結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作急診搶救流程的質(zhì)量與效率研究

崔鈺春 黃惠瓊

急診科直接面對急危重患者，病種復(fù)雜、突發(fā)事件多、搶救責(zé)任重，使醫(yī)護(hù)人員長期處于急、亂、忙的無序狀態(tài)中［1］。建立一支精煉能干的護(hù)理隊伍以有效應(yīng)對復(fù)雜、危急的急救現(xiàn)場，對挽救患者生命、降低病死率具有重要意義［2］。在對急診科的急診流程及團(tuán)隊結(jié)構(gòu)的相關(guān)研究［1］中發(fā)現(xiàn)，搶救措施落實延時、護(hù)理隊伍年輕化、護(hù)理決策不明確是導(dǎo)致急救效果欠佳、患者死亡率和致殘率上升的重要因素［3］。因此，分層管理、分工配合成為提高急診護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全的重中之重。本研究在急診搶救過程中全面運用結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作救護(hù)流程，旨在保障搶救過程中救護(hù)人員能夠達(dá)到最佳配合狀態(tài)，有序、高效地進(jìn)行救治。

1 對象與方法

1.1 對象

①急診護(hù)士。選取我院15名急診護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均取得護(hù)士職業(yè)資格證書；均為急診固定崗位護(hù)士；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)者；中途調(diào)換科室者。15名急診護(hù)士，均為女性，年齡21～35歲，平均年齡（27.07±5.66）歲。其中，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師1人，護(hù)師5人，護(hù)士8人；本科3人，?？?人，中專8人；1～5年9人，6～10年4人，10年以上2人。②急救患者。實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作前，選取30例急診搶救患者作為觀察對象，其中男18例，女12例，平均年齡（32.03±8.49）歲；中毒7例，外傷10例，心血管疾病11例，其他2例；實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作后，同樣選取30例急診搶救患者作為觀察對象，其中男17例，女13例，平均年齡（32.11±8.84）歲；中毒8例，外傷8例，心血管疾病13例，其他1例。2組患者性別、年齡、疾病種類、病情比較，差異無統(tǒng)計意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對急診護(hù)士進(jìn)行核心能力評估與分層

參照劉明［4］編制的《中國注冊護(hù)士核心能力測評量表》（CIRN），根據(jù)護(hù)理人員的職稱、護(hù)齡、基礎(chǔ)知識與技能、專業(yè)知識與技能、臨床思維判斷能力、管理組織能力和應(yīng)急能力，制定《急診護(hù)士核心能力測評表》，按照得分由高到低分為：N3、N2、N1 3個級別。

1.2.2 組建結(jié)構(gòu)化救護(hù)組

把15名急診護(hù)士，分為5個救護(hù)組，每組3名護(hù)士（N3級、N2級、N1級各1名），其中，組長（定位N3級）條件：核心能力評分在85分以上，在急診科工作5年以上且能熟練掌握各項搶救技能。操作護(hù)士（定位N2級）條件：核心能力評分在75分以上，有較高應(yīng)急能力且各項搶救技能扎實。輔助護(hù)士（定位N1級）條件：核心能力評分在75分以下，急診工作經(jīng)驗較少。實行APN排班，24h不間斷，使11個救護(hù)組輪流值班。

1.2.3 分工協(xié)作搶救實施

①操作護(hù)士：位于患者右側(cè)中上方，負(fù)責(zé)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)管理，即保持呼吸道通暢、吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)、測血壓，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管、接呼吸機(jī)、胸外按壓、除顫等。②輔助護(hù)士：位于患者左側(cè)中下方，負(fù)責(zé)藥物管理，即建立靜脈通道、抽血、配血、輸血、止血包扎、協(xié)助醫(yī)生導(dǎo)尿、執(zhí)行口頭醫(yī)囑等。③組長：位于患者尾部，全程指揮搶救現(xiàn)場，負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員協(xié)調(diào)及與患者家屬溝通，準(zhǔn)備搶救儀器，記錄生命體征及用藥，解決操作護(hù)士、輔助護(hù)士的疑難護(hù)理問題，負(fù)責(zé)對外聯(lián)絡(luò)等。

1.2.4 分工協(xié)作搶救演練培訓(xùn)

以“有領(lǐng)導(dǎo)、有分工、有協(xié)作”三有為搶救培訓(xùn)總原則；由急診科主任、科護(hù)士長及院領(lǐng)導(dǎo)共同制定搶救配合流程，設(shè)計具有代表性的病情案例，如急性中毒、急性心肌梗死、呼吸衰竭、休克、腦血管意外、多發(fā)傷等急性病例；進(jìn)行為期12周培訓(xùn)，前8周采用情景模擬方式，將小組成員分兩批于每周六或周日進(jìn)行培訓(xùn)，第9周進(jìn)入搶救演練，由非急診醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任患者角色，每周六或周日進(jìn)行實戰(zhàn)練習(xí)。

1.2.5 綜合考核

考核參照國家關(guān)于《急診科護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，以小組為單位，隨機(jī)抽取1個情景案例，由組長組織組員的合理分配，準(zhǔn)確定位，并根據(jù)模擬病例變化有效實施搶救。

1.3 評價方法

1.3.1 核心能力

自行設(shè)計《急診護(hù)士核心能力測評表》，該表包括4個維度25個條目，即應(yīng)急能力（6個條目）、基本技能（6個條目）、協(xié)調(diào)能力（5個條目）、配合能力（8個條目），采用Likert 5級評分法（0分＝完全沒有能力，4分＝很有能力）計分，得分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表明核心能力越強(qiáng)。該量表經(jīng)各方專家審核，并經(jīng)小樣本調(diào)查具有較好的效度和信度，其Cronbach′sα值為0.88，效度為0.70。在開始實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作急診搶救流程前1天和整個流程實施結(jié)束后1周，由護(hù)士長對護(hù)士核心能力進(jìn)行評價。1.3.2 救護(hù)時間

總搶救時間（患者入院到急救措施全部落實到位時間）、靜脈通道開通時間、吸氧與心電監(jiān)護(hù)時間。

1.3.3 急診護(hù)理質(zhì)量

自制《急診護(hù)理質(zhì)量評定表》，內(nèi)容包括工作效率、救護(hù)技術(shù)、搶救效果、溝通交流、服務(wù)意識等方面，共計10個條目，答案采用4級評分設(shè)置，0分為不滿意，3分為滿意，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高，表明護(hù)理質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作前后急診護(hù)士核心能力比較

實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作后護(hù)士核心能力高于實施前。見表1。

表1 實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作前后急診護(hù)士核心能力比較

表1 實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作前后急診護(hù)士核心能力比較

2.2 實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作前后救護(hù)時間比較

實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作后，吸氧與心電監(jiān)護(hù)時間及總搶救時間較實施前有所縮短，2組靜脈開通時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作前后救護(hù)時間比較

表2 實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作前后救護(hù)時間比較

組別 靜脈通道開通時間吸氧與心電監(jiān)護(hù)時間總搶救時間實施前34.15±10.97 228.77±23.83 310.28±54.27實施后35.10±9.15 105.31±12.74 173.75±24.21 t值－0.200 －6.328 －2.946 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05

2.3 實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作前后急診護(hù)理質(zhì)量比較

實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作后護(hù)理質(zhì)量評分高于實施前。見表3。

表3 實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作前后急診護(hù)理質(zhì)量比較

表3 實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作前后急診護(hù)理質(zhì)量比較

3 討論

我院急診科初級職稱、低年資護(hù)士占75%以上，由于臨床經(jīng)驗缺乏，搶救過程中醫(yī)護(hù)配合不佳，直接影響搶救效率。而急診患者發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、病因不確定且隨機(jī)性大，需要醫(yī)護(hù)人員高效應(yīng)對各種突發(fā)情況，確保救護(hù)工作有序進(jìn)行，盡可能為搶救爭取時間［5－6］。但常規(guī)急診搶救工作模式強(qiáng)調(diào)專業(yè)技能的發(fā)揮，忽略了應(yīng)急能力、指揮能力、溝通協(xié)調(diào)配合能力對人員配合與流程銜接的促進(jìn)作用［7］，導(dǎo)致在臨床救護(hù)工作中，即便經(jīng)驗豐富、能力突出、技術(shù)高超的護(hù)理人員也會經(jīng)常出現(xiàn)搶救無序、措施落實延后的問題，年輕護(hù)士表現(xiàn)出不知所措、手忙腳亂。搶救參與者分工不明，職責(zé)不清，病情反饋不及時，家屬求助處理不到位，最終延誤搶救最佳時機(jī)。因此急診傳統(tǒng)救護(hù)工作模式難以保證搶救的有序性與有效性，不利于急救工作的開展［8］。

3.1 結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作提升急診護(hù)士核心能力

從表1可以看出，護(hù)士核心能力較實施前明顯提高，尤其是配合能力提高幅度最大，說明通過組建層級結(jié)構(gòu)小組、情景模擬實訓(xùn)可以有效提高急診護(hù)士核心能力，提升其配合默契。建立救護(hù)團(tuán)隊，明確分工、團(tuán)體培訓(xùn)利于提高醫(yī)護(hù)人員綜合能力。在搶救過程中，由經(jīng)驗豐富的組長作為指揮協(xié)調(diào)者，領(lǐng)導(dǎo)中、低層次護(hù)士實施搶救，參與者之間互相協(xié)作，相互提醒，取長補短。結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作使搶救更具有整體性，能讓護(hù)理人員預(yù)見性觀察病情，很好地發(fā)揮嫻熟的急救技能，尤其以老帶新，分層定職，不僅使年輕護(hù)理人員快速積累經(jīng)驗，還能引導(dǎo)其對急救工作的感性認(rèn)識，使護(hù)理人員的應(yīng)急能力、基本技能、協(xié)調(diào)能力及配合能力得到整體提升。

3.2 結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作對縮短救護(hù)時間、提高救護(hù)效果有明顯優(yōu)勢

在采用結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作之前，從接收患者到搶救完畢整個過程中，救護(hù)人員分工不清，在具體執(zhí)行上經(jīng)常會出現(xiàn)兩個護(hù)理人員做相同工作而重要操作無人實施的現(xiàn)象。因此本研究將急診護(hù)理人員以結(jié)構(gòu)式小組形式分組分工，對急診護(hù)理人員進(jìn)行分級，每小組均有13名護(hù)理人員，在搶救定職中，協(xié)調(diào)、操作、輔助搶救職責(zé)分別由不同層級的護(hù)理人員承擔(dān)，由組長（N3級）全程指揮和掌控?fù)尵冗^程，防止任何措施和技術(shù)偏離急救的方向，操作護(hù)理人員由N2級護(hù)理人員擔(dān)任，實施重要操作技術(shù)，輔助護(hù)理人員由N1級護(hù)理人員擔(dān)任，組員間協(xié)調(diào)配合，高效完成搶救工作，達(dá)到了護(hù)理人員快速反應(yīng)、提高搶救效果目的。結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作最大限度的減少急救護(hù)理中因“急”而出現(xiàn)的混亂，使急診搶救現(xiàn)場井然有序，救護(hù)人員分工明確、搶救流程按步就班，保證各項搶救措施流暢無遺漏，為搶救患者爭取寶貴的時間。在此基礎(chǔ)上吸氧與心電監(jiān)護(hù)時間及搶救時間明顯較實施前縮短。

3.3 結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作提升急診護(hù)理質(zhì)量

實施結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作后，患者及家屬對護(hù)理質(zhì)量評價明顯提高，表明結(jié)構(gòu)式分工協(xié)作利于提升急診護(hù)理質(zhì)量。由于救護(hù)人員間配合默契，改變了被動的工作方式，以主動護(hù)理參與搶救，使病情觀察更準(zhǔn)確、醫(yī)囑執(zhí)行更快速，在提高搶救時效的同時，進(jìn)一步提高了工作責(zé)任感。另外，由于與患者及家屬溝通貫穿搶救始終，由組長負(fù)責(zé)反饋信息、安撫情緒工作，并對救護(hù)人員所做的工作及患者病情有一定了解，體現(xiàn)了臨床搶救中的人文關(guān)懷，從而提升了急診護(hù)理整體質(zhì)量。

［1］ 鄧榕貞，葉紹乒.定位協(xié)作模擬搶救在急診?？婆嘤?xùn)中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（22）：78－79.

［2］ 劉金金，李文秀，史萍萍，等.ABC／AB定位搶救模式在急診護(hù)理團(tuán)隊培訓(xùn)中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（21）：14－16.

［3］ 陶毅蘭，崔丹，王偉英.關(guān)于構(gòu)建急診?？谱o(hù)士核心能力評價體系的研究.中國實用護(hù)理雜志，2012，28（23）：88－90.

［4］ 劉明，殷磊，馬敏燕，等.注冊護(hù)士核心能力測評量表結(jié)構(gòu)效度驗證性因子分析.中華護(hù)理雜志，2008，43（3）：204－206.

［5］ 陳秋菊，陳雁.結(jié)構(gòu)化護(hù)理團(tuán)隊模式在急診護(hù)理管理中的應(yīng)用.護(hù)理研究，2014（11）：1382－1383.

［6］ 沈娟，胡麗紅.人性化服務(wù)在急診護(hù)理管理中的應(yīng)用.中國臨床護(hù)理，2009，1（3）：241－242.

［7］ 居海艷.顱腦外傷的急救護(hù)理探討.中國臨床護(hù)理，2011，3（1）：54－55.

［8］ 王翠玉，林騰珠，許小紅，等.“定職聯(lián)合彈性調(diào)配”人力資源管理方法在急診科的應(yīng)用.護(hù)理管理雜志，2011，11（11）：823－825.