耳穴療法結(jié)合社區(qū)干預(yù)對(duì)高血壓病的防治價(jià)值評(píng)估報(bào)告*

唐 虹，劉繼洪，陳健英，陳海佳，潘國(guó)昌，鐘海聲，孫國(guó)強(qiáng)

(1.廣東省廣州市越秀區(qū)白云街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州510100;2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山528000)

我國(guó)高血壓病人已經(jīng)達(dá)1.6 億。心腦血管病并發(fā)癥的死亡率已居全死因的首位，而高血壓患者不能得到全面管理和治療是心腦血管病死亡率增加的一個(gè)重要原因，據(jù)廣州市2000 年高血壓基線調(diào)查資料，廣州市25 歲以上居民高血壓患病率達(dá)20.34%［1］，中老年人群患病率已達(dá)36.95%，尤其60 歲以上老年人群上升幅度較大［2］。近年來，全國(guó)各地積極探索以社區(qū)為平臺(tái)的人群綜合性干預(yù)措施，對(duì)高血壓的防控起到一定作用。但是目前的防控措施仍不能將高血壓患者的血壓控制率顯著提高，這一現(xiàn)狀可能由多種因素所致，原因之一就是在社區(qū)綜合防治中較重視藥物治療，其他經(jīng)濟(jì)、有效的手段不足。本研究就我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)用耳穴療法結(jié)合社區(qū)干預(yù)對(duì)高血壓病的防治價(jià)值進(jìn)行研究，經(jīng)觀察在傳統(tǒng)的高血壓管理模式中融入中醫(yī)適宜技術(shù)耳穴貼壓加耳尖放血，其效果較為理想?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2012 年6 月開始從已篩查出的社區(qū)高血壓病患者共3000名中隨機(jī)抽出正常高值、1 級(jí)高血壓、2 級(jí)高血壓病患者各120 名共360 人，最后的有效人數(shù)是328 人，簽署知情同意書。其中男143 人(占43.6%)，女185 人(56.4%)。隨機(jī)分成4 組，A 組(健康教育組)78 人，B 組(耳穴貼壓與耳尖放血組)81 人，C 組(用藥組)85 人，D 組(用藥加耳穴貼壓和耳尖放血組)84 人，各組之間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《2010 年中國(guó)高血壓防治指南》高血壓診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):非藥物狀態(tài)下連續(xù)3 次非同日坐位收縮壓(SBP)≥140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm-Hg 即為高血壓。具體分級(jí)見表1。

表1 2010 年WHO 修訂的高血壓診斷、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(mmHg)

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性高血壓;②年齡不在18 ～80 歲者;③參加其他藥物臨床實(shí)驗(yàn)者;④妊娠或哺乳期患者;⑤合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病，合并糖尿病患者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不能堅(jiān)持治療者;②資料不全，無法判斷療效者。

1.5 調(diào)查方法

①問卷調(diào)查:內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征，高血壓的知識(shí)，相關(guān)的行為危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)，高血壓治療，高血壓管理需求等;②用炎黃東方(北京)健康科技有限公司的《中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)軟件》進(jìn)行中醫(yī)信息采集和體質(zhì)辨識(shí)分析。

1.6 干預(yù)方法

與患者簽定知情同意書;定期的健康教育:即限鹽、限酒、減輕體重、戒煙、合理膳食和適量運(yùn)動(dòng);患者每周到醫(yī)院復(fù)診1 次，每周更換耳穴1 次(單側(cè)耳)，并給予耳尖放血(未貼耳穴側(cè)耳)。

1.7 治療方法

1.7.1 耳尖放血 穴取耳尖，常規(guī)消毒后，用一次性消毒針頭，點(diǎn)刺穴位令其出血，并不斷擠壓，擠出10 滴血左右。兩耳交替，每周輪換放血。

1.7.2 耳穴貼壓 ①將王不留行籽貼在0.6 cm ×0.6 cm大小膠布中央，用鑷子夾住膠布敷貼在選用的耳穴上，具體耳穴選穴治療方案見表2;②壓豆前以75%的酒精消毒整個(gè)耳廓;③患者每日自行按壓3 ～5次，每次每穴30 ～60 s，每周治療1 次，雙耳交替。

表2 高血壓患者耳穴貼壓治療方案

1.7.3 血壓測(cè)量 采用汞柱式血壓計(jì)，患者測(cè)血壓前休息10 min，并每次測(cè)量右側(cè)臂，同一時(shí)間，使用同一血壓計(jì)測(cè)量。在第1 次測(cè)量后，間隔3 min 左右再測(cè)第2 次，取2 次平均值，如兩次差別在5 mmHg 以上，3 min左右再測(cè)，取3 次的均值。

1.7.4 治療程序 所有高血壓居民入選時(shí)間為1 年，給予本研究的耳穴療法及其它干預(yù)措施半年，最后隨訪半年，每月隨訪1 次。具體耳穴治療或干預(yù)措施內(nèi)容如下:A 組為健康教育組:主要是圍繞患者的健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的生活方式進(jìn)行干預(yù)的;B 組為單純耳穴貼壓與耳尖放血組:在A 治療的基礎(chǔ)上再給予患者耳穴貼壓和耳尖放血的治療，每周進(jìn)行1 次;C組為單純用藥組:在A 治療的基礎(chǔ)上再給予患者規(guī)范用藥的治療，用藥標(biāo)準(zhǔn)按照《2010 年中國(guó)高血壓防治指南》進(jìn)行;D 組為用藥加耳穴貼壓和耳尖放血組:在A 組的基礎(chǔ)上再聯(lián)用B 組和C 組的治療方式。

1.8 結(jié)果判斷

高血壓病的防治知識(shí)的知曉率=被調(diào)查患者合計(jì)答對(duì)題數(shù)/被調(diào)查患者應(yīng)答題總數(shù)×100%;治療率=使用藥物治療的高血壓患者例數(shù)/所有高血壓患者人數(shù)×100%;高血壓控制率=最近1 次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/所有高血壓患者人數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，根據(jù)資料的性質(zhì)選擇適合的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)偏差用±s表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓病的防治知識(shí)的知曉率

治療前后本社區(qū)的高血壓病居民的知曉率分別為65.3%、86.29%，男性的知曉率分 別是64.72%、84.92%，女性分別是65.9%、87.67%，治療前后的知曉率之間有顯著性差異(P ＜0.05)，治療前后男性、女性的知曉率有顯著性差異(P ＜0.05)，不同年齡組的男性、女性治療前后的知曉率也有顯著性差異(P ＜0.05)。具體見表3。

表3 高血壓病知識(shí)知曉率男女對(duì)比 例(%)

2.2 高血壓病的治療率

在328 名高血壓居民中，治療前堅(jiān)持用藥物治療的患者占總?cè)藬?shù)的77.77%，治療后是270 人，占82.31%;治療前間斷服藥者占總?cè)藬?shù)的18.05%，治療后是0 人;治療前未服藥者占總?cè)藬?shù)的4.16%，治療后是58 人，占17.68%。治療前后的治療率無顯著性差異(P ＞0.05)。治療前男性的治療率是75.15%，女性是79.8%，男女之間無顯著性差異(P ＞0.05)，治療后男性的治療率是81.81%，女性是82.70%，男女之間無顯著性差異(P ＞0.05)。見表4。

表4 不同年齡高血壓病治療率對(duì)比 例(%)

2.3 高血壓病的控制率

在調(diào)查的328 名高血壓患者中，收縮壓(SBP)＜140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)＜90 mmHg 的患者，治療前占總?cè)藬?shù)的81.66%，治療后有290 人，占88.41%，治療前后控制率之間有顯著性差異(P ＜0.05)。治療前男性的控制率是78.34%，女性是83.74%，治療后男性是87.41%，女性是86.48%，治療前后男性的控制率之間有顯著性差異(P ＜0.05)，女性的控制率無顯著性差異(P ＞0.05)。見表5。

表5 不同年齡高血壓病控制率對(duì)比 例(%)

2.4 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)

根據(jù)炎黃東方(北京)健康科技有限公司的《中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)軟件》對(duì)328 名高血壓患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，按平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)及特稟質(zhì)9 種體質(zhì)分類。本次調(diào)查平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)構(gòu)成比較高，女性痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)明顯高于男性，男性平和質(zhì)、氣虛質(zhì)明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。治療后，平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)的比例仍偏高，女性的血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣郁質(zhì)的比例高于男性，男女之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。治療前后，各種體質(zhì)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表6。

表6 高血壓患者中男女體質(zhì)類型分類比較 例(%)

2.5 治療前、后血壓的變化對(duì)比

治療后4 組患者的血壓明顯得到了控制，且D 組患者的療效明顯優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。詳見表7。

表7 4 組患者治療前、后血壓的變化對(duì)比(n=82，±s)

表7 4 組患者治療前、后血壓的變化對(duì)比(n=82，±s)

組別 治療前 治療后舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)A 組80.6 ±6.4 125.1 ±12.2 79.7 ±6.3 122.5 ±10.8 B 組 80.8 ±6.3 127.0 ±12.3 77.2 ±6.2 124.7 ±10.0 C 組 81.1 ±6.4 126.0 ±11.9 76.1 ±6.7 124.3 ±10.5 D 組82.6 ±6.5 128.5 ±12.0 75.0 ±6.5 122.4 ±10.9

2.6 治療前后居民因治療高血壓病所致費(fèi)用變化對(duì)比

治療前服藥者一般以1 種到3 種藥治療，費(fèi)用大約20 元～200 元左右。治療后藥物的費(fèi)用大約20 ～120 元，下降了20% ～50%左右。

3 討論

我國(guó)衛(wèi)生部已經(jīng)把高血壓的防治工作正式列入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，國(guó)內(nèi)外研究資料表明，社區(qū)防治是控制高血壓及其并發(fā)癥的最有效辦法，目前此項(xiàng)工作已成為社區(qū)慢性病管理和預(yù)防的重點(diǎn)。高血壓患者生活在社區(qū)，大多數(shù)不需要長(zhǎng)時(shí)間在醫(yī)院接受治療，在社區(qū)扭轉(zhuǎn)“三高三低”現(xiàn)象，即控制高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率;提高低知曉率、低治療率、低控制率是社區(qū)防治高血壓的目標(biāo)。充分利用社區(qū)有利資源，取得社會(huì)和家庭的支持，改善居住環(huán)境，創(chuàng)造良好的條件是高血壓患者社區(qū)治療的有效方法。各個(gè)地區(qū)管理模式的差異、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡及醫(yī)療政策的制定直接影響了高血壓防治的效果，各社區(qū)人群對(duì)高血壓防治工作的接受程度和依從性亦不盡相同。至今，我國(guó)仍以大醫(yī)院作為高血壓防治的主體，社區(qū)未能起到積極的作用，致使慢性病的治療費(fèi)用一直居高不下。

鑒于此，本研究通過3 個(gè)方面來研究分析高血壓病防治工作:①社區(qū)干預(yù);②耳穴療法;③規(guī)范用藥。高血壓用藥標(biāo)準(zhǔn)按照《2010 年中國(guó)高血壓防治指南》［3］進(jìn)行。

3.1 高血壓病居民高血壓知識(shí)的知曉情況

結(jié)果顯示定期的健康教育(生活方式的調(diào)整):即限鹽、限酒、減輕體重、戒煙、合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)、改正不良的生活習(xí)慣等，知曉率從治療前的65.3%上升到治療后的86.29%。說明健康教育對(duì)提高居民的高血壓防治知識(shí)是很有效的。結(jié)果還顯示文化程度越高、年齡越大、有家族史的患者，高血壓知識(shí)的知曉率也越高，并且接受健康教育的接受度也較高。

3.2 高血壓病居民的治療率分析

因本社區(qū)高血壓居民已經(jīng)進(jìn)入了高血壓管理系統(tǒng)，調(diào)查后發(fā)現(xiàn)治療率比較高，居民的文化程度越高、經(jīng)濟(jì)情況較好、年齡越大、有家族史的患者，治療率越高。通過社區(qū)干預(yù)和耳穴貼壓加耳尖放血治療后發(fā)現(xiàn)治療率提高了4.54%，但治療前后無顯著性差異(P ＞0.05)?？紤]其原因治療率是使用藥物治療的高血壓患者例數(shù)/所有高血壓患者人數(shù)×100%，因治療后通過使用藥物治療的居民的數(shù)量增多的不明顯，治療前間斷服藥和未服藥的居民很多在治療后都可以靠耳穴貼壓和耳尖放血控制血壓，一部分因控制血壓不理想，加入了藥物治療。所以最后統(tǒng)計(jì)藥物使用率上升不顯著。總的來說因擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)、服藥種類較多或者每日服藥的次數(shù)較多、抱怨藥品太貴等引起服藥依從性下降。

3.3 高血壓病居民的控制率分析

本次調(diào)查結(jié)果本社區(qū)居民高血壓控制率比較高，這也和這部分居民已經(jīng)進(jìn)入本社區(qū)的高血壓管理有關(guān)。發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持服藥和有良好生活習(xí)慣的居民高血壓的控制率較高。治療后控制率明顯提高(P ＜0.05)，健康教育、規(guī)范用藥、耳穴貼壓和耳尖放血的治療和管理，是控制率提高的關(guān)鍵。并發(fā)現(xiàn)治療前后，男女的控制率分別都有提高，但女性的控制率無顯著性差異(P ＞0.05)，考慮原因，可能和女性的內(nèi)分泌、情緒易受外界影響等原因有關(guān)。

3.4 高血壓病人群中醫(yī)體質(zhì)分型特點(diǎn)

本次調(diào)查結(jié)果顯示，本社區(qū)高血壓病居民的體質(zhì)構(gòu)成比從高到低依次為:平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。中醫(yī)學(xué)上高血壓病的病因病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào)和痰瘀互結(jié)。本次調(diào)查顯示陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)對(duì)高血壓病存在易患性和傾向性。分析其原因:隨著年齡的增長(zhǎng)，先天陽(yáng)氣都有不同程度的消耗，后天脾陽(yáng)功能減弱，運(yùn)化無力，并且現(xiàn)代人多用空調(diào)，貪食寒涼飲食，睡眠不定時(shí)，陰陽(yáng)不調(diào)，致陰陽(yáng)兩傷，濕為陰邪，聚濕為痰，陽(yáng)虛則運(yùn)化水濕無力，則痰濕為患［4］。治療后，平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)的比例仍是偏高，治療前后的變化無差異(P ＞0.05)，也表明要短時(shí)間內(nèi)改變?nèi)说捏w質(zhì)比較困難，還需要長(zhǎng)時(shí)間的調(diào)理。高血壓患者中的男性和女性的體質(zhì)類型之間存在一定的差異(P ＜0.05)，這可能同女性的經(jīng)期、內(nèi)分泌、情志等因素有關(guān)。

3.5 治療前后居民因治療高血壓病所致費(fèi)用變化特點(diǎn)

本次調(diào)查結(jié)果顯示，治療后居民在治療高血壓方面所產(chǎn)生的費(fèi)用有所下降，但其中要考慮因廣州市社區(qū)醫(yī)院開展基藥使用后，社區(qū)醫(yī)院的藥物價(jià)格下降，這個(gè)原因影響了對(duì)居民在治療前后高血壓產(chǎn)生費(fèi)用變化的觀察結(jié)果。并在觀察中發(fā)現(xiàn)，治療后絕大部分居民因高血壓產(chǎn)生的費(fèi)用是完全可以在廣州市政府每月提供的150 元慢病報(bào)銷中支付，對(duì)這些居民的家庭負(fù)擔(dān)有明顯減少。

3.6 治療前后血壓變化特點(diǎn)

由表7 研究顯示患者血壓變化，同組治療后與治療前進(jìn)行比較，差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的(P ＜0.05)，即4 組的治療方式都極具療效。但是治療后，D 組患者的舒張壓與其他3 組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tAD組=3.0936、tBD組=2.0401、tCD組=2.1341，P ＜0.05)，且D組患者的收縮壓與其他3 組相比，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tAD組=11.008、tBD組=6.7412、tCD組=2.4069，P ＜0.05)。也就表明，雖說4 組的治療方式都有療效，但是D 組的效果顯然更為顯著。

2004 年我國(guó)18 歲以上的人群高血壓病的患病率是18.8%［5］，我國(guó)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)高血壓患者每年新增300 萬人以上。通過本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，運(yùn)用中醫(yī)的耳穴貼壓和耳尖放血后的D 組，降壓的即刻性和持續(xù)性都明顯優(yōu)于其它各組。D 組是運(yùn)用社區(qū)干預(yù)、規(guī)范用藥和耳穴貼壓加耳尖放血的新的高血壓病管理和治療模式，這種運(yùn)用了中醫(yī)治未病的思維方式和中醫(yī)適宜技術(shù)相結(jié)合的管理模式，在高血壓居民中的接受度較高，而且依從性也較好。不少居民認(rèn)為天天吃藥不如1 周1 次的耳穴治療，不少臨界高血壓和1 級(jí)高血壓的患者，特別是50 歲以下的居民，在耳穴貼壓加耳尖放血的治療下，在良好的生活習(xí)慣的配合下，不用服藥，或者只服用1 種藥物。年齡較大的高血壓居民和已經(jīng)長(zhǎng)期吃藥，并且是兩種或3 種藥物聯(lián)用的，在使用耳穴貼壓加耳尖放血療法后，血壓的波動(dòng)明顯減小，并且有的居民在耳穴療法介入后，出現(xiàn)血壓下降，后在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下逐步減少藥物的份量或者減少1 種藥物的攝入，經(jīng)觀察這部分高血壓居民的血壓也都能控制理想。部分原本用藥物控制血壓不理想的居民，通過耳穴貼壓和耳尖放血后，血壓明顯控制理想。

在本研究中發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓和耳尖放血這種治療手段容易被居民所接受，治療時(shí)間短，無痛性，價(jià)格便宜，使居民的依從性較好，不少居民在治療結(jié)束后，還堅(jiān)持耳穴貼壓治療，表示對(duì)中醫(yī)適宜技術(shù)的支持和喜愛。隨著人民生活水平的提高及對(duì)醫(yī)療需求的變化，耳穴療法這一富有中醫(yī)特色的治療手段，重新煥發(fā)出新的光彩。

總之，結(jié)果顯示良好的健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)，規(guī)范用藥，應(yīng)用耳穴貼壓和耳尖放血的中西醫(yī)一體化綜合全面防治是防控高血壓的較優(yōu)方案，特別相對(duì)于單純藥物治療上優(yōu)勢(shì)明顯，適合在社區(qū)范圍內(nèi)廣泛推廣。

［1］ 周琴，潘冰瑩，林國(guó)楨，等.廣州市15 ～69 歲常住居民高血壓患病率、知曉率、治療率及控制率調(diào)查［J］. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2010，18(6):587-590

［2］ 劉海燕，馬萍，徐清斌，等. 寧夏吳忠市高血壓患病率、知曉率、治療率、控制率的調(diào)查分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(2):313-316

［3］ 周東梅，楊沈雷，魏麗萍，等. 高血壓病中藥茶及耳穴療法社區(qū)綜合干預(yù)研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(3):497-499

［4］ 黃志鋼，李美婷.社區(qū)高血壓患者中醫(yī)體質(zhì)類型的分析［J］.中醫(yī)中藥，2012，9(20):89-93

［5］ 左天偉.耳穴貼壓在社區(qū)防治高血壓病的研究［J］. 針灸臨床雜志，2011，27(10):26-27