集束化綜合護(hù)理方案預(yù)防機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的效果分析

何 彬，阮宏兵，賀琳娜

（廣東省醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院ICU，深圳518052）

集束化綜合護(hù)理方案預(yù)防機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的效果分析

何 彬，阮宏兵，賀琳娜

（廣東省醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院ICU，深圳518052）

目的 探討集束化綜合護(hù)理方案預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）期間發(fā)生誤吸的應(yīng)用效果。方法 將該院ICU 2013年1～12月456例機(jī)械通氣EN期患者作為對(duì)照組，將2014年2月至2015年3月500例機(jī)械通氣EN期患者作為研究組。對(duì)照組患者采用鼻飼常規(guī)護(hù)理，研究組患者應(yīng)用集束化綜合護(hù)理方案，包括加強(qiáng)安全意識(shí)教育、每天評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)、口腔護(hù)理、注重鼻飼體位與管道位置、監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量、注意輸注速度和量、氣囊壓力監(jiān)測(cè)、管理高危環(huán)節(jié)、使用胃動(dòng)力藥物和積極預(yù)防和處理與喂養(yǎng)無關(guān)的并發(fā)癥等。分析比較兩組患者EN期間誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率。結(jié)果 2014年2月至2015年3月期間，研究組機(jī)械通氣EN患者誤吸的發(fā)生例數(shù)為18例，誤吸發(fā)生率為3.6%。結(jié)論 集束化綜合護(hù)理措施對(duì)預(yù)防EN期間誤吸起到了良好的作用。

腸道營(yíng)養(yǎng)； 誤吸； 人工，呼吸； 危重??； 護(hù)理工作

對(duì)于ICU機(jī)械通氣治療的危重患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）盡早使用是積極的治療策略[1]。EN不但能供給營(yíng)養(yǎng)，而且能改善腸黏膜屏障功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸道激素的分泌，減輕應(yīng)激高代謝，降低腸源性感染和病死率，是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要因素。但采用EN過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥也不容忽視，其中最主要和最危險(xiǎn)的是誤吸。誤吸是指異物經(jīng)喉頭進(jìn)入呼吸道，這些物質(zhì)包括唾液、鼻咽分泌物、細(xì)菌、胃內(nèi)容物等，可導(dǎo)致彌漫性急性肺損害，其致死率達(dá)40%～50%[2]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于機(jī)械通氣患者EN期間防誤吸的護(hù)理方法不一。因此，探討EN期間發(fā)生誤吸的護(hù)理安全策略十分重要。作者對(duì)2014年2月至2015年3月500例機(jī)械通氣EN患者應(yīng)用了集束化綜合護(hù)理措施，大大降低了誤吸發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院ICU 2013年1～12月456例機(jī)械通氣EN期患者作為對(duì)照組，將2014年2月至2015年3月500例機(jī)械通氣EN期患者作為研究組。對(duì)照組男272例，女184例；年齡3～94歲，平均（63.7±3.6）歲；原發(fā)病：腦梗死92例，重癥肺炎60例，腦出血55例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作78例，多發(fā)傷13例，心肺復(fù)蘇術(shù)后46例，呼吸衰竭75例，肺癌12例，冠心病16例，其他9例。觀察組男325例，女175例；年齡8～102歲，平均（58.5±4.6）歲；原發(fā)病：呼吸衰竭95例，急性腎衰竭79例，重癥肺炎48例，重癥胰腺炎42例，上消化道出血34例，心肺復(fù)蘇術(shù)后54例，多發(fā)傷46例，腦出血31例，腦梗43例，重癥肌無力18例，其他10例。兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣和EN時(shí)間均在2 d以上，對(duì)照組EN平均時(shí)間（6.6±2.3）d，研究組EN平均時(shí)間（7.5± 3.4）d，兩組患者均經(jīng)鼻胃管實(shí)施EN[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPHE）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-T）、短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑]。兩組患者在年齡、性別、病種和EN時(shí)間上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組患者采用鼻飼常規(guī)護(hù)理，研究組患者運(yùn)用集束化綜合護(hù)理措施護(hù)理，包括加強(qiáng)安全意識(shí)教育、每天評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)、口腔護(hù)理、注重鼻飼體位與管道位置、監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量、注意輸注的速度和量、氣囊壓力監(jiān)測(cè)、管理高危環(huán)節(jié)、使用胃動(dòng)力藥物和積極預(yù)防和處理與喂養(yǎng)無關(guān)的并發(fā)癥。分析比較兩組患者EN期間誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率。集束化EN護(hù)理具體如下。

1.2.1.1 護(hù)理評(píng)估 使用自行設(shè)計(jì)的《ICU誤吸評(píng)估量表》每評(píng)估患者的神志、意識(shí)、生命體征、有無胃腸道反應(yīng)如腹瀉、腹脹等。

1.2.1.2 鼻胃管的選擇 均選用Freak（華瑞制藥有限公司）CH/FR15 100 cm通用漏斗接頭胃管，材料為聚氨酯制成，胃管直徑4.5 mm內(nèi)徑3.5 mm。

1.2.1.3 胃管位置的確定 采用“打氣聽診法—檢測(cè)氣泡法—胃液回抽并測(cè)pH值（試三牌精密pH試紙，上海三愛思試劑有限公司）”三步，三步聯(lián)合應(yīng)用來確定胃管位置是否在胃內(nèi)，插管深度在常規(guī)插入45～55 cm的基礎(chǔ)上再插入7～10 cm，使胃管前端到胃體部或幽門處。必要時(shí)可通過X射線證實(shí)位置是否正確。

1.2.1.4 EN期間管理 機(jī)械通氣患者無禁忌證均大于30°臥位，鼻飼前適當(dāng)抬高床頭至30°～45°；選用口泰（復(fù)方氯己定含漱液）口腔護(hù)理每6小時(shí)1次，真菌感染者選用2.5%碳酸氫鈉注射液；使用EN泵（佰通EN泵，型號(hào)Link-2008，北京靈澤醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司）勻速注入，嚴(yán)格控制總量、速度及溫度，開始速度為20～40 mL/h，根據(jù)患者的胃腸蠕動(dòng)及消化吸收情況逐漸增加至80～100 mL/h，最快不超過200 mL/h，每日輸注總量約500～1500 mL，逐日遞增；在每次喂養(yǎng)前和在連續(xù)輸注時(shí)每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，殘留量小于150 mL繼續(xù)喂養(yǎng)，殘留量150～200 mL適當(dāng)減慢喂養(yǎng)速度，殘留量大于200mL暫停喂養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用多潘立酮及莫沙比利等促胃動(dòng)力藥。

1.2.1.5 氣管插管氣囊的壓力監(jiān)測(cè) 每4小時(shí)測(cè)量1次氣管插管或氣管套管的氣囊壓力，使其壓力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

1.2.1.6 高危環(huán)節(jié)的管理 吸痰和翻身為EN患者誤吸的高危環(huán)節(jié)。我們嚴(yán)格掌握吸痰的合理時(shí)機(jī)，在鼻飼前吸凈氣道內(nèi)的痰液，鼻飼中如需吸痰，暫停鼻飼，回抽胃內(nèi)殘余量，頭偏向一側(cè)，并保持吸痰動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間勿超過10～15 s，吸痰過程中若出現(xiàn)強(qiáng)烈咳嗽則立即停止吸痰；在準(zhǔn)備為患者翻身時(shí)，暫停鼻飼，回抽胃內(nèi)殘余量，床頭搖低至平臥位時(shí)保持頭部有枕；吸痰或者翻身操作結(jié)束，恢復(fù)患者體位，繼續(xù)鼻飼。

1.2.1.7 積極預(yù)防和處理與喂養(yǎng)無關(guān)的并發(fā)癥[3]，合理應(yīng)用抗生素防止腸道菌群紊亂，靜脈補(bǔ)充白蛋白防止低蛋白血癥引起腸黏膜萎縮等。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.2.2.1 反流、誤吸的判定 顯性誤吸為鼻飼中或鼻飼后患者突然出現(xiàn)嘔吐、劇烈咳嗽，之后呼吸加快，呼吸道分泌物增多，分泌物顏色近似EN液的淺黃色或乳白色，或伴有營(yíng)養(yǎng)液氣味；隱形誤吸表現(xiàn)為不伴咳嗽，臨床上表現(xiàn)為突然出現(xiàn)不明原因的低氧血癥，呼吸困難，甚至呼吸衰竭或者患者反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，甚至死亡，臨床識(shí)別困難[2]。采用以下2種方法判斷。（1）葡萄糖含量測(cè)試法（尿液葡萄糖分析試紙條，日本ARKRAY Fac tory），當(dāng)氣管支氣管內(nèi)吸出的痰液中葡萄糖濃度大于5 mg/dL即可判斷；（2）藍(lán)色染料測(cè)試：告知家屬購買藍(lán)色食物染料放進(jìn)患者的EN液中，如痰液出現(xiàn)藍(lán)色或直接從氣切口滲出藍(lán)色液體則有誤吸。

1.2.2.2 吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明顯誤吸史，胸部X線片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性陰影，伴下列表現(xiàn)之二者。（1）發(fā)熱：體溫在38.3℃以上，或較前升高1℃以上；（2）膿痰或痰量明顯增多；（3）肺部出現(xiàn)新的濕性啰音；（4）白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞增高；（5）血?dú)夥治鎏崾炯毙寓裥秃粑ソ摺?/p>

1.2.2.3 其他監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)患者的體溫、呼吸，痰液的顏色、性狀和量，血常規(guī)及聽診肺部呼吸音的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，Р＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生情況比較 對(duì)照組誤吸發(fā)生率為11.4%（52/456），52例顯性誤吸患者中，體位不當(dāng)17例，氣管導(dǎo)管氣囊充氣不足13例，翻身后12例，胃潴留4例，胃管移位3例，氣囊破裂2例，胸部物理排痰1例。其中有2例患者發(fā)生吸入性肺炎，最終因多器官功能衰竭而死亡。研究組誤吸的發(fā)生率為3.6%（18/500），18例誤吸患者中，顯性誤吸5例（1.0%），隱形誤吸13例（2.6%），其中體位不當(dāng)7例、翻身后4例、氣管插管氣囊破裂1例、胃潴留1例，未出現(xiàn)嚴(yán)重的吸入性肺炎及并發(fā)癥。兩組患者誤吸發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者EN期間誤吸發(fā)生率比較

3 討 論

EN護(hù)理可分為鼻飼操作和病情觀察，鼻飼是臨床護(hù)士必須掌握的護(hù)理基礎(chǔ)操作之一。按照鼻飼的護(hù)理常規(guī)[4-5]，護(hù)士在操作前應(yīng)檢查鼻胃管的位置和通暢、鼻飼液的溫度和量、給患者擺放合適體位及執(zhí)行口腔護(hù)理。該操作程序缺乏護(hù)士對(duì)潛在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確判斷和預(yù)防措施。集束化綜合護(hù)理方案是目前境外與國(guó)內(nèi)?？谱o(hù)理領(lǐng)域正在開展的集一系列護(hù)理、措施為一體的綜合護(hù)理方案[6]，是按照循證護(hù)理的證據(jù)和指南，根據(jù)臨床實(shí)際，綜合各種因素，采取一系列的治療和護(hù)理措施，用來處理某種難以治愈的臨床疾患，適用于ICU患者普遍存在的EN防誤吸護(hù)理。誤吸的高危因素主要有意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、體位不當(dāng)、胃管位置、喂養(yǎng)途徑、胃內(nèi)殘留量、輸注速度與量、口咽部分泌物、人工氣道的建立與機(jī)械通氣、操作者的護(hù)理安全意識(shí)[7]。作者采取集束化綜合護(hù)理措施，對(duì)機(jī)械通氣患者的EN護(hù)理做了標(biāo)準(zhǔn)化要求：體位無禁忌均大于30°，胃管置入深度為55～60 cm，監(jiān)測(cè)是否胃潴留（胃液回抽大于150 mL），氣囊壓力25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。翻身頻率（常規(guī)每2小時(shí)1次，與鼻飼時(shí)間相隔大于1 h），密切監(jiān)測(cè)體溫（＞38℃為異常及血常規(guī)白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞是否升高。以上要求旨在防范誤吸危因素，從而降低誤吸的發(fā)生率。

3.1 護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)管理 作者加強(qiáng)護(hù)理安全意識(shí)教育，提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)EN的認(rèn)知，強(qiáng)化對(duì)患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括神智、意識(shí)、年齡、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、多巴胺和抑酸劑的使用等對(duì)誤吸的影響，培訓(xùn)護(hù)士誤吸的臨床癥狀和處理方法，提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，達(dá)到了良好效果。

3.2 體位管理 患者處于仰臥位時(shí)，增加了患者胃食管反流可能性。鼻飼后保持抬高床頭30°～45°及左側(cè)臥位30 min有利于食物在消化道內(nèi)正常生理運(yùn)行，減少誤吸的發(fā)生[8]。本研究中，將排除禁忌證后機(jī)械通氣患者均床頭抬高大于30°作為標(biāo)準(zhǔn)，采用在墻上做一個(gè)標(biāo)記的方法來控制患者的體位，每天由質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行督查。研究組有7例體位不當(dāng)，原因?yàn)?例顱腦手術(shù)后體位限制、2例清醒患者自訴不舒適改變體位和1例腰部穿刺術(shù)后臥位限制而停止喂養(yǎng)時(shí)間小于1 h。

3.3 鼻飼管理 危重患者因其胃腸道缺血缺氧，消化及排空功能障礙，因此常規(guī)鼻飼一般采用注射器推注實(shí)施間斷喂養(yǎng)，這種方法減少食管下括約肌的收縮壓，增加反流機(jī)會(huì)，且推注營(yíng)養(yǎng)液較快或喂養(yǎng)量過多時(shí)，可能出現(xiàn)胃痙攣，導(dǎo)致嘔吐、胃潴留量增加，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組采用的是輸液管滴注，實(shí)施中發(fā)現(xiàn)因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液的濃度影響，很難做到勻速，因此研究組引進(jìn)了專用的EN泵，該營(yíng)養(yǎng)泵模擬胃腸道蠕動(dòng)方式和頻率，避免發(fā)生胃潴留，并可加溫維持在37℃。本研究中改良了鼻胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門部，可有效地防止?fàn)I養(yǎng)液從胃管末端側(cè)孔流出后反流，減少誤吸的發(fā)生率，并每4小時(shí)檢查胃殘留量。在進(jìn)行鼻飼及鼻飼治療后30～60 min內(nèi)，盡量避免翻身、叩背。研究組出現(xiàn)1例胃潴留，經(jīng)使用多潘立酮等促胃動(dòng)力藥物后癥狀緩解。研究組有12例在胃鏡下留置了螺旋鼻腔腸管，深度達(dá)十二指腸水平部，當(dāng)天拍攝腹部X線片確定喂養(yǎng)管尖端位置正確后，根據(jù)病情開始喂養(yǎng)EN液，此類患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)較小，作者認(rèn)為留置空腸管或胃造瘺管可減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但由于需要內(nèi)鏡下輔助，技術(shù)要求更高，臨床上普遍開展較為困難。

3.4 氣囊管理 人工氣道的建立會(huì)明顯減弱食管對(duì)患者反流胃內(nèi)容物清除功能，對(duì)患者吞咽活動(dòng)產(chǎn)生抑制，因此極易使患者出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流情況、痰刺激等，從而增加患者發(fā)生反流誤吸情況[9]。氣囊壓力高于30cmH2O超過了氣管毛細(xì)血管的壓力會(huì)影響血液循環(huán)導(dǎo)致氣管組織缺血，而氣囊壓力低于18 cmH2O會(huì)導(dǎo)致氣囊上分泌物的誤吸，氣囊充氣不足或漏氣增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，氣囊壓力應(yīng)維持在25～30 cmH2O。本研究通過對(duì)對(duì)照組的分析，發(fā)現(xiàn)氣囊漏氣是誤吸的重要發(fā)生原因。因此，作者改進(jìn)了氣囊壓力的管理，從測(cè)壓儀的使用、氣囊壓力的監(jiān)測(cè)方法和時(shí)間都做了培訓(xùn)和改進(jìn)，特別是氣囊壓力的監(jiān)測(cè)由每天1次改成了每4小時(shí)1次，氣囊測(cè)壓注氣時(shí)為防止操作中的漏氣而多打5 cmH2O，保證了壓力的安全范圍；及時(shí)提醒醫(yī)生對(duì)氣管插管進(jìn)行更換，保證氣管插管的完好性。本研究中1例氣囊破裂為導(dǎo)管材質(zhì)問題導(dǎo)致。

3.5 高危環(huán)節(jié)管理 對(duì)于機(jī)械通氣的危重患者，翻身和吸痰是不可避免的護(hù)理操作。翻身是臥床患者最簡(jiǎn)單而有效地解除皮膚局部壓力的方法，一般每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)每30分鐘1次[4]，翻身時(shí)體位的突然改變?cè)黾恿苏`吸的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組發(fā)生翻身后誤吸12例，查其原因?yàn)楸秋晻r(shí)間和翻身時(shí)間相隔小于1 h，研究組調(diào)整了鼻飼口服藥和胃液回抽的時(shí)間，從之前的 08：00、12：00、16：00、20：00、24：00、04：00，調(diào)整為07：00、11：00、15：00、17：00、19：00、23：00、03：00，這樣保證在整點(diǎn)每2小時(shí)1次的翻身時(shí)，與鼻飼有1 h的間隔時(shí)間，經(jīng)胃液回抽后確定患者無胃液潴留從而保證翻身時(shí)不會(huì)導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，翻身高危次數(shù)由12次減少到5次，大大降低了對(duì)誤吸的影響。吸痰可清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，臨床上根據(jù)患者的痰液分泌情況按需吸痰。由于人工氣道與機(jī)械通氣刺激口腔和咽喉部黏液分泌，鼻飼后短時(shí)間內(nèi)吸痰，刺激患者引起嘔吐，在一定程度上增加了誤吸的發(fā)生，因此，本研究中指導(dǎo)臨床護(hù)士盡量動(dòng)作輕柔，對(duì)氣管插管采用有效固定，減少因插管滑動(dòng)對(duì)口咽部的刺激，且在吸口鼻分泌物時(shí)，注意吸痰管的插入深度小于15 cm，避免在咽部停留而導(dǎo)致的嗆咳。

預(yù)防策略的實(shí)施是改善安全進(jìn)行EN輸送的關(guān)鍵因素，集束化綜合護(hù)理措施在預(yù)防ICU機(jī)械通氣EN期間誤吸的運(yùn)用，有效降低誤吸發(fā)生率，間接縮短ICU住院時(shí)間和減少患者的醫(yī)療開支，可確立為EN護(hù)理的最佳方案，在臨床廣泛應(yīng)用。

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B

1009-5519（2015）23-3632-03

2015-07-26）

2013年深圳市市級(jí)課題項(xiàng)目（201303185）。

何彬（1982-），女，湖南常德人，主管護(hù)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)科臨床工作；E-mail：hebaoni@163.com。