椎弓根螺釘固定聯(lián)合單枚或雙枚椎間融合器治療腰椎間盤(pán)突出癥的比較

廖國(guó)權(quán)，吳健，吳成如，俞軍衛(wèi)，袁偉，高升

椎弓根螺釘固定聯(lián)合單枚或雙枚椎間融合器治療腰椎間盤(pán)突出癥的比較

廖國(guó)權(quán)，吳健，吳成如，俞軍衛(wèi)，袁偉，高升

（解放軍第105醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230032）

目的 探討單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行椎弓根螺釘固定聯(lián)合單枚或雙枚椎間融合器治療的療效差異。方法 回顧性分析解放軍第105醫(yī)院在2010－01－2012－01進(jìn)行雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合器的87例單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床及影像學(xué)資料。A組采用雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合單枚椎間融合器治療，B組聯(lián)合雙枚椎間融合器。按日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）1984年制定的腰腿痛療效標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)患者進(jìn)行治療前和治療后的隨訪評(píng)分，計(jì)算治療后的改善率和優(yōu)良率；測(cè)量椎間隙高度變化并按Suk標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定椎間融合率。按以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者進(jìn)行比較研究。結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組住院時(shí)間比較無(wú)明顯差異；兩組患者治療后JOA評(píng)分顯著升高（P＜0.05），但組間對(duì)比無(wú)明顯差異；隨訪24個(gè)月時(shí)，B組椎間隙高度丟失明顯低于A組（t=24.190；P＜0.05），但兩組椎間融合率無(wú)明顯差異。兩組的手術(shù)并發(fā)癥情況無(wú)明顯差異。結(jié)論 應(yīng)用雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合單枚與雙枚椎間融合器治療單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出患者療效及椎間融合率相當(dāng)，使用單枚椎間融合器手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少且患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更小，但采用雙枚椎間融合器患者的椎間隙高度丟失低于單枚椎間融合器。

腰椎間盤(pán)突出癥；椎弓根螺釘固定，單枚，雙枚；椎間融合器

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上常見(jiàn)的骨科疾病，多發(fā)生于20～40歲青壯年男性人群，主要表現(xiàn)為明顯、反復(fù)的腰痛、嚴(yán)重的酸痛或下肢放射痛[1]。目前腰椎后路減壓、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥常用的術(shù)式，其植骨融合技術(shù)分為單純植骨融合、單枚或雙枚椎間融合器植骨融合技術(shù)等，適應(yīng)證包括：伴腰椎不穩(wěn)定、椎體間正常高度丟失或巨大終板破裂、游離脫出的椎間盤(pán)突出。其中，單純植骨融合如采用腰椎切除的附件自體骨植骨而不取髂骨植骨，植骨量常不足。對(duì)于選擇單枚還是雙枚椎間融合器植骨，不同的術(shù)者有不同見(jiàn)解[2－4]。因此，作者2010－01－2012－01對(duì)87例單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者分別采用單枚或雙枚椎間融合器植骨融合術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)分析兩種椎間融合方法在治療過(guò)程及術(shù)后`療效上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共87例患者，根據(jù)植入椎間融合器的數(shù)量，將患者分為單枚組（A組）和雙枚組（B組）。其中A組53例，男32例，女21例；年齡27～63歲，平均（37.6±7.1）歲；病程3個(gè)月～4年，平均（2.4±0.9）年；病變節(jié)段為L(zhǎng)4－539例，L5－S114例。B組34例，男26例，女8例；年齡27～65歲，平均（35.2±5.8）歲；病程3個(gè)月～5年，平均（2.7±1.1）年；病變節(jié)段為L(zhǎng)4－521例，L5－S113例。

所有患者均行腰椎正側(cè)位、過(guò)屈過(guò)伸位X線、CT及MRI檢查確診[5]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）下腰椎（L4－5或L5－S1）單節(jié)段病變；（2）腰椎間盤(pán)突出癥：腰痛和（或）下肢神經(jīng)根性癥狀，以退變?yōu)橹?，伴或不伴失穩(wěn)。影像學(xué)表現(xiàn)為病變椎間隙高度下降，椎間盤(pán)突出，部分病例病變椎間盤(pán)有真空癥樣改變；（3）無(wú)明顯骨質(zhì)疏松；（4）腰椎無(wú)明顯畸形，椎板發(fā)育良好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；（2）嚴(yán)重心臟、肝臟和腎等重要臟器疾病；（3）凝血機(jī)能障礙；（4）伴脊柱側(cè)凸或后凸畸形；（5）術(shù)后24個(gè)月內(nèi)發(fā)生鄰近節(jié)段突出。兩組患者年齡、性別、病程及病變節(jié)段等指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），研究具有可比性。

術(shù)后3、6、12個(gè)月定期復(fù)查，以后每6個(gè)月復(fù)查1次。所有病例隨訪時(shí)間24～42個(gè)月，平均隨訪周期為30個(gè)月，通過(guò)定期門(mén)診復(fù)查的方式所有病例均完成隨訪。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師進(jìn)行。所有患者全麻后取俯臥位；取腰部后正中縱行切口，顯露椎板及小關(guān)節(jié)后分別于兩側(cè)置入椎弓根螺釘；切除病變部上位脊椎的棘突及全椎板，行全椎板減壓，摘除椎間盤(pán)，刮除上下終板，將部分棘突、椎板碎骨植入椎間隙。椎間融合：A組沿椎間隙斜向置入一枚椎間融合器，B組沿椎間隙雙側(cè)各植入一枚椎間融合器；安置椎弓根釘連接棒，以椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)間隙適當(dāng)加壓。術(shù)后用生理鹽水充分沖洗傷口，留置傷口深筋膜下引流管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等情況；臨床療效評(píng)價(jià)按照日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）1984年制定的腰腿痛療效標(biāo)準(zhǔn)（29分法）[6]，分別對(duì)患者進(jìn)行治療前和治療后24個(gè)月隨訪評(píng)分，并計(jì)算治療后改善率和優(yōu)良率。具體如下：（1）自覺(jué)癥狀9分：腰痛:3分；下肢疼痛兼麻木3分；步行能力下降3分；（2）體征6分：直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性2分；感覺(jué)障礙2分；肌力下降2分；（3）日常生活能力14分：翻身受限2分；站立受限2分；洗刷不便2分；向前彎腰受限2分；坐不能超過(guò)1 h 2分；不能持重物2分；行走受限2分；（4）膀胱功能：正常0分；輕度排尿困難3分；中重度排尿困難6分。改善率=(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(29－術(shù)前評(píng)分)×100%，改善率75%－100%為優(yōu)，50%－74%為良，25%－49%為可，0－24%為差，以（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%計(jì)算優(yōu)良率。對(duì)比兩組患者手術(shù)前后JOA評(píng)分變化及優(yōu)良率；隨訪時(shí)觀察內(nèi)植物是否下沉、移位、彎曲或斷裂等；判斷植骨融合標(biāo)準(zhǔn)[7]：堅(jiān)強(qiáng)融合，融合節(jié)段間有連續(xù)骨小梁通過(guò)，動(dòng)態(tài)位片上節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)＜4°；可能融合，融合節(jié)段未見(jiàn)連續(xù)骨小梁通過(guò)，相對(duì)活動(dòng)＜4°；不融合，融合節(jié)段間有明顯的間隙，動(dòng)態(tài)位片上節(jié)段活動(dòng)＞4°；對(duì)于可能融合病例行CT檢查以確定是否融合。術(shù)后采用同一體位，同一機(jī)器和球管距離進(jìn)行攝片。椎間隙高度取椎間隙的前高、中高和后高平均值，如圖1所示。椎間隙高度丟失率=（術(shù)后椎間隙恢復(fù)有效高度－某時(shí)間點(diǎn)椎間隙高度）/術(shù)后椎間隙恢復(fù)有效高度× 100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況對(duì)比

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用低于B組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（分別為t=7.556，t=8.670，t=3.864;均為P＜0.05），兩組住院時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t= 1.861，P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較

2.2 治療效果

兩組患者治療后JOA評(píng)分均顯著升高（t=17.576，t=12.559;P＜0.05），其治療前后JOA組間對(duì)比均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.307，t=0.732；P＞0.05)，優(yōu)良率分別為90.6%和91.2%，兩組相比無(wú)明顯差異（x2= 0.0807；P＞0.05），見(jiàn)表2。A組發(fā)生并發(fā)癥2例，發(fā)生率為3.77%，其中1例假關(guān)節(jié)形成伴螺帽松動(dòng)，1例融合器下沉。B組發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生率8.82%，其中2例切口淺層感染，1例術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性趾長(zhǎng)伸肌肌力減弱。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.2657;P＞0.05）。

2.3 椎間隙高度變化及椎間融合

如表3所示，24個(gè)月后復(fù)查顯示A組椎間隙丟失明顯高于B組（t=24.190；P＜0.05）。A組融合率96.2%，B組融合率97.1%，兩組間無(wú)明顯差異（x2=0.1556；P＞0.05），見(jiàn)表4。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者術(shù)前及24個(gè)月隨訪時(shí)的JOA評(píng)分（±s）

表2 兩組患者術(shù)前及24個(gè)月隨訪時(shí)的JOA評(píng)分（±s）

注：兩組優(yōu)良率相比，x2=0.0807，P＞0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前A組 53 7.71±3.9 B組 34 7.92±4.1 24個(gè)月隨訪23.21±5.1 24.11±6.3優(yōu)良率（%）90.6 91.2

表3 術(shù)后及隨訪時(shí)椎間隙高度（±s）

表3 術(shù)后及隨訪時(shí)椎間隙高度（±s）

注：*說(shuō)明兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，t=24.190,P<0.05

組別椎間隙高度（mm）術(shù)后 24個(gè)月后A組 11.63±1.9 8.45±1.3 B組 11.71±1.7 10.32±1.3高度丟失（mm） 丟失率(%) 3.18±0.4* 1.39±0.2* 27.3 11.9

表4 術(shù)后椎間融合情況

3 討論

腰椎退行性疾病的手術(shù)包括減壓及重建脊柱穩(wěn)定性，自1936年Mercer提出脊柱融合的理想方式是椎體間融合的觀點(diǎn)以來(lái)，目前該觀點(diǎn)已被廣大脊柱外科醫(yī)師所接受。椎間融合已成為治療腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎間盤(pán)突出等腰椎疾患的主要手段，目前椎間融合器與椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合使用有漸漸代替單純植骨融合和單純釘棒固定的趨勢(shì)[8]。臨床上最多采用的是雙側(cè)椎弓根螺釘固定附加雙枚融合器置入的術(shù)式，也有學(xué)者提出采用后路斜向植入單枚融合器附加雙側(cè)椎弓根螺釘固定行腰椎椎體間融合術(shù)[9]。椎間融合器通過(guò)固有的高度撐開(kāi)病變的椎體間隙，同時(shí)通過(guò)表面的螺紋固定咬合的上下終板，進(jìn)而恢復(fù)纖維環(huán)、前后縱韌帶以及關(guān)節(jié)囊組織的預(yù)張力起到恢復(fù)功能的目的，進(jìn)而使得椎體節(jié)段產(chǎn)生自動(dòng)加壓穩(wěn)定的作用[10]。另外，脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的縱向負(fù)荷以及剪切應(yīng)力亦可以通過(guò)椎間融合器的作用平均分到脊柱的前中柱，從而分散應(yīng)力，最終為植骨融合創(chuàng)造適宜的力學(xué)環(huán)境。

筆者通過(guò)雙側(cè)椎弓根釘對(duì)患者的腰椎進(jìn)行固定，使用單枚椎間融合器與雙枚椎間融合器治療來(lái)比較二者的療效情況。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，單枚組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用顯著低于雙枚組，表明單枚椎間融合器使用可有效節(jié)省放入另一枚融合器的手術(shù)時(shí)間，適當(dāng)降低脊柱創(chuàng)傷，減少出血量，降低了治療費(fèi)用。另外，兩組術(shù)式的手術(shù)療效相當(dāng)，即兩組患者手術(shù)后JOA評(píng)分的優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，都獲得了較好的手術(shù)效果，說(shuō)明無(wú)論使用單枚椎間融合器還是雙枚椎間融合器均可取得良好的臨床療效。

腰椎融合率方面相比較，兩組的融合率分別達(dá)到了95%和98%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，融合效果滿意。但本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24個(gè)月時(shí)單枚椎間融合器組椎間隙丟失明顯高于雙枚椎間融合器組。椎間隙高度丟失的原因可能與終板下骨質(zhì)微骨折導(dǎo)致融合器下沉有關(guān)。雖然兩組患者的融合率均較高，但有一例出現(xiàn)明顯的椎間融合器下沉，其原因可能是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的融合器在長(zhǎng)期應(yīng)力下突破了終板。陳家麟等[11]的脊柱生物力學(xué)研究顯示，單枚融合器（矩形，斜向45°）+雙側(cè)椎弓根釘、單枚融合器（矩形，斜向45°）+單側(cè)椎弓根釘、雙枚融合器（圓形椎間融合器）+雙側(cè)椎弓根釘、雙枚融合器（圓形椎間融合器）+單側(cè)椎弓根釘4種固定融合組合模型中，椎弓根螺釘和融合器應(yīng)力在中立、前屈、后伸、左、右側(cè)屈及左、右扭轉(zhuǎn)等7種活動(dòng)狀態(tài)下，螺釘?shù)膽?yīng)力從釘尖到釘棒鏈接處逐漸增大，近釘棒連接處應(yīng)力最集中，融合器上的應(yīng)力主要分布在融合器的前段和后段。4種模型中，螺釘和融合器應(yīng)力在不同的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，因內(nèi)固定的單、雙側(cè)和融合器的形態(tài)、位置不同而有差異；其中使用單側(cè)內(nèi)固定者在螺釘以及融合器上的應(yīng)力較雙側(cè)固定者高，雖然差異無(wú)顯著性意義。椎間融合器的出現(xiàn)使得作用在椎弓根釘棒的應(yīng)力大為減少，腰椎椎間融合器通過(guò)“撐開(kāi)-壓縮”和“界面固定”原理為脊柱提供初始穩(wěn)定性，能夠發(fā)揮牽張、加壓的作用，恢復(fù)椎間隙高度，從而恢復(fù)脊柱前中柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)椎間孔的高度，緩解神經(jīng)根壓迫，增加后縱韌帶、黃韌帶的張力，減少韌帶的皺褶，增加椎管管徑，避免了因椎間隙高度的降低導(dǎo)致椎間孔狹窄，卡壓脊神經(jīng)根導(dǎo)致的腰腿疼痛。本研究結(jié)果說(shuō)明，使用雙枚椎間融合器融合的穩(wěn)定性略好于單枚椎間融合器。這可能與使用雙枚椎間融合器時(shí)分散椎間應(yīng)力更加均勻有關(guān)。

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，單枚椎間融合器的優(yōu)勢(shì)在于縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血和住院總費(fèi)用，雙枚椎間融合器的優(yōu)勢(shì)在于保持手術(shù)恢復(fù)的椎間高度。筆者認(rèn)為對(duì)于選擇何種術(shù)式，可根據(jù)情況而定：?jiǎn)蝹?cè)突出引起同側(cè)癥狀時(shí)可考慮選擇使用單枚椎間融合器，中央型突出伴雙側(cè)癥狀、椎間隙較窄或伴有滑脫時(shí)采用雙枚椎間融合器，以增加椎間融合的穩(wěn)定及應(yīng)力的均勻分散。

綜上所述，雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合器在治療單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出上有較好療效，并可獲得較好的融合效果。具體手術(shù)方案的選擇應(yīng)當(dāng)視患者的具體病情而定，單枚椎間融合器可在取得較好的手術(shù)效果及椎間融合的同時(shí)適當(dāng)減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，雙枚椎間融合器在減少應(yīng)力集中、維持椎間隙高度方面更有優(yōu)勢(shì)。雖然本研究表明近期臨床效果良好，但中遠(yuǎn)期的臨床效果仍需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪、更多病例的積累和觀察。

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Comparison of the curative effects of bilateral pedicle screw fixation with a single Cage or double Cages in treating lumbar disc herniation

LIAO Guo－quan,WU Jian,WU Cheng－ru,et al.
（Department of Orthopedic Surgery,the 105th Hospital of Chinese PLA,Hefei,Anhui 230032, China）

Objective To explore the difference of curative effects between bilateral pedicle screw fixation with a single Cage and double Cages in treating lumbar disc herniation.Methods The clinical and imaging data of 87 patients with single－level lumbar disc herniation,who recruited in our hospital from January 2010 to January 2012 and treated with bilateral pedicle screw internal fixation and lumbar interbody fusion,were retrospectively analyzed.These patients were divided into two groups:53 patients in group A performed single Cage,while 34 patients in group B performed bilateral Cages.The neurological function of patients was assayed by Japanese Orthopaedic Association（JOA）score system before and after treatment,the improvement rate and excellent/good rate were calculated.The loss of intervertebral height was measured and Suk criterion was used to determine fusion status.Results The least follow－up period was 24 months for 87 patients.The operation time,amount of bleeding during the operation and hospitalization expenses of group A were lower than those of group B,there were significant differences（t=7.556,t=8.670,=3.864;P＜0.05）,the two groups had no significant difference in hospitalization period.The JOA score after 24 months of treatment was significantly higher than that before treatment（t=17.576,t=12.559;P＜0.05）in both two groups,but the difference between the two groups was not statistically significant.The loss of intervertebral height occurred in both two groups,while that in group A was more significant than that in group B（t=24.190;P＜0.05）.But there was no significant difference in fusion effect.Conclusion Our findings indicate that single－cage lumbar interbody fusion or double－cages combined with bilateral pedicle screw fixation provides similar satisfactory effects and fusion rate in treating single－level lumbar disc herniation. While the former has shorter operation time,less blood loss and smaller economic burden,the later has smaller loss rate of intervertebral height.

lumbar disc herniation;pedicle screw fixation,single,double;interbody fusion

圖1 椎間隙高度的測(cè)量a、b、c分別為椎間隙的后高、中高、前高

R681.53；R687.32

:B

1005－7234（2015）05－0380－05

10.3969/j.issn.1006－7234.2015.05.005

2014－11－11；

2015－04－13

廖國(guó)權(quán)（1968－），男，安徽籍，主治醫(yī)師

研究方向：脊柱外科

吳成如

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