藥物洗脫支架治療無保護左主干遠端分叉病變的長期預后

吳雪鋒 錢菊英 秦晴

在接受冠狀動脈造影(coronary angiography， CAG)的患者中，左主干病變的發(fā)病率約占5% ～7%［1-2］。2011 年美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)/心血管造影和介入聯(lián)合會(SCAI)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)指南［3］推薦冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)作為無保護左主干(unprotected left main coronary artery，ULMCA)病變的首選治療方案。然而，隨著介入相關(guān)器械的不斷改進，術(shù)者經(jīng)驗的不斷積累，PCI 在復雜病變的治療中扮演著越來越重要的角色。置入藥物洗脫支架(drug-eluting stents，DES)的PCI 在一些中心已經(jīng)成為ULMCA 的一種可供選擇的治療策略，多項研究結(jié)果也顯示出良好的應用前景［4-7］。但是有研究顯示，當粥樣斑塊病變累及左主干遠端分叉部位時，使用DES 治療ULMCA 遠端分叉病變的預后欠佳［8］。本研究擬評估使用DES 治療ULMCA遠端分叉病變的長期預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2005 年1 月至2009 年12 月，在復旦大學附屬中山醫(yī)院接受PCI 并置入DES 的ULMCA 遠端分叉病變患者共119 例，排除失訪的8 例患者，共納入111 例作為研究對象。

患者行PCI 術(shù)的原因有以下三種:(1)介入醫(yī)師評估患者的病變解剖特點適合行PCI;(2)患者拒絕行CABG;(3)患者有CABG 的禁忌證。ULMCA遠端分叉病變的定義:左主干遠端直徑狹窄≥50%，或者左前降支(left anterior descending artery，LAD)或左回旋支(left circumflex artery，LCX)開口直徑狹窄≥70%，并且無通暢的橋血管至LAD 或LCX。

1.2 手術(shù)過程

冠狀動脈的PCI 術(shù)遵循手術(shù)時的最新指南。分叉病變的分型按照Medina 分型標準［9］。ULMCA 遠端分叉病變的DES 置入策略包括必要時T 支架術(shù)、T 支架術(shù)、對吻支架術(shù)以及Crush 支架術(shù)。由介入醫(yī)師依據(jù)個體情況選擇支架策略以及是否使用血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)檢查。

1.3 隨訪

通過返院復查或者電話拜訪等手段收集隨訪資料。任何與不良事件有關(guān)的信息均通過醫(yī)療病歷進行確認。研究的主要終點為隨訪過程的主要不良心腦 血 管 事 件 (major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)，包括死亡、非致死性心肌梗死、腦血管意外以及靶病變血運重建(target lesion revascularization，TLR)。死亡是指心原性死亡或者非心原性死亡，若死因不明確，則記錄為心原性死亡。非致死性心肌梗死是指存在心肌缺血的癥狀、心電圖改變以及心肌酶≥3 倍正常上限。腦血管意外是指缺血性卒中、出血性卒中以及短暫性腦缺血發(fā)作。TLR 是指支架置入前后5 mm 范圍內(nèi)，病變行再次PCI 或者CABG。隨訪時間自手術(shù)日期開始計算，至終點事件發(fā)生日期或者隨訪截止日期(2011 年1 月14 日)為止。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 15.0 進行統(tǒng)計分析。連續(xù)性變量以均數(shù)±標準差表示，分類變量以數(shù)值和百分比表示，生存曲線采用Kaplan-Meier 法，采用Cox 回歸模型對可能影響隨訪終點事件的因素進行篩選以確定獨立預測因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

111 例患者的平均年齡為(65.6 ±10)歲，其中男96 例(86.5%)，女15 例(13.5%)。合并高血壓病64 例(57.7%)，糖尿病24 例(21.6%)，高脂血癥44 例(39.6%)。既往吸煙54 例(48.6%)，陳舊性心肌梗死病史18 例(16.2%)，PCI 史36 例(32.4%)。臨床表現(xiàn)為穩(wěn)定型心絞痛39 例(35.1%)，不穩(wěn)定型心絞痛72 例(64.9%)。估算的腎小球濾過率(eGFR)為(73.6 ±23.1)ml/(min·1.73 m2)，左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)為(64.1 ±9.9)%，平均SYNTAX 評分為(22.1 ±8.5)分。

2.2 分叉病變的解剖特點及介入治療相關(guān)資料

左主干參考血管直徑為(3.81 ±0.61)mm。病變血管為左主干7 例(6.3%)，左主干合并單支病變48 例(43.2%)，左主干合并雙支病變42 例(37.8%)，左主干合并三支病變14 例(12.6%)。分叉病變的Medina 分型:1，1，1 型35 例(31.5%)，1，1，0 型25 例(22.5%)，1，0，1 型7 例(6.3%)，1，0，0 型27 例(24.3%)，0，1，1 型1 例(0.9%)，0，1，0 型14 例(12.6%)，0，0，1 型2 例(1.8%)。患者接受必要時T 支架術(shù)88 例(79.3%)，Crush 支架術(shù)18 例(16.2%)，對吻支架術(shù)2 例(1.8%)，T 支架術(shù)3 例(2.7%)。邊支血管置入支架45 例(40.5%)。左主干平均置入支架(1.04 ±0.19)枚。采用IVUS 輔助治療的患者46 例(41.4%)，最終球囊對吻擴張69 例(62.2%)。

在35 例病變同時累及左主干遠端、左前降支開口及左回旋支開口的患者中(Medina 分型1，1，1型)，17 例(48.6%)采用必要時T 支架術(shù)，15 例(42.9%)采用Crush 支架術(shù)，2 例(5.7%)采用對吻支架術(shù)，1 例(2.9%)采用T 支架術(shù)。

2.3 隨訪結(jié)果

111 例患者的中位隨訪時間為2.3 年。隨訪過程中，34 例(30.6%)復查了CAG?？偟臒oMACCE生存率為87.4%(圖1)，共記錄到14 例患者發(fā)生MACCE 事件(表1)。無TLR 生存率為94.6%(圖2)，共有6 例患者發(fā)生TLR，左前降支及左回旋支開口各有一處狹窄2 例，再狹窄位于左回旋支開口2 例，再狹窄位于左主干支架內(nèi)1 例，再狹窄位于左主干支架近端1 例;其中4 例接受了再次PCI，2 例接受CABG。無非致死性心肌梗死的生存率為97.3%，無腦血管意外的生存率為98.2%。隨訪過程中死亡5 例，其中2 例為心原性死亡，3 例為非心原性死亡。4 例(3.6%)發(fā)生支架內(nèi)血栓，其中明確的極晚期支架內(nèi)血栓1 例，很可能的亞急性支架內(nèi)血栓3 例。Cox 回歸模型分析顯示，糖尿病是TLR的獨立預測因素(OR 2.62，95% CI 1.12 ～1.62，P=0.004)。

圖1 無主要不良心腦血管事件生存率

圖2 無靶病變血運重建事件生存率

3 討論

本研究最主要的結(jié)論是:(1)經(jīng)過個體分析及評估后，使用DES 治療ULMCA 遠端分叉病變是安全并且有效的;(2)必要時T 支架術(shù)作為本研究中患者的主要支架置入策略，TLR 的發(fā)生率較低。

CABG 是ULMCA 的首選治療方案［3］。自從DES 誕生以及抗血小板治療改進以來，在ULMCA病變處置入DES已成為一種備選方案。有研究顯示，使用DES 治療ULMCA 與CABG 相比，死亡、心肌梗死等終點事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義［4-5］。Meta 分析顯示，PCI 與CABG 在包括腦血管意外的復合終點事件上的差異無統(tǒng)計學意義［6］。然而，病變累及ULMCA 遠端分叉仍是預后不良的獨立危險因素［8］。在ULMCA 遠端分叉病變處行PCI 術(shù)，累積的主要不良心臟事件(major adverse cardiac event，MACE)發(fā)生率可達28.5%;而在左主干近中段置入支架，累積的MACE 發(fā)生率為19.1%;兩者的區(qū)別主要是因為左主干分叉病變有更高的TLR發(fā)生率［10］。

表1 MACCE 的發(fā)生情況

本研究中長期隨訪的MACCE 發(fā)生率為12.6%，這可能與本研究患者較低的平均SYNTAX積分以及較高的LVEF 有關(guān)。此外，本研究中TLR的發(fā)生率僅為5.4%，可能與以下因素有關(guān):(1)僅有30.6%的患者因為出現(xiàn)臨床癥狀或者由于個人意愿復查了CAG。常規(guī)復查CAG 有助于檢測出更多的無癥狀再狹窄患者［11］。研究發(fā)現(xiàn)，ULMCA 置入西羅莫司洗脫支架后常規(guī)復查CAG，有38%的患者接受了靶血管血運重建(target vessel revascularization，TVR)，僅有14%的TVR 合并有臨床癥狀［12］。(2)本研究中僅有31.5%的患者為“真性”分叉病變，79.3%的患者接受必要時T 支架術(shù)的置入策略，提示本研究患者的病變解剖特點相對簡單。Palmerini 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，當ULMCA 遠端分叉病變適合使用單支架技術(shù)時，可以取得和左主干開口及中段病變類似的預后。(3)本研究中左主干的平均參考血管直徑為3.81 mm，較大的參考血管直徑也有助于減少TLR 的發(fā)生率［14-15］。

本研究中的再狹窄病變均為局灶性病變，與先前的研究報道一致［16］。4 例患者接受了再次PCI，2例患者接受了CABG。在隨訪過程中，這6 例患者未再次發(fā)生不良事件。事實上，對于ULMCA 置入DES 后發(fā)生再狹窄的最佳治療策略仍未明確。一項韓國的小樣本研究顯示，經(jīng)過仔細的臨床評估后，再次PCI 可取得與CABG 相似的預后［17］。一項注冊研究評估了再次介入治療的療效，結(jié)果提示再次置入DES 治療左主干分叉病變支架內(nèi)再狹窄是安全有效的［18］。研究顯示，當需要再次置入支架處理再狹窄病變時，選擇另一種類型的DES 可以取得更好的預后［19］。

必要時T 支架術(shù)作為本研究人群主要的支架策略，是由介入醫(yī)師根據(jù)個體情況決定的。ULMCA遠端分叉病變的最佳支架策略尚存在爭論。Valgimigli 等［20］報道支架策略對于不良心臟事件沒有影響;而有研究顯示與雙支架策略相比，單支架策略與更好的預后相關(guān)［21-22］。大多數(shù)研究都是非隨機的，并且在病變的復雜程度上不一致，而臨床病變的復雜性是影響支架策略選擇最重要的因素。上述研究中所顯示出來的差異可能是由于病變不同的復雜性所導致的。值得注意的是，盡管本研究大多數(shù)患者采用必要時T 支架術(shù)，但仍有40.5%的患者在邊支置入了支架，并且在真性分叉病變中，超過一半的患者接受了雙支架置入技術(shù)。由于左主干部位意義重大，保護邊支、完整覆蓋病變是非常重要的。

綜上所述，使用DES 對ULMCA 遠端分叉病變進行PCI 治療是安全且有效的，長期隨訪的MACCE發(fā)生率為12.6%，TLR 發(fā)生率為5.4%。

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