中醫(yī)辨證施護在重型肝炎患者中的應用效果

馮仕娜 吳興華 林艷華

重型肝炎是一種比較嚴重的肝臟疾病，其主要病理特點為大量肝細胞壞死引起肝功能衰竭甚至對生命造成威脅，是導致肝病患者死亡的一個非常重要的原因，其病死率高達50%～70%［1－2］。重型肝炎患者的心理特征比較復雜，生活質量不高，心理負擔也比較重，這對疾病的治療和康復非常不利［3］。中醫(yī)辨證施護是以中醫(yī)的基本理論為指導，通過四診（望、聞、問、切）所收集的資料進行分析，辨清疾病的病因、病位、病性及正邪之間的關系，也就是辨別疾病是何“病”、何“證”，從而確立正確的施護原則和方法［4］。心理舒適護理是指能帶給患者直接的心理上的舒適感受，患者在遇到挫折或疾病所致的痛苦時，需要別人的關心，從而產(chǎn)生滿意感、安全感、被尊重感［5］。本文旨在探討中醫(yī)辨證施護聯(lián)合心理舒適護理在重型肝炎患者治療過程中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取在我院接受治療的重型肝炎患者100例，納入標準：①患者符合中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病分會和中華醫(yī)學會肝病學分會聯(lián)合修訂的相關的診斷標準；②住院時間超過3個星期的慢性患者；③患者及其家屬同意參加本研究，并簽署知情同意書；④中醫(yī)辨證分型是濕熱蘊結、熱毒熾盛、寒濕困脾、瘀血阻滯。排除標準：①合并HIV感染；②失代償期肝硬化；③心功能三級或以上、腎功能不全，血清肌酐水平超過正常值上限的2倍以上。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和觀察組各50例。觀察組，男28例，女22例，年齡22～53歲，平均年齡（40.5±3.0）歲，病程2～8年；對照組，男30例，女20例，年齡25～55歲，平均年齡（39.8±4.7）歲，病程2～8年。2組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，包括病情觀察、基礎護理、飲食護理、消毒隔離等。觀察組是在常規(guī)護理的基礎上，給予中醫(yī)辨證施護。

1.2.1 濕熱蘊結證

主要證候為身目俱黃，黃色鮮如橘皮，心煩，口渴、口苦，脅腹脹滿，疼痛，惡心嘔吐，不思飲食，小便短赤，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。囑患者臥床休息，可用菊花枕、夏枯草枕等保健藥枕以清肝明目，提高睡眠質量，增加休息舒適度。選用偏寒涼、清淡的食物以清熱利濕，多進食新鮮蔬菜和水果，如梨、冬瓜、赤小豆等，忌食辛辣、生冷之品，禁煙、酒?？捎靡痍悺⒋髼椉逅栾?，或服用梔子仁粥等。中藥湯劑宜在飯前稍涼服用，50mL／次，嘔吐頻繁者宜少量多次服用，服藥前在舌根滴姜汁以減輕惡心嘔吐。中藥貼敷的護理：將中藥蒲公英30g、茜草30g、牡丹皮30g、蘇木30g、敗醬草30g、芒硝20g、大黃15 g、黃連10g、冰片3g粉碎研磨之后過200目篩，采用蜂蜜進行調(diào)和，貼敷于患者脅肋部和脘腹部，厚度大約6mm，外用荷葉包覆進行固定，每次敷6h，1次／d。

1.2.2 熱毒熾盛證

主要證候為身目深黃，壯熱煩渴，脘腹脹滿，疼痛，嘔吐頻作，或躁動，尿少，便秘，舌質紅絳，苔厚膩而黃，脈弦滑。將患者置于安靜病室，絕對臥床休息，加用床擋。密切觀察患者的病情，尤其在夜間巡視的時候，對可疑的患者可檢測定向力、書寫、計算等能力，如患者精神萎靡不振、黃疸突然加深伴有瘙癢，并出現(xiàn)斑疹，多為邪入心營先兆，立即通知醫(yī)生及時處理。飲食宜少食多餐，進食清涼生津的流質或半流質飲食，忌飽餐和辛辣、肥甘之品，可用蒲公英和茵陳煮水飲用，或用芥菜、茵陳熬粥服用。患者高熱煩渴時給予梨汁、藕汁以清熱生津。嘔吐頻作者可暫時禁食，根據(jù)醫(yī)囑補液或鼻飼。中藥湯劑以清熱解毒、涼血開竅為主，濃煎，在餐前少量多次涼服。中藥灌腸的護理：患者每晚臨睡前使用清熱利濕的中草藥大黃、茵陳、梔子、大青葉、田基黃、仙鶴草、薏苡仁等加水450mL煎至150～180mL，冷卻至39～41℃保留灌腸；灌腸前向患者解釋灌腸的目的和意義，取得配合；囑患者先排便、排尿，取左側臥位，抬高臀部20cm左右，用無菌石臘油潤滑18號肛管前端后緩慢從患者肛門插入20～25cm，固定肛管，緩慢注入藥液后再注入溫開水5～10mL，輕輕拔出肛管，協(xié)助患者取右側臥位或舒適體位，囑患者盡量保留藥液1h以上，如有便意時可深呼吸；在進行護理操作過程中，密切觀察患者反應，詢問患者的感受，注入藥液速度要緩慢。患者皮膚搔癢時，囑患者不搔抓皮膚，可用苦參煎水外洗或用金銀花煎濃汁外涂。

1.2.3 寒濕困脾證

主要證候為神疲乏力，身目俱黃，色晦暗或如煙熏，皮膚瘙癢，畏寒，脘腹痞滿，納少便溏，口淡不渴，舌質淡，苔白膩，脈濡滑。囑患者臥床休息，密切觀察患者的水、電解質、血糖、血鈣情況。飯前溫服茵陳術附湯，2次／d，以溫化寒濕、健脾和胃。飲食以溫熱為宜，可進食薏仁、扁豆等，用茵陳、附子、粳米、生姜煮粥食用，或食用陳皮山藥鴨脯粥以疏肝理氣、健脾和胃，忌生冷、油膩、易脹氣之品。脘腹不適者選脾俞、膽俞、足三里、三陰交等穴位施予艾條灸，緩解脘腹部不適。施灸期間密切觀察患者反應和局部皮膚情況，詢問患者感受，防止灼傷，1次／d，10～15 min／次或灸至局部出現(xiàn)紅暈。中藥熱熨護理：利用吳茱萸加粗海鹽用文火炒熱至60～70℃裝入棉質布袋中，在患者腹部或天樞等穴位處來回往返或旋轉移動以達散寒止痛、疏肝降逆、助陽止瀉的功效。每次治療15～30min，1～2次／d。中藥熱熨前可在藥熨處涂抹凡士林。中藥熱熨過程中注意觀察患者反應和局部皮膚情況，防止燙傷。

1.2.4 瘀血阻滯證

主要證候為體倦乏力，身目俱黃，色晦暗，形體消瘦，肋下疼痛固定，舌質暗紫或有瘀斑，脈澀或細弦。選膈下逐瘀湯加減煎服，以活血化瘀、軟堅通絡，湯劑適宜溫服。宜選偏溫性、細軟、營養(yǎng)豐富的食物，如蓮子、紅棗、泥鰍等具有活血散結、行氣、疏肝解郁作用的食物，忌生冷、硬固、油膩之品。痛證者選肝俞、膽俞、血海等穴位施予瀉法針灸。施針前解釋針灸的目的，以取得患者配合。施針期間密切觀察患者反應，詢問患者感受，得氣后留針10～20 min，告知患者施針期間不能隨意活動針刺部位，以防出現(xiàn)彎針等意外。起針后囑患者多揉按針孔。用金銀花甘草液漱口，減輕口腔異味和防止口腔感染。如患者因疼痛難以入睡，出現(xiàn)易醒、早醒等睡眠障礙時，指導患者睡前用熱水泡腳或飲熱牛奶，也可聆聽平淡而悠揚的音樂放松精神，幫助睡眠。護理人員應做到“四輕”，為患者提供一個良好的睡眠環(huán)境。

1.2.5 情志護理

重型肝炎患者的臨床癥狀重，治療時間長，經(jīng)濟負擔重，直接影響患者的生活質量甚至患者家庭關系的穩(wěn)定。患者被隔離，極易出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀、抑郁的心理問題，護理人員應根據(jù)患者的不同病因、年齡、文化程度、社會關系、經(jīng)濟情況、心理狀態(tài)的類型等，采取不同的心理護理措施［6］。對于開朗型患者，鼓勵患者保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，使肝氣條達，有利于病情的康復。強調(diào)休息和合理飲食對康復的重要性。對于焦慮憂慮型患者，對患者講述疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后，說明消毒隔離的意義和方法，使其正確認識疾病，消除憂慮和悲觀，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，更好配合治療、護理。建議患者做深呼吸和全身肌肉放松的訓練，發(fā)揮自己的想象能力，想象美麗的自然風光，將自己的注意力分散。對于悲觀絕望的患者，盡可能地幫助患者建立起戰(zhàn)勝困難的信心，消除各種不利因素。根據(jù)此類患者的文化程度和對疾病的認識程度，針對性地向患者講解有關疾病的治療方法、相關研究進展等，介紹同種疾病不同個體治療成功的案例，使患者盡快建立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解或者消除悲觀和絕望的情緒。多傾聽患者的感受，設身處地從患者的角度去感受和理解，使患者產(chǎn)生信任感和歸屬感。對患者使用尊稱，對配合完成治療護理的患者及時表示感謝，同時不在患者面前抱怨或講喪氣話，讓患者感受到來自社會的尊重和支持。

1.3 評價指標

①連續(xù)護理3周，觀察2組的治療效果。臨床治愈：癥狀、體征消失，并發(fā)癥治愈，肝功能恢復正常。顯效：癥狀、體征基本消失，并發(fā)癥治愈，肝功能明顯好轉，血清總膽紅素（TBIL）小于正常值上限的5倍，凝血酶原活動度（PTA）＞40%。有效：癥狀、體征減輕，并發(fā)癥明顯好轉，肝功能好轉，TBIL較原值下降50%以上，PTA＞30%。無效：未達到以上標準者［7］。②采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）［8］評價2組患者護理前后的心理情況。采用問卷調(diào)查法對患者進行護理滿意度調(diào)查。滿意度分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，比較2組患者的護理滿意度。護理滿意度調(diào)查一共發(fā)放調(diào)查問卷100份，收回100份，有效問卷100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量測量結果資料采用表示，使用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療效果比較

觀察組治療效果顯著好于對照組。見表1。

表1 2組治療效果比較 例（%）

2.2 2組護理前后HAMA和HAMD評分的比較

護理前，2組HAMA和HAMD評分差異無統(tǒng)計學意義。護理后，觀察組的HAMA和HAMD評分均顯著低于對照組。見表2。

表2 2組HAMA和HAMD評分比較

表2 2組HAMA和HAMD評分比較

2.3 2組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度明顯高于對照組。見表3。

表3 2組護理滿意度比較 例（%）

3 討論

重型肝炎病情嚴重、危急，病死率高，并發(fā)癥多，治療難度較大，同時護理問題也相當繁重，這就要求護理人員需要扎實的?？浦R［9］。中醫(yī)辨證施護是以中醫(yī)的基本理論為指導，通過望、聞、問、切所收集的資料進行分析，辨清疾病的病因、病位、病性及正邪之間的關系，即辨別疾病是何“病”、何“證”，從而確立正確的施護原則和方法［4］。辨證施護與常規(guī)護理不同，除了具有一般的基礎護理、飲食護理和心理護理外，它還具有“以人為有機整體”的觀念為指導思想，結合陰陽辨證、臟腑辨證、濕熱辨證等特點，使患者在疾病的不同階段出現(xiàn)不同證候時能得到有效的護理，所以中醫(yī)護理方法是因時、因人、因地制宜的。本研究的結果顯示，連續(xù)護理3周后觀察組治療效果好于對照組，這表明在常規(guī)護理的基礎上，應用中醫(yī)辨證施護方法護理重型肝炎患者，能取得良好的治療效果。如中藥保留灌腸，既可在局部發(fā)揮通腑排毒的作用，又可經(jīng)結腸黏膜吸收，直達肝臟并進入體循環(huán)起到全身治療作用；穴位按摩、穴位貼敷、中藥熱熨等中醫(yī)護理技術操作均是在體表進行，無侵入性，更加安全，尤其是腹部皮膚筋膜和壁腹膜直接相連，少有脂肪層覆蓋，屏障功能減弱，中藥貼敷后藥物易于穿透，并能迅速滲入臍下分布著的大量血管和淋巴管，可達到明顯的效果，而且中藥價格低廉，護理操作方便，副反應少，患者無痛苦，是安全有效的治療方法［8］。重型肝炎患者的胃腸道由于內(nèi)毒素的刺激局部瘀血，腸道菌群失調(diào)，致使大多數(shù)的患者出現(xiàn)了相同的消化道癥狀，如惡心嘔吐、不思飲食、便溏等。因此，通過中醫(yī)的“四診”和“八綱”等辨證方法判斷疾病屬于何“證”，重點著眼于“證”的不同，而不是著眼于“病”的不同，根據(jù)中醫(yī)辨證施護“證同護亦同，證異護亦異”的實質所在，分別給予不同的飲食調(diào)護，明顯改善了患者的胃納情況。

大多數(shù)重型肝炎患者在治療過程中會伴有神倦乏力、脅腹脹滿、不思飲食、惡心嘔吐等癥狀，生活自理能力下降，甚至喪失，需長時間臥床休養(yǎng)，各項生活需求必須依賴于別人，容易形成焦慮、抑郁、悲觀、絕望等不良心理情緒，從而經(jīng)受著生理和心理的雙重的巨大的痛苦，對于患者的康復造成非常巨大的阻力［10－11］。本研 究 結 果 顯 示，觀 察 組 的HAMA和HAMD評分顯著低于對照組，觀察組的護理滿意度顯著高于對照組，表明針對患者不同的心理狀態(tài)進行護理，能夠有助于消除患者的不良心理情緒，使患者在接受治療時充滿希望，從而增加戰(zhàn)勝疾病的信心，同時也提高了患者的治療依從性。重型肝炎患者需隔離，一般人會對接觸此類患者有所嫌避，如果患者的家屬有嫌避的意識，無疑是對患者的一種心理打擊，所以患者家屬的支持配合對治療護理非常重要。本研究在對患者家屬的支持配合方面的調(diào)查工作欠深入，因此，在之后的工作中我們將更深入、細致地把患者家屬的配合納入重點的研究工作當中。

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