Arch鈦板在頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形治療頸椎管狹窄癥中的應(yīng)用

黃長(zhǎng)智，林泉，袁燕林，林久灶，曾煒，周長(zhǎng)嵩，陳挺霖，方如務(wù)，楊效寧

·臨床研究·

Arch鈦板在頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形治療頸椎管狹窄癥中的應(yīng)用

黃長(zhǎng)智1，林泉1，袁燕林2，林久灶1，曾煒1，周長(zhǎng)嵩1，陳挺霖1，方如務(wù)1，楊效寧3

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院骨一科，福建 寧德 352100；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心，北京 100044；3.徐州市第一人民醫(yī)院骨一科，江蘇 徐州 221002）

目的 探討Arch鈦板在頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形治療頸椎管狹窄癥的方法及臨床療效。方法 對(duì)2010－11－2013－11間20例頸椎管狹窄癥患者行頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形Arch鈦板內(nèi)固定術(shù)。男12例，女8例；年齡40～80歲，平均65歲；病程3～28個(gè)月，平均8.5個(gè)月。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月攝頸椎X線及CT檢查所有患者門軸側(cè)椎板均已骨性融合，無(wú)“再關(guān)門”現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、斷裂等現(xiàn)象，無(wú)脊髓損傷、血腫等并發(fā)癥。所有患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好。結(jié)論 頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形Arch鈦板內(nèi)固定術(shù)治療頸椎管狹窄癥初期療效滿意，是一種切實(shí)可行的方法。

頸椎管狹窄癥；單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)；Arch鈦板；內(nèi)固定

頸椎管狹窄癥（Cervical Spinal Stenosis，CSS）常見(jiàn)于中老年人，多由發(fā)育性頸椎管狹窄、退變性頸椎管狹窄、多節(jié)段頸椎間盤突出、頸椎后縱韌帶骨化（OPLL）等因素造成一個(gè)或多個(gè)頸椎節(jié)段椎管狹窄，導(dǎo)致脊髓血液循環(huán)障礙、脊髓及神經(jīng)根壓迫，從而出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓、神經(jīng)根癥狀[1，2]。頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)仍是目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療嚴(yán)重多節(jié)段頸椎管狹窄癥的經(jīng)典手術(shù)之一[3，4]。該術(shù)式是通過(guò)直接掀開(kāi)椎板，擴(kuò)大椎管的矢狀徑來(lái)解除椎管前、后方對(duì)脊髓、神經(jīng)根的壓迫而達(dá)到減壓的目的。該手術(shù)減壓較為徹底，手術(shù)相對(duì)安全，術(shù)后效果肯定，但術(shù)后有可能發(fā)生“再關(guān)門”現(xiàn)象，重新出現(xiàn)頸椎管狹窄癥狀。

針對(duì)該問(wèn)題，采用Arch鈦板固定掀開(kāi)的椎板防止術(shù)后“再關(guān)門”的發(fā)生是一種有效的解決方法。我院骨科自2010－11－2013－11對(duì)20例頸椎管狹窄癥患者行頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形Arch板內(nèi)固定術(shù)，初期療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：C3－7范圍內(nèi)≥3個(gè)節(jié)段的頸椎管狹窄；頸椎無(wú)后凸畸形；隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。共納入20例，男12例，女8例；年齡40～80歲，平均65歲；病程3～28個(gè)月，平均8.5個(gè)月。所有患者術(shù)前常規(guī)行頸椎正側(cè)位及動(dòng)態(tài)位X線、CT、MRI檢查。所有患者均伴有不同程度的四肢麻木、無(wú)力及行走困難，部分伴有頸肩痛癥狀；病理征均陽(yáng)性。其中3例3個(gè)節(jié)段狹窄（C4－62例,C5－71例），14例4個(gè)節(jié)段狹窄（C3－614例），3例5個(gè)節(jié)段狹窄（C3－73例）；術(shù)中植入Arch鈦板數(shù)量：4塊4例（C3－61例,C3－73例），3塊15例（C4－61例,C5－71例,C3－613例），2塊1例（C4－61例）。20例患者中有一例15年前因“C4－5椎間盤突出”行頸前路減壓植骨融合術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采取全麻后，俯臥位，頭部用Mayfield頭架將頭頸固定于屈頸位15°左右。常規(guī)消毒、鋪巾，取頸部后正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及項(xiàng)韌帶，達(dá)棘突后沿兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌，注意術(shù)中止血，充分暴露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，單齒自動(dòng)拉鉤撐開(kāi)。確認(rèn)病變節(jié)段頸椎后，用咬骨鉗咬斷C3、C7部分棘突，癥狀重側(cè)為開(kāi)門側(cè)，對(duì)側(cè)為門軸側(cè)，若雙側(cè)癥狀一樣則依術(shù)者習(xí)慣而定，電動(dòng)磨鉆（3 mm）小心打磨開(kāi)門側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的椎板至內(nèi)層骨皮質(zhì)即全層磨開(kāi)椎板，在門軸側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的椎板處用磨鉆做一縱行骨槽，保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，尖刀切開(kāi)C2－3、C7－T1棘上、棘間韌帶和黃韌帶[5,6]。用掀板鉗向門軸側(cè)小心掀開(kāi)椎板，注意不可用暴力，小心分離椎板與硬脊膜之間的粘連，開(kāi)門角度30～45°，開(kāi)門寬度8～10 mm。選擇合適尺寸的Arch鈦板，確定鈦板的位置后用限深鉆頭分別在門軸側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突側(cè)塊上鉆兩個(gè)孔，用Arch鈦板將門軸側(cè)椎板與關(guān)節(jié)突固定。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者鈦板可間隔使用，未用鈦板固定的椎板則按傳統(tǒng)關(guān)節(jié)囊懸吊法，即先在棘突根部用打孔器打孔，再用4號(hào)粗絲線將棘突懸吊縫合固定在門軸側(cè)的關(guān)節(jié)囊上[7]。透視確定鋼板及螺釘位置無(wú)誤，徹底止血、沖洗，放置負(fù)壓引流管1根，清點(diǎn)紗布、棉片及器械無(wú)誤后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水劑、激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，并用抗生素預(yù)防感染。于術(shù)后24～48 h拔除引流管，10～14 d拆線，按頸椎后路手術(shù)后常規(guī)處理，術(shù)后第2天即可起床活動(dòng)，在頸托保護(hù)下于術(shù)后2周左右下地活動(dòng)，一般軟性頸圍固定2～3周。出院后1個(gè)月復(fù)查頸椎正、側(cè)位X線片，6個(gè)月復(fù)查CT，觀察門軸固定情況、椎管形態(tài)及內(nèi)固定物位置。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月，平均12.8個(gè)月。手術(shù)時(shí)間（150±25）min，術(shù)中出血（450±30）ml，均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根及椎動(dòng)脈損傷，無(wú)切口感染、血腫等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月頸椎X線及CT檢查提示所有患者門軸側(cè)椎板已骨性愈合，無(wú)“再關(guān)門”現(xiàn)象，Arch板及螺釘未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)、移位、斷裂等不穩(wěn)定現(xiàn)象（圖1）。所有患者脊髓、神經(jīng)根癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。末次隨訪時(shí)根據(jù)Odom評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行臨床療效評(píng)分：非常滿意10例（50%），滿意7例（35%），基本滿意3例（15%），總優(yōu)良率為85%。

圖1 頸椎管狹窄癥術(shù)前MRI（a）及術(shù)后CT片（b）

3 討論

目前頸椎管狹窄癥手術(shù)方式包括：前路手術(shù)、后路手術(shù)和前后路同期或分期手術(shù)，但從手術(shù)的效果和安全方面考慮，3個(gè)或3個(gè)節(jié)段以上的頸椎管狹窄癥患者應(yīng)首選后路手術(shù)[9]。自Hirabayashi提出頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，30多年來(lái)仍是學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療嚴(yán)重的多節(jié)段頸椎管狹窄癥的最有效方法之一。但是傳統(tǒng)的單開(kāi)門、關(guān)節(jié)囊絲線懸吊法是一種軟性門軸固定，在門軸側(cè)未骨性融合之前，施加在椎板上的應(yīng)力牽拉縫線可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊松弛，存在術(shù)后椎板“再關(guān)門”及頑固軸性癥狀（Axial Symptoms,AS）甚至壓迫脊髓的缺陷[10,11]。有報(bào)道稱，頸椎后路單開(kāi)門術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率為45%～80%[12]。為此臨床上不斷有改良的單開(kāi)門固定術(shù)式報(bào)道。

1998年韓國(guó)學(xué)者Wang等[13]率先報(bào)道“錨定法”固定開(kāi)門的椎板，其目的是通過(guò)較為剛性的固定，降低術(shù)后“再關(guān)門”發(fā)生率。國(guó)內(nèi)孫宇等[14]采用“錨定法”固定技術(shù)，對(duì)于防止“再關(guān)門”及椎管矢狀徑的擴(kuò)大有一定效果。隨后Lee等[15]采用帶線錨釘固定法，該方法較傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)囊懸吊法具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但該術(shù)式和錨定法原理相同，主要是維持門軸側(cè)的穩(wěn)定，對(duì)開(kāi)門側(cè)缺乏強(qiáng)有力的支撐，故在外力作用下“再關(guān)門”風(fēng)險(xiǎn)很高。同時(shí)，由于開(kāi)門側(cè)硬膜囊直接暴露在椎管外缺少保護(hù)，術(shù)后因瘢痕的充填而影響手術(shù)效果。據(jù)此，O'Brien等[16]首先提出了“剛性門軸固定”的概念，即采用微型鋼板作為支撐結(jié)構(gòu)固定于開(kāi)門側(cè)，其研究表明，微型鋼板的強(qiáng)度可提供有力支撐并能有效地保護(hù)其下方的硬膜。采用微型鋼板固定減少了對(duì)關(guān)節(jié)囊及其周圍肌膜的刺激，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，固定牢固而不影響頸椎的活動(dòng)，有利于頸椎早期康復(fù)功能鍛煉，降低了術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率，此外微型鋼板的剛性固定為門軸側(cè)骨性融合創(chuàng)造穩(wěn)定的環(huán)境，由于側(cè)塊螺釘?shù)膯纹べ|(zhì)固定，從而使鋼板的安置過(guò)程均在椎管外操作，因此理論上不存在造成椎動(dòng)脈、脊髓和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，提高了操作的安全性[17]。目前此項(xiàng)技術(shù)逐漸成熟并廣泛應(yīng)用于臨床。1996年O'Brien等[16]首次將頜面部的Centerpiece微型重建鈦板應(yīng)用于單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)中，并且取得了較好效果。國(guó)內(nèi)范凌等[18]采用Centerpiece鈦板固定，有效降低了術(shù)后“再關(guān)門”的發(fā)生。但是Centerpiece鈦板畢竟不是堅(jiān)強(qiáng)固定，在遠(yuǎn)期療效中如果門軸側(cè)骨質(zhì)不能良好融合，是否發(fā)生鈦板的松動(dòng)甚至脫落的危險(xiǎn)性不能肯定。同時(shí)Centerpiece微型重建鈦板操作精細(xì)，如果術(shù)中剝離范圍過(guò)大，將破壞椎間關(guān)節(jié)囊，容易造成頸椎失穩(wěn)。而且術(shù)中對(duì)開(kāi)門角度及開(kāi)門高度有一定要求，限制了其在臨床的應(yīng)用。Ahmed等[19]認(rèn)為Neulen鈦板能夠?yàn)殚_(kāi)門后擴(kuò)大的椎管提供一個(gè)穩(wěn)定的支撐系統(tǒng)，有利于提高門軸側(cè)骨融合率并長(zhǎng)期維持椎管擴(kuò)張狀態(tài)，但其存在著操作復(fù)雜、螺釘脫出或鋼板斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。

Arch鈦板做為應(yīng)用于頸椎后路的新型鋼板，有以下特點(diǎn)：（1）微型精致，多樣化設(shè)計(jì)，低切跡防止組織刺激；（2）規(guī)格齊全，有8～16 mm不同規(guī)格，每遞增2 mm為一個(gè)規(guī)格；（3）可預(yù)裁預(yù)彎，適合不同病人及醫(yī)生選擇；（4）自攻自鉆螺釘，精確并穩(wěn)定的把持；（5）良好的生物相容性、柔韌性及符合生物力學(xué)強(qiáng)度，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。另外，Arch鈦板固定為剛性門軸固定，降低術(shù)后“再關(guān)門”的發(fā)生率，有利于門軸側(cè)骨性融合，術(shù)中剝離范圍相對(duì)較小，避免了對(duì)椎間關(guān)節(jié)囊的破壞，降低頸椎失穩(wěn)的發(fā)生率，目前在頸后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的臨床應(yīng)用中受到了廣泛的關(guān)注。我院骨科在改良傳統(tǒng)手術(shù)方法的基礎(chǔ)上采用Arch鈦板內(nèi)固定，并配合精心的護(hù)理，取得滿意的初期療效。但本組平均隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期是否發(fā)生Arch鈦板的松動(dòng)、移位、斷裂等不穩(wěn)現(xiàn)象而導(dǎo)致再關(guān)門、再狹窄等仍需進(jìn)一步的臨床隨訪。此外，傳統(tǒng)單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)比較，Arch鈦板的應(yīng)用增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故術(shù)者需結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)情況選擇固定節(jié)段。本組20例患者其中17例都采取Arch鈦板間隔使用并結(jié)合傳統(tǒng)關(guān)節(jié)囊懸吊法固定，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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The use of cervical posterior single open-door laminoplasty with Arch titanium plate fixation for cervical spinal stenosis

HUANG Chang－zhi1，LIN Quan1，YUAN Yan－lin2，et al
（1.First Department of Orthopaedics,Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Ningde,Fujian 352100,China;2.Arthritis Institute,Peking University People's Hospital,Beijing 100044,China;3.First Department of Orthopaedics,The First People's Hospital of Xuzhou,Xuzhou, Jiangsu 221002,China.）

Objective To explore the way and therapeutic effect of cervical posterior single open－door laminoplasty with Arch titanium plate fixation in the treatment of cervical spinal stenosis. Methods From November 2010 to November 2013,cervical posterior single open－door laminoplasty with Arch titanium plate fixation was performed in 20 cases with cervical spinal stenosis,which included 12 males and 8 females with average of 65 years（40～80 years）and average disease course of 8.5 months（3～28 months）.Results 6 months after operation,all patients received X ray and CT examination,all door shaft side lamina had bony fusion,no“shutdown”phenomenon,without the phenomenons such as internal fixation loosening or displacement or fractures.There were no complications such as spinal cord injury or hematoma.All patients'nervous function recovered well.Conclusion The early curative effect of cervical posterior single open－door laminoplasty with Arch titanium plate fixation in the treatment of cervical spinal stenosis is satisfied,it is a feasible method.

cervical spinal stenosis;single open－door laminoplasty;arch titanium plate;internal fixation

R681.55

B

1005－7234（2015）05－0360－04

10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.004

2015－04－07;

2015－05－20

黃長(zhǎng)智（1987－）,男,福建籍,主治醫(yī)師,碩士研究生

研究方向：脊柱、關(guān)節(jié)外科

楊效寧

電 話：15980382186

電子郵箱：huangchangzhixz＠sina.com