名聲榮譽(yù)，少人一點(diǎn)就是低人一等。農(nóng)村人好像并不看重城里人在乎的生活水平、錢多錢少、有房沒房、做什么工作，而更重視通過這些方面的對(duì)比來獲取優(yōu)越感和“臉面”。

妻子的埋怨

“丈夫原來在離本村更近的一個(gè)村衛(wèi)生室上班，后來上面要求調(diào)到較遠(yuǎn)的前坡村工作。以前前坡村調(diào)過去好幾個(gè)村醫(yī)，后來都走了，因?yàn)榍捌麓灞敬宓拇遽t(yī)私下里開設(shè)‘家庭藥店賣藥，把上幾任同事都‘氣跑了?！崩像R的妻子說，“私下開家庭藥店賣藥，影響了村衛(wèi)生室的收入，市場(chǎng)被偷偷瓜分，其他村醫(yī)的收入無形中也就被侵蝕了。”

“自從調(diào)過去之后，丈夫一年到頭沒有休假的時(shí)候，白天都得去上班，晚上還經(jīng)常值夜班。值夜班時(shí)他就睡在衛(wèi)生室，村子里只要有人生病要求就診，就得半夜爬起來去村民家問診?！逼拮诱f，這些年跟著丈夫吃了不少苦頭，尤其是每年除夕，只留娘倆在家過年，吃頓團(tuán)圓飯都成了可望而不可及的。endprint

丈夫的工作又苦又累又耗時(shí)間，一年到頭沒有休假，家里的農(nóng)活顧不上做，孩子也沒時(shí)間照料，并且待遇較低。老馬妻子感嘆道：“沒尋思這輩子還干了這么個(gè)活兒。這兩年待遇改善了，前些年氣得我經(jīng)常跟他吵架。” 筆者在其他村民那里得到證實(shí)，前幾年老馬妻子確實(shí)多次跟他鬧離婚，還有幾次甚至“逃回”了鄰村的娘家。在平常人看來本該生活寬裕而體面的村醫(yī)家庭，卻多次面臨破裂的危險(xiǎn)。近些年老馬的待遇有些改善，妻子也在家人和鄰里的多次勸說下，慢慢習(xí)慣了丈夫這種工作模式，接受了現(xiàn)實(shí)。

公共衛(wèi)生憂慮

老馬說，現(xiàn)在村醫(yī)很大一部分精力都用在了搞公共衛(wèi)生上，雖然能賺人頭費(fèi)，但工作壓力著實(shí)有點(diǎn)大。拿健康檔案來說，前坡村衛(wèi)生室2個(gè)村醫(yī)需要完成周邊幾千口人的健康建檔工作，這占據(jù)了村醫(yī)很多本來用于診療的時(shí)間，給村醫(yī)增加了不小的負(fù)擔(dān)。

老馬說：“臨床診療的工作很輕松，看看病寫寫單子就完了，現(xiàn)在主要是這個(gè)公共衛(wèi)生太累人了?，F(xiàn)在除了健康檔案，高血壓和糖尿病等患者都得3個(gè)月定期隨訪一次，這么多人口，完全按照上面規(guī)范來根本干不完。”

“咱這邊2009年搞的居民健康檔案，一開始健康檔案的模板幾天換個(gè)樣兒，省里一個(gè)模板，縣里一個(gè)模板，導(dǎo)致咱們下邊無所適從，所以出現(xiàn)了大面積的‘糊弄公事現(xiàn)象，檔案信息都是胡編亂造的。那段時(shí)間都不知道改過多少遍了，天天往鎮(zhèn)上跑還是搞不明白，廢了很多精力！反而是偷懶的村醫(yī)省事兒了，要改的話就統(tǒng)一改一下就好了，像我們這些認(rèn)真改的就得挨個(gè)重新核對(duì)。現(xiàn)在國(guó)家讓村醫(yī)對(duì)居民健康檔案進(jìn)行重新核對(duì)、重新填寫，已經(jīng)改過一部分，而且省縣監(jiān)管機(jī)構(gòu)這次進(jìn)行了電話抽查。”

當(dāng)筆者問到“現(xiàn)在檔案信息都是挨家挨戶進(jìn)行測(cè)量填寫，實(shí)打?qū)嵉膯幔俊崩像R先是支支吾吾，然后“嘿嘿”笑了一下說：“反正我是認(rèn)認(rèn)真真填寫的”。由此看來，雖然當(dāng)?shù)赜种匦聦?duì)健康檔案進(jìn)行了核對(duì)更正并加強(qiáng)了質(zhì)量監(jiān)督控制，但是健康檔案的質(zhì)量仍然值得質(zhì)疑。

控制大處方

現(xiàn)在的處方信息全都輸入電腦系統(tǒng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院依據(jù)系統(tǒng)信息對(duì)村醫(yī)執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)督管理。當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門控制處方額度最高50元，超了的就認(rèn)定不合格。為了規(guī)避不合格處方帶來經(jīng)濟(jì)利益損失的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際操作過程中村醫(yī)不斷拆解處方，將超過50元的大額處方拆成多個(gè)小額處方，既避免了大額處方遭處罰，又獲得了更多的按處方數(shù)計(jì)算的診療費(fèi)。村醫(yī)這種應(yīng)對(duì)策略使得地方監(jiān)管部門出于減輕村民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的政策初衷完全失靈?？刂拼筇幏降呐Ψ炊a(chǎn)生了額外的財(cái)政投入，進(jìn)一步加重了本來就捉襟見肘的地方財(cái)政負(fù)擔(dān)。

公共服務(wù)難題

老馬說，現(xiàn)在國(guó)家越來越重視村醫(yī)的公共衛(wèi)生職能，可能以后會(huì)將基本醫(yī)療的職能全都收歸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院?！翱墒?，村醫(yī)這個(gè)工作還很關(guān)鍵啊，雖然水平比不上城里醫(yī)生，但是大家有個(gè)小病都得指望村醫(yī)，不可能大老遠(yuǎn)地跑到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院縣醫(yī)院看感冒吧？再說，即便方便到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)那么多人口，小小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也根本服務(wù)不過來！即便醫(yī)院擴(kuò)建，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院財(cái)政都管起來了，醫(yī)生吃死工資，根本沒有工作積極性，那么多人一下子涌到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院里，還指不定會(huì)出什么亂子呢?！崩像R妻子的一番話道出了農(nóng)村衛(wèi)生改革的很多現(xiàn)實(shí)困難。

對(duì)此，筆者的觀點(diǎn)同老馬妻子是一致的，認(rèn)為門診應(yīng)當(dāng)下移，剝離鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的門診業(yè)務(wù)，全都?xì)w總到鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，只保留鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的住院部。門診下移將為轉(zhuǎn)診服務(wù)建設(shè)創(chuàng)造環(huán)境，全面發(fā)揮村醫(yī)的“全科醫(yī)生”功能，發(fā)揮村醫(yī)向上推薦病人，給病人推薦醫(yī)院的轉(zhuǎn)診功能。這樣既能養(yǎng)活鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，又能增加村醫(yī)的門診業(yè)務(wù)量，從而增加村醫(yī)的收入。但要是按現(xiàn)在的政策趨勢(shì)“剝離村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療職能收歸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，這樣衛(wèi)生院服務(wù)能力不增加的情況下，難以收治那么多涌流上來的各村門診患者，并且現(xiàn)在財(cái)政給養(yǎng)體制下衛(wèi)生院醫(yī)生很難有積極性去提高診療服務(wù)水平和質(zhì)量。相應(yīng)地，村衛(wèi)生室基本醫(yī)療剝離的情況下，會(huì)大大降低村民就診的便利性，耽誤一些常見病的治療，使得“看病難”的現(xiàn)狀進(jìn)一步惡化。村醫(yī)雖然會(huì)因此專注于公共衛(wèi)生服務(wù)，但是收入提高難度大，不利于村醫(yī)積極性的提高。

村醫(yī)人才難留

“村衛(wèi)生室就2個(gè)人，很多事情忙不過來。但是我寧愿累點(diǎn)?！崩像R說。

從合理分工的角度來講，擴(kuò)充人力是理所應(yīng)當(dāng)?shù)氖虑椋墒抢像R為什么“寧愿累點(diǎn)”呢？

老馬說：“3個(gè)人倒是正合適，但是人越多掙錢越少?。　?/p>

農(nóng)村衛(wèi)生室因?yàn)闂l件差，收入低，職業(yè)晉升空間小，所以留不住人才的問題常常為外界所詬病。村衛(wèi)生室平臺(tái)低是其一，但老馬道出了一個(gè)更重要的原因：現(xiàn)有工資結(jié)構(gòu)和盈利模式下出現(xiàn)了“僧多粥少”的現(xiàn)象，因?yàn)榫歪t(yī)需求總量基本固定，本地村醫(yī)對(duì)新進(jìn)人員就有強(qiáng)烈的排外動(dòng)機(jī)。各地嘗試定向培養(yǎng)等方式為農(nóng)村輸送衛(wèi)生人力資源的努力是對(duì)的，但是“種豆得豆”也需要合適的土壤，不改革工資收入結(jié)構(gòu)，衛(wèi)生人力資源不但留不住，也很難進(jìn)得來。

基本藥物短缺

基本藥物實(shí)施零加成、雙信封采購(gòu)等政策，當(dāng)初基本藥物制度的設(shè)立由頭之一是藥物短缺。然而，“衛(wèi)生室現(xiàn)在都是基本藥物，不讓賣非基本藥物，本地基本藥物目錄2015年新加了50種，但是兒童用藥物短缺還是比較厲害”，老馬說。低價(jià)藥物政府制定最高零售價(jià)限制，使得市場(chǎng)根據(jù)藥品生產(chǎn)成本和供求及競(jìng)爭(zhēng)狀況調(diào)節(jié)價(jià)格的機(jī)制失效，很多藥企生產(chǎn)低價(jià)藥物的積極性受挫，難以保證藥品的供應(yīng)。筆者了解到，2014年國(guó)家發(fā)改委宣布取消了533種低價(jià)藥的最高零售價(jià)。深入分析則發(fā)現(xiàn)，533種低價(jià)藥與520種國(guó)家基本藥物高度重合，276種藥物同屬于兩個(gè)目錄或清單，換句話說，53%的國(guó)家基本藥物供應(yīng)得不到保障，需要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用來保證供應(yīng)。endprint