腰部彌散痛對椎間盤源性腰痛的診斷意義及其神經(jīng)解剖學(xué)原理

·臨床論著·

腰部彌散痛對椎間盤源性腰痛的診斷意義及其神經(jīng)解剖學(xué)原理

單建林1，王飛1，杜培1，單忠林2，李放1

（1.北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京 100700；2.河北省滄州市中心醫(yī)院骨科，河北 滄州 061600）

目的 探討腰部彌散痛癥狀對椎間盤源性腰痛的診斷意義并分析其原理。方法 前瞻調(diào)查2010-01-2013-12我科收治的初步診斷為椎間盤源性腰痛患者164例，所有患者均行椎間盤造影，術(shù)前記錄其有無腰部彌散痛。統(tǒng)計椎間盤造影陽性及陰性者，各自的有、無腰部彌散痛的例數(shù)。結(jié)果 164例中椎間盤造影者陽性129例（78.7%），造影陽性者中有腰部彌散痛者95例（73. 6%），無腰部彌散痛者34例（26.4%）。在164例椎間盤造影者有腰部彌散痛者106例(64.6%)，其中椎間盤造影陽性者95例（89.6%）。164例椎間盤造影者中無腰部彌散痛者58例（35.3%），其中椎間盤陰性者24例（41.4%）。不同節(jié)段腰椎間盤之間靈敏度和特異度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論腰部彌散痛癥狀在椎間盤源性腰痛中具有較高的發(fā)生率，符合腰椎間盤神經(jīng)傳入理論和牽涉痛理論，對椎間盤源性腰痛具有較高的診斷價值。

腰部彌散痛；椎間盤源性腰痛；癥狀；椎間盤造影

腰部彌散痛是臨床常見癥狀，多被診斷為腰肌勞損、筋膜織炎等，看似合理，實際上有很多值得商榷之處。近年來研究發(fā)現(xiàn)，下位腰椎間盤的傳入神經(jīng)不僅投射到本節(jié)段或相鄰節(jié)段的背根神經(jīng)節(jié)，而且投射到上腰椎甚至下胸椎背根神經(jīng)節(jié)[1～7]。作者根據(jù)這一解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，結(jié)合牽涉痛理論，希望在椎間盤源性腰痛診斷的框架下對腰部彌散痛癥狀給出更合理的解釋。據(jù)此，作者對椎間盤源性疼痛診斷和腰部彌散痛癥狀二者的關(guān)系進(jìn)行了臨床觀察，并利用腰椎間盤神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖學(xué)原理對此觀察結(jié)果進(jìn)行分析，以期提高對椎間盤源性腰痛本質(zhì)的認(rèn)識，為正確診斷和治療提供更為合理和準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由于診斷椎間盤源性腰痛尚無公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究仍采用目前比較被認(rèn)可的椎間盤造影復(fù)制出平常腰痛做為診斷依據(jù)。2010－01－2013－12收治初步診斷為椎間盤源性腰痛患者289例，僅納入根據(jù)MRI為單節(jié)段間盤病變的164例（限于腰3－4、腰4－5、腰5－骶1椎間盤），男99例，女65例，年齡19～60歲，平均42歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）下腰深部痛；（2）不能準(zhǔn)確定位；（3）短時間休息不緩解或緩解不明顯；（4）MRI顯示椎間盤退變；（5）排除年齡＞60歲、腰椎腫物、骨折、椎間盤明顯突出、椎間隙狹窄超過正常一半及明顯腰椎退變者。本研究中的腰部彌散痛定義為：單側(cè)或雙側(cè)胸腰段至髂嵴之間的廣泛痛。對所有擬行椎間盤造影者，術(shù)前記錄其有無腰部彌散痛，統(tǒng)計造影陽性者腰部彌散痛的發(fā)生率，無腰部彌散痛的發(fā)生率。統(tǒng)計腰部彌散痛者椎間盤造影的陽性率（靈敏度）及無腰部彌散痛者椎間盤造影的陰性率（特異度）。

1.2 椎間盤造影 根據(jù)MRI顯示異常改變的椎間盤（黑椎間盤和椎間盤后方T2加權(quán)像高信號區(qū)），確定行造影檢查的椎間盤水平。患者取俯臥位，C－臂透視定位，在棘突外側(cè)8～10 cm處穿刺入椎間盤髓核中央，緩慢注入歐乃派克造影劑，注射過程中如出現(xiàn)與平時性質(zhì)、部位一致的疼痛，且椎間盤形態(tài)異常[8～10]，則判斷造影結(jié)果為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行x2檢驗，比較不同節(jié)段腰椎間盤之間腰部彌散痛癥狀對椎間盤源性腰痛診斷的靈敏度和特異度，P＜0.05認(rèn)為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

164例中椎間盤造影者陽性129例（78.7%），造影陽性者中腰部彌散痛者95例（73.6%），無腰部彌散痛者34例（26.4%）。在164例椎間盤造影者有椎間盤造影陽性129例，其中有彌散痛95例，即，腰部彌散痛診斷椎間盤源性疼痛的靈敏度為73.64%。其中椎間盤陰性者35例，腰部彌散痛診斷椎間盤源性疼痛的特異度為68.57%（24/35）。不同節(jié)段腰椎間盤之間上靈敏度和特異度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 不同節(jié)段椎間盤腰部彌散痛與椎間盤造影結(jié)果的關(guān)系

3 討論

3.1 目前對腰部彌散痛癥狀的解釋及其缺點

腰痛有很多表現(xiàn)形式。為解釋不同的腰痛癥狀并為治療提供理論依據(jù)，根據(jù)疼痛部位與性質(zhì)的不同，臨床實踐中逐漸形成了很多診斷名稱，但遺憾的是，雖然醫(yī)生在臨床實踐中大量地使用這些診斷名稱，這些診斷名稱是否真實反映腰痛的病理變化卻不能肯定。腰部彌散痛是腰痛癥狀中較常見的一種，解釋腰部彌散痛的診斷名詞最常見的是腰肌勞損。腰肌勞損是疼痛局部的病變，用以解釋局部癥狀，看似很合理，但存在兩個明顯的疑問：（1）肌肉的勞損從理論上在任何部位均可以發(fā)生，但一般發(fā)生在肌肉骨骼連接處（其癥狀應(yīng)當(dāng)是局限痛，體征是局部壓痛，不是腰部彌散痛），而不是較大范圍的肌腹。人體其它部位的肌腹極少發(fā)生勞損現(xiàn)象，腰部肌肉的肌腹邏輯上也應(yīng)該遵從這一規(guī)律；（2）做為勞損性病變，休息后癥狀減輕是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?，但臨床上常遇到的腰部彌散痛卻常常夜間和晨起減輕不明顯甚至加重，而且長期如此，顯然與勞損病變應(yīng)有的癥狀不符。所以，以腰肌勞損解釋腰部彌散痛并不合理。當(dāng)然還有其它一些解釋腰部彌散痛的診斷名詞，如小關(guān)節(jié)關(guān)系紊亂、腰部筋膜織炎等，也都存在解釋不夠充分的問題。以上所述僅限于理論分析，雖然腰肌勞損這個診斷名稱不盡合理，但此前并無更為合理的理論。近年來腰椎基礎(chǔ)理論的進(jìn)展為我們重新認(rèn)識腰部疾病提供了更為有力的認(rèn)識工具，以此認(rèn)識工具分析腰部彌散痛癥狀，可以使人們看到與傳統(tǒng)認(rèn)識根本不同的更合理的病理機(jī)制。

3.2 腰椎間盤神經(jīng)傳入理論及其對腰部彌散痛癥狀解釋的合理性

自上世紀(jì)90年代，陸續(xù)有文獻(xiàn)證實，下位腰椎間盤的傳入神經(jīng)不但通過本節(jié)段和相鄰節(jié)段背根神經(jīng)節(jié)，而且甚至主要通過胸11－腰2背根神經(jīng)節(jié)傳入相應(yīng)脊髓節(jié)段[1～7]。這一神經(jīng)解剖學(xué)的發(fā)現(xiàn)有可能使人們對腰部疾病的認(rèn)識發(fā)生革命性的變化。根據(jù)牽涉痛的神經(jīng)學(xué)原理，當(dāng)兩個不同部位的傳入神經(jīng)投射到同一脊髓節(jié)段時，如果其中一個部位接受到傷害性刺激，另一相應(yīng)部位也會感覺到，而實際上并不存在的同一傷害性刺激。因此下腰椎椎間盤病變既可以產(chǎn)生椎間盤所在位置的疼痛，又可以產(chǎn)生上部腰痛甚至下胸背部的疼痛，這種疼痛的特點是廣泛且沒有固定壓痛點。基于以上分析，用椎間盤病變解釋腰部彌散痛較腰肌勞損等診斷更符合實際的臨床特點，揭示了腰部彌散痛和椎間盤病變之間存在著符合神經(jīng)解剖學(xué)邏輯的內(nèi)在聯(lián)系。

3.3 腰部彌散痛癥狀對椎間盤源性疼痛的診斷意義

椎間盤源性腰痛目前被認(rèn)為是腰痛最常見的原因[11～14]，但是如何鑒別腰痛來源于椎間盤還是其它部位如小關(guān)節(jié)等部位，尚無可靠的方法或金標(biāo)準(zhǔn)可供遵循。疾病的診斷無非依靠癥狀、體征和影像學(xué)等輔助檢查等。由于椎間盤造影既能顯示椎間盤的形態(tài)，又能復(fù)制患者腰痛癥狀，所以能夠做到將客觀的影像結(jié)果與主觀的癥狀相結(jié)合，因而椎間盤造影技術(shù)在目前缺乏確切診斷手段情況下常被做為診斷椎間盤源性腰痛的最重要的檢查甚至金標(biāo)準(zhǔn)[9，15]。但是也有很多文獻(xiàn)認(rèn)為椎間盤造影術(shù)并不可靠，因為椎間盤造影術(shù)存在相當(dāng)高的假陽性率和假陰性率[16～20]。也有文獻(xiàn)對MRI上的椎間盤形態(tài)改變與椎間盤源性疼痛的關(guān)系進(jìn)行觀察與探討，特別是對MRI上椎間盤后方的高信號區(qū)（HIZ）與椎間盤源性疼痛的關(guān)系進(jìn)行了探討。有作者認(rèn)為MRI上椎間盤后方HIZ的出現(xiàn)可作為診斷椎間盤源性疼痛的可靠指征[21]，但也同樣有文獻(xiàn)對此提出質(zhì)疑并認(rèn)為HIZ做為診斷椎間盤源性疼痛的指征不可靠[22]。由此可見，目前尚無任何一項客觀檢查可以做為椎間盤源性疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，椎間盤源性腰痛不存在特異的體征，那么，是否存在一種癥狀，支持或排除椎間盤源性疼痛的診斷，如同下肢放射性疼痛大多數(shù)情況下可做為腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥的診斷依據(jù)一樣？符合這樣要求的癥狀必須能被確切的機(jī)制來解釋，如同下肢放射痛產(chǎn)生的原因可以用腰椎間盤突出后神經(jīng)根受壓迫來解釋一樣。如果能夠滿足上述條件，則這樣的癥狀同樣也應(yīng)該可以做為椎間盤源性疼痛的診斷或初步診斷的依據(jù)。前述分析證明腰部彌散痛能夠依據(jù)腰椎間盤神經(jīng)傳入理論結(jié)合牽涉痛理論用椎間盤源性腰痛加以解釋，而且較之其它診斷名稱更為合理。根據(jù)本研究結(jié)果，60歲以下無腰椎廣泛退變的腰部彌散痛者椎間盤造影陽性者高達(dá)89. 6%，說明腰部彌散痛對椎間盤源性腰痛的診斷具有很高的靈敏度，雖然無腰部彌散痛者椎間盤造影陰性率（特異度）不是很高，即，沒有腰部彌散痛不能排除椎間盤源性腰痛的診斷，但腰部彌散痛癥狀仍對椎間盤源性腰痛具有很高的診斷價值。

本研究存在不足之處，第一，雖然椎間盤造影是目前最重要的診斷椎間盤源性腰痛的客觀檢查，但仍不足以做為診斷椎間盤源性腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于目前尚無更為可靠的診斷手段，本研究仍采用目前比較被認(rèn)可的椎間盤造影復(fù)制出與平時性質(zhì)、部位一致的疼痛做為診斷椎間盤源性腰痛做為陽性對照，據(jù)此粗略認(rèn)為椎間盤造影陽性患者中腰部彌散痛的出現(xiàn)率等同于椎間盤源性腰痛患者中腰部彌散痛出現(xiàn)率，而在初步診斷椎間盤源性腰痛患者中如有腰部彌散痛癥狀，則其確定診斷為椎間盤源性腰痛的概率等同于腰部彌散痛者中椎間盤造影陽性率。第二，椎間盤造影未行病椎的鄰近節(jié)段造影做為陰性對照，也可能對判斷椎間盤造影的結(jié)果可能產(chǎn)生影響。

[1] Chen JD，Hou SX，Peng BG，et al.Effect of the L2ramus communicans on the nociceptive pathway in lumbar intervertebral discs in rats[J].European Journal of Pain，2008（12）:798－803.

[2] Ahn NU，Ahn UM，Ipsen B，et al.Mechanical neck pain and cervicogenic headache[J].Neurosurgery，2007（60）:S1－21－S1－27.

[3]Suseki K，Takahashi Y，Takahashi K，et al.Sensory nerve fibres from lumbar intervertebral discs pass through rami communicantes.A possible pathway for discogenic low back pain[J].J Bone Joint Surg （Br），1998，80（4）:737－42.

[4] Morinaga T，Takahashi K，Yamagata M，et al.Sensory innervation to the anterior portion of lumbar intervertebral disc[J].Spine，1996，21（16）:1848-51.

[5] Ohtori S，Takahashi Y，Takahashi K，et al.Sensory innervation of the dorsal portion of the lumbar intervertebral disc in rats[J]. Spine，1999，24（22）:2295-9.

[6]Nakamura SI，Takahashi K，Takahashi Y，et al.The afferent pathway of discogenic low-back Pain.Evaluation of L2spinal nerve infiltration[J].J Bone Joint Surg（Br），1996，78（4）:606-612.

[7]單忠林，彭寧寧，宋躍發(fā)，等．腰椎間盤傳入神經(jīng)的投射范圍及其臨床意義[J]．中華骨科雜志，2011，31（12）：1358-1361．

[8] Anderson SR，F(xiàn)lanagan B.Discography[J].Curr Rev Pain，2000，4（5）:345-352.

[9] Guyer RD，Ohnmeiss DD，Lumbar discography.Position statement from the North American Spine Society Diagnostic and Therapeutic Committee[J].Spine，1995，20（18）:2048-2059.

[10]Tehranzadeh J.Discography 2000[J].Radiol Clin North（Am），1998，36（3）:463-495.

[11]Deco RA，Weinstein JN.Low back pain[J].New Engl J Med，2001，344（5）:363-370.

[12]Peng B，Hao J，Hou S，et al.Possible pathogenesis of painfuintervertebral disc degeneration[J].Spine，2006，31（5）:560-566。

[13]Benoist M.Natural history of the aging spine[J].Eur Spine J， 2003，12（2 Suppl）:86-89.

[14]Mooney V.Where is the lumbar pain coming from[J].Ann Med.1989，21（5）:373-9.

[15]郭鈞，陳仲強(qiáng)，郭昭慶，等.椎間盤源性疼痛的診斷與治療[J].中華骨科雜志，2007，27（3）：167-171.

[16]Garragee E，Tanner C，Haurana S.The rates of false positive discography in select patients without low back symptoms[J]. Spine，2000，25（11）:1373-1381.

[17]Garragee E，Tanner C，Norbash A，et al.False positive findings on lumbar discography[J].Spine，1999，24（23）:2542-2547.

[18]Holt E.The question of lumbar discography[J].J Bone Joint Surg （Am），1968，50（4）:720-726.

[19]Nachemson A.Lumbar discography-where are we today[J].Spine，1989，14（6）:555-557.

[20]Ohtori S，Kinoshita T，Yamashita M，et al.Results of surgery for discogenic low back pain:A randomized study using discography versus discoblock for diagnosis[J].Spine，2009,34（13）:1345-134.

[21]Aprill C，Bogduk N.High-intensity zone:a diagnostic sign of painful disc on magnetic esonance imaging[J].Br J Radiol，1992，65:361-369.

[22]Ricketson R，Simmons JW，Hauser BO.The prolapsed intervertebral disc.The high intensity zone with discography correlation[J]. Spine，1996，21:2758-2762.

Diagnostic significance of the symptoms of extensive low back pain for discogenic pain and its mechanism

SHAN Jian-lin，WANG Fei，DU Pei，et al
（Department of Orthorpaedics，Beijing General Hospital of PLA，Beijing 100700，China.）

Objective To investigate the diagnostic significance of the symptoms of extensive low back pain for discogenic pain and its mechanism.Methods A prospective study was performed in 164 patients scheduled to be discographied for the primary diagnosed discogenic low back pain from January 2010 to December 2013.In this study，99 patients were male，65 were female，and the average age was 42 years （range 19-60 years）.All the patients were recorded of whether the symptoms of extensive low back pain existed or not prior to discography.The incidence rate of extensive low back pain in patients with positive or negative discography results was calculated respectively.The rate of positive discography in the patients with extensive low back pain and the rate of negative discography in the patients without extensive low back pain were calculated respectively.Results In all the 164 patients,129（78.7%）patients had positive result of discography，in which 95（73.6%）patients had the symptoms of extensive low back pain and 34 （26.4%）patients did not have.In all the 164 patients,106（64.6%）patients had the symptoms of extensive low back pain，in which 95（89.6%）patients had positive result of discography（i.e sensitivity was 89.6%).In all the 164 patients,58（35.3%）patients did not have the symptoms of extensive low back pain，in which 24（41.4%）patients had negative result of discography（i.e specificity was 41.4%）.No significant differences were noted among different levels of disc about sensitivity or specificity（P>0.05）.Conclusion There was a high incidence rate of discogenic pain in the patients with the symptoms of extensive low back pain，in accord with the principle of the lumbar afferent nerve pathway and referred pain.Occurrence of extensive low back pain is valuable for diagnosis of discogenic low back pain.

extensive low back pain;discogenic low back pain;symptoms;discography

R681.55

A

1005-7234（2015）04-0353-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.004

2015-02-03；

2015-06-24

單建林，（1966-），男，河北籍，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士

研究方向：脊柱外科及骨科應(yīng)用解剖

電 話：（010）84008001

電子信箱：shanjianlin@sohu.com