急性心肌梗死患者易損斑塊的研究現(xiàn)狀

陳虞蘭綜述；雷長(zhǎng)城審校

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南衡陽(yáng)421000）

急性心肌梗死患者易損斑塊的研究現(xiàn)狀

陳虞蘭綜述；雷長(zhǎng)城審校

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南衡陽(yáng)421000）

心肌梗死； 冠狀血管造影術(shù)； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 心絞痛，不穩(wěn)定型

近年來(lái)，急性心肌梗死（AMI）在全世界的發(fā)病率不斷上升，已成為人類重要的死亡原因。相關(guān)meta分析結(jié)果表明，大部分AMI與易損斑塊有關(guān)。易損斑塊是指容易破裂或受到侵蝕進(jìn)而引起血栓或栓塞的斑塊。已有很多研究通過(guò)侵入性和非侵入性的成像方式（如傳統(tǒng)/虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層成像技術(shù)、冠狀動(dòng)脈CT血管造影等）報(bào)道了易損斑塊的病理特點(diǎn)[1-2]，包括薄纖維帽、較大的伴壞死的脂質(zhì)核心、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、斑塊內(nèi)新生血管、斑塊內(nèi)出血和血管重塑等。血管內(nèi)熱異質(zhì)性及巨噬細(xì)胞正電子成像術(shù)進(jìn)一步證實(shí)了斑塊內(nèi)炎癥活動(dòng)[3-11]。然而，盡管目前對(duì)易損斑塊的病理特點(diǎn)已有所了解，仍無(wú)辦法預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈事件[12]。本文闡述了AMI患者易損斑塊的研究進(jìn)展，旨在為臨床盡早識(shí)別高危人群提供新的思路。

1 AMI前罪犯血管已有明顯狹窄

近年來(lái)，回顧性分析AMI患者發(fā)病前幾個(gè)月至前幾年的冠狀動(dòng)脈造影（CAG）結(jié)果發(fā)現(xiàn)，罪犯血管內(nèi)徑狹窄度一般小于50%[13-16]。故當(dāng)時(shí)心血管病學(xué)會(huì)認(rèn)為，AMI是由輕度狹窄冠狀動(dòng)脈內(nèi)的易損斑塊破裂所致，而與易損斑塊大小及冠狀動(dòng)脈狹窄程度無(wú)關(guān)[17]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，研究發(fā)現(xiàn)，雖然小部分AMI可能是輕度狹窄冠狀動(dòng)脈內(nèi)易損斑塊破裂引起，但大部分還是由冠狀動(dòng)脈閉塞所致[18-22]。通過(guò)最新心肌梗死猝死尸檢結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，至少70%罪犯血管狹窄度大于75%，只有約5%的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄度小于50%[19]。另外，ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者成功溶栓后，其CAG顯示罪犯血管狹窄度在61%±17%[20]，STEMI患者經(jīng)血栓抽吸切除術(shù)后，其CAG顯示罪犯血管狹窄程度為66%±12%[21]。盡管也有些學(xué)者對(duì)未經(jīng)溶栓或血栓抽吸治療的AMI患者行CAG檢查，但其可信度值得懷疑[22]。血管內(nèi)超聲證實(shí)了血栓使得測(cè)量值偏大。

2 AMI前易損斑塊的進(jìn)展特點(diǎn)

2.1 易損斑塊在AMI前的動(dòng)態(tài)變化及進(jìn)展速度 多項(xiàng)研究表明，冠狀動(dòng)脈病變從輕度狹窄到引起AMI之間有很長(zhǎng)的過(guò)渡期（平均25個(gè)月，大部分為18～41個(gè)月）[14-16]，即冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑是從輕度狹窄的基線水平逐漸進(jìn)展的。這也就間接證實(shí)了斑塊進(jìn)展發(fā)生在斑塊破裂之前[23-26]。前瞻性評(píng)價(jià)易損斑塊進(jìn)展的多中心臨床研究（PROSPECT）發(fā)現(xiàn)，在 697例冠心病患者中有 106例非罪犯斑塊大約3.4年后引起ACS。這些從前的非罪犯血管內(nèi)徑狹窄程度從32.3%±20.6%的基線水平發(fā)展到了65.4%±16.3%。美國(guó)心、肺、血液研究所對(duì)注冊(cè)的3 747例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者進(jìn)行回訪調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，有216例患者在術(shù)后1年內(nèi)于非罪犯血管也植入支架，因其非罪犯血管的內(nèi)徑狹窄程度已從基線值41.8%±20.8%發(fā)展至83.9%±13.9%。這些研究證實(shí)了易損斑塊在這期間是發(fā)展變化的。Zaman等[25]對(duì)冠心病患者發(fā)生STEMI前進(jìn)行了2次CAG檢查，同樣證明了斑塊的動(dòng)態(tài)變化，更發(fā)現(xiàn)了易損斑塊在AMI前的進(jìn)展速度；STEMI前3個(gè)月前通過(guò)CAG測(cè)得冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄程度為36.5%±51.0%，而前3個(gè)月內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄度已上升至59.1%±31.5%。Ojio[26]的研究也得到了類似結(jié)論。在AMI前1周[平均（3±3）d]內(nèi)對(duì)患者行CAG，其罪犯血管平均直徑狹窄程度為71.0%±12.0%，而6～18個(gè)月前[平均（282±49）d]其狹窄程度為30.0%±18.0%。這些數(shù)據(jù)均證明，斑塊在AMI發(fā)生前幾周甚至前幾個(gè)月進(jìn)展迅速。

2.2 易損斑塊進(jìn)展的類型 AMI是臨床上的急危重癥，掌握AMI前復(fù)雜的斑塊進(jìn)展情況極其重要。Yokoya[27]通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察穩(wěn)定型心絞痛患者的CAG結(jié)果發(fā)現(xiàn)，斑塊進(jìn)展是非線性的。其在1年內(nèi)對(duì)這些患者進(jìn)行了4次CAG，平均4個(gè)月1次（即大約0、4、8、12個(gè)月），可觀察到3種不同類型的斑塊進(jìn)展[28]，見圖1。

圖1 斑塊進(jìn)展的類型圖

Ⅰ型（n=14）在前3次CAG中斑塊無(wú)明顯進(jìn)展，而在第3～4次CAG時(shí)進(jìn)展迅速。這些患者中的70%會(huì)發(fā)展成AMI或不穩(wěn)定型心絞痛。Ⅱ型（n=22）在這1年中斑塊均有進(jìn)展，但進(jìn)展緩慢，僅14%在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)AMI發(fā)生[29]。Ⅰ、Ⅱ患者在吸煙、肥胖、家族史、用藥上無(wú)明顯差別[28]。Ⅲ型（n=50）4次測(cè)量幾乎在基線水平無(wú)明顯改變，僅有1例患者發(fā)展為不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)一例發(fā)展為AMI。假設(shè)Ⅰ型斑塊進(jìn)展中的第2～4次CAG結(jié)果缺失，得出管腔狹窄僅44%時(shí)（第1次CAG結(jié)果）即可引起急性冠狀動(dòng)脈事件的錯(cuò)誤結(jié)論。結(jié)合后3次CAG結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈在AMI前其實(shí)是有迅速進(jìn)展的。表明斑塊進(jìn)展有不同類型，導(dǎo)致AMI的易損斑塊在發(fā)生急性事件前進(jìn)展迅速。

2.3 易損斑塊進(jìn)展過(guò)程中的病理特點(diǎn) Schoenhagen等[30]最先使用侵入性和非侵入性血管成像的方法[3]研究易損斑塊的病理特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)富含脂質(zhì)的冠狀動(dòng)脈斑塊最初主要以向周圍擴(kuò)張的形式（即血管重塑）維持管腔大小和冠狀動(dòng)脈血流。但當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑逐漸狹窄到40%左右后，斑塊即迅速向管腔內(nèi)擴(kuò)張。這樣冠狀動(dòng)脈突然在非常短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，從而發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件[30]。PROSPECT通過(guò)血管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)，易損斑塊可使冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑在最初3年內(nèi)保持基線水平（除非纖維帽比較?。皇浅邏K負(fù)荷和管腔嚴(yán)重狹窄[29]。值得注意的是，如果僅用冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊危險(xiǎn)程度的話，這種進(jìn)行性向外擴(kuò)張的斑塊就很可能被認(rèn)為是低危斑塊，從而低估了患者的病情。故若能找出發(fā)現(xiàn)易損斑塊迅速進(jìn)展的方法，也許可以提高冠心病患者的存活率。

3 斑塊迅速進(jìn)展的機(jī)制

斑塊迅速進(jìn)展的機(jī)制目前還未完全掌握，可能與以下情況有關(guān)。（1）輕度阻塞性斑塊的纖維帽在破裂和愈合的亞臨床狀態(tài)中周而復(fù)始，使得斑塊不斷進(jìn)展最終使患者出現(xiàn)癥狀和引起冠狀動(dòng)脈阻塞[23，31]。（2）斑塊壞死中心的邊緣出現(xiàn)新生血管，它們較正常血管通透性和脆性更高，容易破裂、出血，引起冠狀動(dòng)脈阻塞；也可以使斑塊在增長(zhǎng)過(guò)程中長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)。（3）斑塊內(nèi)壞死的紅細(xì)胞富含游離膽固醇，可使壞死脂質(zhì)核心的不斷擴(kuò)大[32-33]。（4）瀑布式的炎性反應(yīng)使細(xì)胞因子釋放增加，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境改變。導(dǎo)致脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)皮下及血小板活化。（5）斑塊纖維帽內(nèi)膠原合成與降解不平衡，導(dǎo)致纖維帽變薄，自發(fā)地或在外部血流動(dòng)力學(xué)觸發(fā)下出現(xiàn)亞臨床癥狀或發(fā)生斑塊破裂[34-35]。

4 導(dǎo)致AMI的易損斑塊特點(diǎn)

并非所有的易損斑塊均能導(dǎo)致AMI。在尸檢報(bào)告中，僅22%的具有冠狀動(dòng)脈易損斑塊（至少有血管正性重塑和較大的壞死脂質(zhì)核2個(gè)特點(diǎn)）的患者出現(xiàn)AMI[29]。導(dǎo)致AMI的易損斑塊有更大的重構(gòu)指數(shù)[（126.7±3.9）、（113.4±113.4）]，體積[（134.9±14.1）、（57.8±5.7 mm3）]和壞死核心體積[（20.4±3.4）、（1.1±1.4）mm3]。另一項(xiàng)研究表明，易損斑塊只有在迅速進(jìn)展后才可能導(dǎo)致急性事件[36]。這些均說(shuō)明了進(jìn)展程度高的斑塊更可能引起AMI。

5 小 結(jié)

大多數(shù)AMI是因易損斑塊迅速進(jìn)展引起冠狀動(dòng)脈阻塞所致。斑塊迅速進(jìn)展是發(fā)生AMI的必要條件，但只有少數(shù)易損斑塊會(huì)出現(xiàn)迅速進(jìn)展。易損斑塊在阻塞冠狀動(dòng)脈前可在破裂、愈合、血管再生、出血的亞臨床狀態(tài)中不斷循環(huán)。這些處于亞臨床狀態(tài)的易損斑塊與其他易損斑塊比較斑塊體積和壞死脂質(zhì)核心更大。在AMI發(fā)生即刻，易損斑塊體積已經(jīng)大到幾乎完全阻塞血管。冠狀動(dòng)脈易損斑塊的迅速進(jìn)展已對(duì)人類健康造成嚴(yán)重危害，為了提高冠心病患者的生存率，除了檢測(cè)斑塊形態(tài)和炎癥活動(dòng)性，檢測(cè)斑塊進(jìn)展的速度對(duì)于預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈事件更為重要。但鑒于以上研究中樣本量較小，可能產(chǎn)生偏差，故還需要進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.017

A

1009-5519（2015）23-3574-04

2015-09-12）

陳虞蘭（1989-），女，湖南邵陽(yáng)人，在讀碩士研究生，主要從事冠心病等心血管疾病的研究；E-mail：1172718046@qq.com。

雷長(zhǎng)城（E-mail：leichangcheng@sohu.com）。