巨刺運(yùn)動(dòng)療法治療肩關(guān)節(jié)周?chē)椎呐R床研究*

鄭慧敏，冉明山，李亞?wèn)|，宋嘉欣，趙臣來(lái)

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京100144)

肩關(guān)節(jié)周?chē)资羌珀P(guān)節(jié)囊及其周?chē)g帶、肌腱、肌肉、滑膜囊等軟組織的慢性無(wú)菌性炎癥，屬于中醫(yī)“肩痹”、“肩凝”范疇，好發(fā)于50 歲左右人群，主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周?chē)弁春凸δ芑顒?dòng)障礙。肩關(guān)節(jié)周?chē)子凶韵扌裕唇?jīng)治療者12 ～42 個(gè)月有自行恢復(fù)可能。但由于本病病勢(shì)纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作，且疼痛及功能受限對(duì)日常生活影響頗大，故很多患者痛苦不堪。本病的治療方法眾多，西醫(yī)治療主要以藥物、局部封閉和神經(jīng)阻滯緩解疼痛為常見(jiàn)，但是治療作用不持久，且內(nèi)服藥物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起激素的副作用及止痛劑的成癮性。中醫(yī)治療方法多樣，以針灸治療最為常用，普通針灸可改善癥狀，但操作復(fù)雜，見(jiàn)效慢，易復(fù)發(fā)。故尋求操作簡(jiǎn)便、見(jiàn)效快、效果持久的治療方法是本病研究的方向。

針刺運(yùn)動(dòng)療法是針刺與軀體運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的治療方法，又稱“動(dòng)刺法”、“運(yùn)動(dòng)針?lè)ā保?］，本法是治療肩關(guān)節(jié)周?chē)鬃畛Ｓ玫姆椒ㄖ?。巨刺源于《靈樞·官針》:“巨刺者，左取右，右取左”，即左右交互取穴。我科室將二者結(jié)合，長(zhǎng)期應(yīng)用巨刺運(yùn)動(dòng)療法治療肩關(guān)節(jié)周?chē)?，即針刺痛點(diǎn)的健側(cè)對(duì)應(yīng)點(diǎn)，同時(shí)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肩，臨床效果良好。為進(jìn)一步驗(yàn)證其效果，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照與臨床常用的針刺方法比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的病例資料來(lái)源于2013 年1 月至2015 年1 月期間北京大學(xué)首鋼醫(yī)院門(mén)診及北京市石景山區(qū)老山社區(qū)門(mén)診的肩關(guān)節(jié)周?chē)谆颊?。患者?yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選取，簽署知情同意書(shū)后，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為治療組及常規(guī)組。本研究共收集病例89 例，實(shí)際完成病例78 例。治療組39例，男16 例，女23 例，年齡為42 ～64 歲，平均年齡(54.1 ±5.0)歲;常規(guī)組39 例，男13 例，女26 例，年齡為42 ～64 歲，平均年齡(54.6 ±4.8)歲。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

癥狀:①緩慢發(fā)病，持續(xù)性疼痛，夜間加重，影響睡眠;②功能障礙，上舉外展及肩部旋轉(zhuǎn)功能受限，其中以外旋受限為著;③日常生活動(dòng)作受限:梳頭、穿衣、束帶、舉臂、掏褲兜等動(dòng)作均感困難。

體征:①壓痛廣泛:肩前方、喙突、肩峰下結(jié)節(jié)間溝、三角肌附著處、肩胛骨內(nèi)上角、肩胛間等均有壓痛;②關(guān)節(jié)僵硬:肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋、上舉均受限，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象;③肌肉萎縮:三角肌、岡上下肌可有萎縮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合前述診斷標(biāo)準(zhǔn)外，在患者知情同意后，再進(jìn)行治療療效觀察。年齡以40 ～65 歲，病情以疼痛期、凍結(jié)期為對(duì)象。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女;排除急性肩關(guān)節(jié)損傷、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;排除中風(fēng)后遺癥等有心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，精神病患者等不適宜針灸治療的患者。

2 研究方法

2.1 治療方法

兩組患者的治療均5 次為一療程，4 個(gè)療程為限，療程間休息2 天。同時(shí)要配合肩部功能鍛煉，每日3 ～5 次，每次15 ～20 min。

2.1.1 治療組 選取阿是穴的健側(cè)對(duì)應(yīng)點(diǎn)(在患側(cè)尋找最痛點(diǎn)及活動(dòng)受限點(diǎn)為阿是穴，取健側(cè)的對(duì)應(yīng)點(diǎn)為針刺穴位)，局部消毒后常規(guī)針刺，針刺得氣后囑患者活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，針刺得氣后接KWD 808-I 型脈沖針灸治療儀，連續(xù)波，頻率60 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針20 min。

2.1.2 常規(guī)組 依照《針灸治療學(xué)》選取肩貞、肩髃、臂臑、曲池、外關(guān)、后溪及阿是穴，局部消毒后常規(guī)針刺，針刺得氣后接KWD 808-I 型脈沖針灸治療儀，連續(xù)波，頻率60 Hz，強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針20 min。

2.2 觀察指標(biāo)

分別于患者初次治療前后、2 個(gè)療程后、末次治療后(4 個(gè)療程為限)做指標(biāo)評(píng)定，具體指標(biāo)如下:①疼痛程度評(píng)分:采用衛(wèi)生部醫(yī)政司主編的《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》目測(cè)類(lèi)比評(píng)分法(Visualan- aloguevseale，VAS);②綜合評(píng)定:采用肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重指數(shù)(Shoulder Severity Index，SSI)，從疼痛、功能、肌力、生活障礙4 個(gè)方面綜合評(píng)定肩關(guān)節(jié)周?chē)讓?duì)患者日常生活的影響。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，方差齊采用t 檢驗(yàn)，方差不齊采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 作為臨床有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者首次治療前后比較

治療前兩組患者VAS、SSI 評(píng)分比較，P ＞0.05，表明兩組患者治療前VAS、SSI 評(píng)分無(wú)差異，有可比性。首次治療后即刻兩組患者VAS、SSI 評(píng)分比較，P ＜0.05，表明治療組的即刻效應(yīng)與常規(guī)組的即刻效應(yīng)有差異，治療組優(yōu)于常規(guī)組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者首次治療前后VAS、SSI 評(píng)分比較(n=39)

3.2 兩組患者治療2 療程后VAS、SSI 評(píng)分比較

經(jīng)過(guò)2 個(gè)療程治療，兩組患者VAS、SSI 評(píng)分與治療前比較，P ＜0.05，表明兩組患者的VAS、SSI 較治療前都有明顯改善。同時(shí)，治療組的VAS、SSI 評(píng)分與常規(guī)組比較，P ＜0.05，表明經(jīng)過(guò)2 個(gè)療程治療，治療組VAS、SSI 評(píng)分的改善明顯優(yōu)于常規(guī)組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者2 療程后VAS、SSI 評(píng)分比較(n=39)

3.3 兩組患者治療4 療程后VAS、SSI 評(píng)分比較

經(jīng)過(guò)2 個(gè)療程治療，治療組有8 例患者痊愈，常規(guī)組2 例患者痊愈。末次治療結(jié)果見(jiàn)表3。由表3 可見(jiàn)，兩組患者治療前后VAS、SSI 評(píng)分均有顯著差異，即兩種治療方法均可改善肩關(guān)節(jié)疼痛及日常生活障礙。同時(shí)，治療組的VAS、SSI 評(píng)分與常規(guī)組比較，P ＜0.05，表明治療組的效果優(yōu)于常規(guī)組。

表3 兩組患者4 個(gè)療程后VAS、SSI 評(píng)分比較(n=39)

4 討論

針刺運(yùn)動(dòng)療法是20 世紀(jì)60 年代提出的，是針刺療法與現(xiàn)代解剖學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物。近年關(guān)于此療法的報(bào)道多集中在以關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙及疼痛為主的疾病，例如肩周炎、急性腰扭傷等。在治療肩關(guān)節(jié)周?chē)讜r(shí)，遠(yuǎn)端取穴居多，如條口透承山、中平穴［1］、陽(yáng)陵泉穴［2］、地機(jī)穴［3］、養(yǎng)老穴［4］或條口穴附近的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)［5］等。近代針灸專(zhuān)家朱汝功教授提出“以疼痛為主的疾病，往往局部取穴不能減輕癥狀，而在相應(yīng)的遠(yuǎn)隔部位取穴，可以使癥狀減輕［6］”，即以“對(duì)應(yīng)點(diǎn)”取穴治療疼痛類(lèi)疾病。有研究發(fā)現(xiàn)針刺經(jīng)穴時(shí)，左右經(jīng)絡(luò)間有相互反射，謂之橫向反射［7］。故本研究選取阿是穴的健側(cè)對(duì)應(yīng)點(diǎn)治療肩周炎，同時(shí)配合患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，即“巨刺運(yùn)動(dòng)針?lè)ā?，此法具有取穴?jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。

本研究主要得出以下3 個(gè)結(jié)論:①在整個(gè)治療過(guò)程中，巨刺運(yùn)動(dòng)針?lè)ň徑馓弁吹淖饔脙?yōu)于常規(guī)針刺方法。這與針刺運(yùn)動(dòng)療法的特點(diǎn)吻合，早在60 年代臨床觀察就發(fā)現(xiàn)針刺同時(shí)運(yùn)動(dòng)患部可以促進(jìn)疼痛緩解，至70 年代后期，實(shí)驗(yàn)觀察進(jìn)一步證實(shí)，運(yùn)動(dòng)具有提高針刺止痛療效的作用。故針刺期間運(yùn)動(dòng)患部是使疼痛獲得持久緩解的重要因素。同時(shí)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺對(duì)應(yīng)穴通過(guò)機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的反射性調(diào)節(jié)，大腦皮層的保護(hù)性抑制，局部惡性刺激的切斷，可使疼痛迅速消除［8］。②巨刺運(yùn)動(dòng)針?lè)ǖ募纯摊熜?yōu)于常規(guī)針刺。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)巨刺運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄆ鹦а杆?，甚者在短短?shù)秒即可起效。這對(duì)增加患者信心，提高患者對(duì)針灸治療的接受度有很大意義。臨床中也發(fā)現(xiàn)，相比治療組，為了使常規(guī)治療組的患者堅(jiān)持治療，醫(yī)者需要做成倍的解釋工作。③經(jīng)過(guò)2 個(gè)療程10 次的針刺治療，巨刺運(yùn)動(dòng)針?lè)ǖ寞熜黠@優(yōu)于常規(guī)針刺，但經(jīng)過(guò)4 個(gè)療程20 次的針刺治療，雖然巨刺運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄓ袃?yōu)于常規(guī)針刺的趨勢(shì)，但兩種治療方法的差異不顯著。究其原因，一種可能為巨刺運(yùn)動(dòng)針?lè)ǘ唐趦?nèi)療效顯著，但遠(yuǎn)期療效與常規(guī)針刺差別不大;另一種可能為肩關(guān)節(jié)周?chē)椎目祻?fù)與病程分期有關(guān)，本研究樣本量偏小，沒(méi)有分期比較，故下一步研究可加大樣本量，按照患者疾病分期平行對(duì)照。另外，經(jīng)過(guò)2 個(gè)療程治療，治療組患者痊愈數(shù)(8/39)大于常規(guī)組(2/39)，治療組是否有縮短療程的作用也可納入進(jìn)一步研究的范疇?？傊薮踢\(yùn)動(dòng)針?lè)ㄔ诩珀P(guān)節(jié)周?chē)椎闹委熤芯徑馓弁吹淖饔妹黠@優(yōu)于常規(guī)針刺方法，在改善功能、提高肌力等方面尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

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