中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征所致不孕癥臨床研究

余 陸，李大劍

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，安徽 合肥 230031）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）在育齡期婦女中發(fā)病率為6%～10%［1］，所致不孕癥約占無排卵型不孕癥的75%，是排卵障礙不孕癥的主要原因之一，并且妊娠后早期流產(chǎn)率為30%～50%［2］。多囊卵巢綜合征屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“癥瘕”等范疇［3］。筆者自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯配合耳穴貼壓結(jié)合來曲唑治療多囊卵巢綜合征所致不孕癥取得較好臨床效果，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共67例，均為2012年5月至2014年1月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診患者，隨機(jī)分為兩組。治療組34例，年齡22～34歲，病程1～8年，中醫(yī)證候積分（16.39±4.84）分，血清LH/FSH（2.76±0.51），T值（1.22±0.20）。對(duì)照組33例，年齡22～35歲，病程1～9年，中醫(yī)證候積分（16.20±4.91）分，血清LH/FSH（2.84±0.58），T值（1.23±0.15）。兩組年齡、病程、中醫(yī)癥候積分、血清LH/FSH、T值等基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合2003年歐洲生殖和胚胎醫(yī)學(xué)會(huì)（ESHRE）與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）提出的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)［4］和《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］PCOS西醫(yī)診斷。稀發(fā)排卵或無排卵。臨床或生化的高雄激素表現(xiàn)。超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡大于等于12個(gè)和（或）卵巢體積大于等于10mL。排除其他高雄激素病因（如先天性腎上腺皮質(zhì)增生，庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）。②符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［5］不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。同居的夫妻雙方，有正常性生活，未經(jīng)避孕一年未妊娠。③符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］和《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案（試行）》［4］腎虛肝郁型診斷。主癥為月經(jīng)后期或閉經(jīng)，腰膝酸軟，煩躁易怒。次癥為頭暈耳鳴，帶多質(zhì)稀，乳房脹痛，胸脅脹痛。舌淡黯、苔薄白，脈細(xì)弦。主癥和次癥根據(jù)輕、中、重分別計(jì)2、4、6分和1、2、3分，舌脈不計(jì)分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)。其他因素所致不孕（如子宮畸形、輸卵管發(fā)育異常等先天性生殖道發(fā)育畸形，子宮肌瘤、輸卵管炎癥等后天器質(zhì)性病變，免疫因素，其他內(nèi)分泌及丈夫精液異常等因素）。合并有嚴(yán)重的全身性疾病如心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，精神病。近3個(gè)月服用影響生殖內(nèi)分泌的藥物。對(duì)所用藥物有過敏史。

2 治療方法

治療組：①補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯。菟絲子15g，香附10g，覆盆子10g，沙苑子15g，山藥20g，續(xù)斷10g，柴胡6g，白芍15g，生地黃10g，當(dāng)歸15g，白術(shù)15g，丹參15g，茯苓10g，黨參15g。于月經(jīng)周期或藥物撤退出血的第5天開始服用，連續(xù)服用14天。于月經(jīng)周期第10天開始用彩超監(jiān)測(cè)排卵，如果卵泡直徑18～20mm則指導(dǎo)性生活，卵泡消失則停止監(jiān)測(cè)。于月經(jīng)周期的第22天檢測(cè)血孕酮。如果彩超監(jiān)測(cè)成功排卵繼續(xù)等待14天和（或）血孕酮達(dá)到黃體期水平（P≥5ng/mL）繼續(xù)等待7天觀察月經(jīng)來潮情況，自然行經(jīng)者在經(jīng)行第5天繼續(xù)下個(gè)周期的治療，未行經(jīng)者進(jìn)一步驗(yàn)血-人絨毛促性腺激素（β-HCG）），陽性者結(jié)束治療，并隨訪至妊娠12周。如果彩超檢測(cè)5次未見排卵和（或）血孕酮未達(dá)到黃體期水平，則采用黃體酮膠囊行藥物撤血，經(jīng)行第5天繼續(xù)下個(gè)周期治療。共治療3個(gè)周期。②月經(jīng)周期或藥物撤退出血的第5天開始服用來曲唑，1日1片（2.5mg），連續(xù)服用5天。停藥期間觀察同上，共治療3個(gè)周期。③取肝、腎、內(nèi)生殖器、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下，每次選單側(cè)耳穴，75%酒精常規(guī)消毒耳穴處皮膚，然后將王不流行子耳貼固定于相應(yīng)耳穴上，并囑患者每天按壓刺激，使耳朵感到酸麻脹或發(fā)熱，每天按壓3次，每次每穴50次，5天貼穴1次，兩耳交替貼穴，于月經(jīng)周期或藥物撤退出血的第5天開始貼，連續(xù)治療10天，共治療3個(gè)周期。

對(duì)照組服用來曲唑，服用方法和療程同治療組。

3 觀察方法

兩組治療前和治療后月經(jīng)期第3天上午9：00～10：00時(shí)抽前臂靜脈血，將所得到LH、FSH的比值和T值進(jìn)行比較。于月經(jīng)周期第10天開始用彩超監(jiān)測(cè)排卵，如果卵泡直徑達(dá)18～20mm則指導(dǎo)患者性生活，卵泡消失則停止監(jiān)測(cè)?；蛴谠陆?jīng)周期第22天驗(yàn)血清孕酮值，若達(dá)到黃體期水平（P≥5ng/mL），則均記為1次排卵周期（周期排卵率=排卵周期數(shù)/用藥周期數(shù)）。彩超監(jiān)測(cè)成功排卵14日后或孕酮達(dá)到黃體期水平7日后月經(jīng)未潮者檢測(cè)血β-HCG，若大于等于10mIU/mL，則記1次妊娠，確診妊娠者隨訪至妊娠12周，若妊娠未滿12周而流產(chǎn)者記1次早期流產(chǎn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］和《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案（試行）》［4］。痊愈：治療期內(nèi)妊娠，妊娠大于等于12周，中醫(yī)證候積分減少大于等于95%。顯效：治療期內(nèi)妊娠，妊娠不足12周流產(chǎn)，中醫(yī)證候積分值減少70%～94%。有效：治療期內(nèi)未妊娠，排卵大于等于1次，中醫(yī)證候積分值減少30%～69%。無效：治療期內(nèi)無排卵，中醫(yī)證候積分值減少小于30%。

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（用表示），計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組綜合療效比較見表1。

表1 兩組綜合療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫(yī)證候積分和中醫(yī)主癥積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和主癥積分比較（ ）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和主癥積分比較（ ）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△△P＜0.01。

組別 n 中醫(yī)證候積分 中醫(yī)主癥積分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 34 16.39±4.84 4.20±5.21**△△ 11.73±3.23 3.19±4.17**△△對(duì)照組 33 16.20±4.91 12.82±7.52* 11.92±3.20 8.46±4.61*

兩組治療后周期排卵比較見表3。

表3 兩組治療后周期排卵率比較 周（%）

兩組治療后妊娠比較見表4。

表4 兩組妊娠率比較 例（%）

兩組未妊娠者LH/FSH值和T值下降情況比較見表5。

表5 兩組未妊娠者LH/FSH和T值下降情況比較

6 討 論

PCOS導(dǎo)致不孕癥的主要原因是稀發(fā)排卵或是不排卵，且由于自身生殖內(nèi)分泌嚴(yán)重失調(diào)，即使妊娠也易發(fā)生流產(chǎn)。中醫(yī)認(rèn)為受孕的前提是腎氣充盈，沖任調(diào)暢，經(jīng)行如期，兩精相搏，方可成孕。筆者認(rèn)為針對(duì)PCOS導(dǎo)致排卵障礙的不孕。治療原則首應(yīng)注重調(diào)經(jīng)。腎藏精，主生殖，為天癸、沖任之本，是產(chǎn)生月經(jīng)的主要因素，“經(jīng)水出諸腎”。肝藏血，主疏泄，主調(diào)節(jié)血量、調(diào)暢氣機(jī)，是月經(jīng)產(chǎn)生的重要調(diào)節(jié)因素，故“女子以肝為先天”。肝腎同源，精血同生。若腎氣虧虛，精血不足，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，均能導(dǎo)致沖任失調(diào)，經(jīng)水無期而致不孕，故腎虛肝郁是PCOS不孕癥的基本病機(jī)。補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯方中菟絲子補(bǔ)腎益精、平補(bǔ)腎之陰陽，香附疏肝解郁、理氣調(diào)經(jīng)，覆盆子收澀固精、補(bǔ)益肝腎，沙苑子補(bǔ)腎固精、養(yǎng)肝明目，山藥健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精，續(xù)斷補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任，柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝，生地黃滋養(yǎng)腎陰，當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，白術(shù)補(bǔ)脾益氣，丹參活血調(diào)經(jīng)，茯苓補(bǔ)腎健脾，黨參補(bǔ)氣補(bǔ)血。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎填精、疏肝解郁、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)助孕之效。

耳穴貼壓并定時(shí)按壓可溫和而持久地刺激耳部相應(yīng)穴區(qū)，加強(qiáng)調(diào)節(jié)作用。所選內(nèi)生殖器穴為相應(yīng)部位取穴以扶陽益精，調(diào)經(jīng)和血；皮質(zhì)下為大腦皮質(zhì)的代表區(qū)，可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮或抑制，具有補(bǔ)髓益腦作用；內(nèi)分泌穴為內(nèi)分泌系統(tǒng)的代表區(qū)，可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂，具有通經(jīng)活血、補(bǔ)下元作用。三穴合用以調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸。取腎穴以補(bǔ)腎氣、調(diào)沖任，取肝穴疏肝解郁、調(diào)暢情志。

來曲唑（LE）是第3代非甾體類芳香化酶抑制劑，通過抑制芳香化酶的合成，減少雄激素向雌激素的的轉(zhuǎn)化，降低雌激素水平，通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)使垂體分泌更多FSH，促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育。同時(shí)隨著卵泡的發(fā)育，雌二醇分泌增加，垂體負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制抑制FSH的釋放，使小卵泡閉鎖，可避免多卵泡生長(zhǎng)而發(fā)生多胎妊娠或卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。

補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯配合耳穴貼壓結(jié)合來曲唑可明顯提高臨床療效，能較好的改善中醫(yī)癥狀，提高周期排卵率及妊娠率，較單純使用來曲唑效果更好。血清LH、FSH比值及T值升高是PCOS患者內(nèi)分泌失調(diào)的主要原因。治療后治療組LH/FSH值及T值均有不同程度下降，故推測(cè)可能通過降低血清LH、FSH比值及T值達(dá)到調(diào)節(jié)性腺軸功能、促進(jìn)排卵而助孕的作用。

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