繞行急診科對行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者預后的影響

郭瑞威 楊麗霞 木麗華 齊峰 劉浩

胸痛中心是為急性胸痛患者提供的快速診療通道，以縮短包括急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺動脈栓塞等致死性急性胸痛患者的診療時間［1］。胸痛中心對急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PCI)繞行急診科和CCU 病房提出了比例要求，目的在于縮短“門球”(door to balloon，D2B)時間，在最短時間內(nèi)挽救瀕臨死亡的心肌，從而挽救患者的生命［2］。但繞行急診科能否給急性心肌梗死患者帶來益處目前尚不清楚。因此，本研究回顧了成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院在運行胸痛中心前后的急性心肌梗死行直接PCI 患者的相關數(shù)據(jù)，重點分析繞行急診科對行直接PCI 患者30 d 預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2014 年6 月至2015 年4 月在成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心血管內(nèi)科連續(xù)入院行直接PCI 的急性心肌梗死患者187 例為研究對象，其中174 例資料完整，符合分析要求，13 例因缺乏隨訪資料被排除。174 例患者根據(jù)是否繞行急診科分為兩組。繞行組115 例來院后不經(jīng)過急診科直接進入導管室進行介入手術，對照組59 例經(jīng)過急診科再進入導管室進行介入治療。

1.2 分析指標

收集兩組患者的基線資料，PCI 過程的相關資料，30 d 主要不良心血管事件［major adverse cardiovascular events，MACE，包括30 d 死亡、再發(fā)心肌梗死和靶血管再次血運重建(target vessel revascularization，TVR)］的發(fā)生情況。如1 例患者發(fā)生多個MACE 只計為1 次。

1.3 急性心肌梗死的診斷和PCI 術過程

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準診斷急性心肌梗死［3］。入院后對患者給予嚼服負荷劑量氯吡格雷(600 mg)、阿司匹林(300 mg);在PCI 術前給予肝素5000 U，根據(jù)各患者情況在手術過程中使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑 制 劑(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitors，GPI)和抽吸導管;所有患者均接受直接PCI，手術按照標準流程由經(jīng)驗豐富的術者進行。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗;計量資料用 珋±s 表示，采用t 檢驗;以MACE 為因變量進行Logistic 回歸分析，納入變量為是否繞行急診科、年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、吸煙、發(fā)病至入院(pain to door，PTD)時間、D2B 時間、肌酸激酶(CK)峰值、多支病變、支架長度、支架直徑。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料情況

兩組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，表1)。

表1 兩組患者基線資料情況

2.2 發(fā)病及直接PCI 相關數(shù)據(jù)比較

回顧性分析兩組患者PTD 時間、D2B 時間、CK峰值等發(fā)病相關資料顯示，繞行組D2B 時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［(67.7 ±21.5)min比(89.4 ±23.6)min，P ＜0.001］，而PTD 時間和CK峰值兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P ＞0.05)。兩組患者多支病變、GPI 使用、抽吸導管、支架長度、支架直徑、術后TIMI 血流情況等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P ＞0.05，表2)。

2.3 30 d 主要不良心血管事件發(fā)生情況比較

兩組患者術后30 d 死亡率、再發(fā)心肌梗死率和TVR 發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P ＞0.05)。但繞行組患者總MACE 發(fā)生率顯著低于對照組(10.2%比1.7%，P=0.012)，見表3。

表2 兩組手術相關情況患者資料

表3 30 d 患者MACE 發(fā)生情況比較［例(%)］

2.4 30 d 主要不良心血管事件發(fā)生情況的Logistic回歸分析

以30 d MACE 發(fā)生情況為因變量進行Logistic回歸分析，根據(jù)文獻資料和既往研究納入變量是否繞行急診科、年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、吸煙、PTD 時間、D2B 時間、CK峰值、多支病變、支架長度、支架直徑。結果顯示，年齡、糖尿病史、PTD 時間、CK 峰值是直接PCI 后30 d MACE 發(fā)生率的主要危險因素(P ＜0.05)。而繞行急診科和D2B 時間雖有影響直接PCI 后30 d MACE 發(fā)生率升高的趨勢，但并不是直接PCI 后30 d MACE 發(fā)生率的主要危險因素，見表4。采用P ＜0.05 作為變量篩選標準，優(yōu)化模型為:MACE =0.005 × 年齡+0.233 × 糖尿病+0.021 × 發(fā)病時間+0.000 08 ×CK 峰值+0.203。

表4 30 d 主要不良心血管事件發(fā)生情況的Logistic 回歸分析

3 討論

在胸痛中心的就診流程，要求將根據(jù)遠程傳輸系統(tǒng)診斷明確為急性心肌梗死，并在時間窗內(nèi)的患者抵達醫(yī)院后繞行急診科和CCU 病房，直接送入導管室行直接PCI，為挽救患者的生命爭取時間。本研究以此為背景回顧性收集了174 例患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)繞行急診科顯著降低行直接PCI 患者30 d 總MACE 發(fā)生率。

本研究選取的患者根據(jù)是否繞行急診科進行分組，兩組患者在年齡、性別、危險因素等比較，差異均無統(tǒng)計學意義;發(fā)病相關資料和直接PCI 相關數(shù)據(jù)比較亦差異均無統(tǒng)計學意義，但繞行急診科顯著降低了D2B 時間。Borden 等［4］研究表明，應根據(jù)遠程傳輸對急性心肌梗死快速診斷，入院后繞行急診科，縮短院內(nèi)流程，可以降低D2B 時間。國內(nèi)也有研究指出，急性ST 段抬高心肌梗死院內(nèi)一體化救治模式中繞行急診科可以有效降低D2B 時間［5］。本研究中收集患者30 d MACE 發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)死亡率、再發(fā)心肌梗死率和TVR 發(fā)生率兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義，但繞行組30 d 總MACE 發(fā)生率顯著低于對照組。劉兆平等［6］在總結中國急性心肌梗死規(guī)范化救治項目Ⅰ期經(jīng)驗時指出，簡化院內(nèi)急性心肌梗死患者就診流程，縮短D2B 時間，會降低急性心肌梗死患者的遠期MACE 發(fā)生率。

Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，雖然繞行急診科和D2B時間有造成直接PCI 后30 d 總MACE 發(fā)生率升高的趨勢，但并不是直接PCI 后30 d MACE 發(fā)生率的主要危險因素。國內(nèi)外有研究顯示，降低D2B 時間可以有效改善患者的預后［7-10］，這與本研究并不一致。分析認為，影響急性心肌梗死患者預后的主要因素是發(fā)病時間到球囊擴張時間，在這段時間內(nèi)D2B 時間所占的權重很小，未對急性心肌梗死患者的預后產(chǎn)生影響。Brodie 等［11］研究表明，降低急性心肌梗死患者預后的指標中首次醫(yī)療接觸更為重要。在本研究中指出，除了年齡、糖尿病史、CK 峰值外，PTD 時間也是造成直接PCI 后30 d MACE 發(fā)生率的主要危險因素，提示在中國急性心肌梗死規(guī)范化救治Ⅱ期項目中應充分利用胸痛中心，降低首次醫(yī)療接觸時間。

總之，繞行急診科可以縮短急性心肌梗死院內(nèi)救治流程，降低D2B 時間，降低直接PCI 后30 d 的總MACE 發(fā)生率。

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