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      繞行急診科對行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者預后的影響

      2015-07-11 02:55:00郭瑞威楊麗霞木麗華齊峰劉浩
      中國介入心臟病學雜志 2015年11期
      關鍵詞:胸痛急診科峰值

      郭瑞威 楊麗霞 木麗華 齊峰 劉浩

      胸痛中心是為急性胸痛患者提供的快速診療通道,以縮短包括急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺動脈栓塞等致死性急性胸痛患者的診療時間[1]。胸痛中心對急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention,PCI)繞行急診科和CCU 病房提出了比例要求,目的在于縮短“門球”(door to balloon,D2B)時間,在最短時間內(nèi)挽救瀕臨死亡的心肌,從而挽救患者的生命[2]。但繞行急診科能否給急性心肌梗死患者帶來益處目前尚不清楚。因此,本研究回顧了成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院在運行胸痛中心前后的急性心肌梗死行直接PCI 患者的相關數(shù)據(jù),重點分析繞行急診科對行直接PCI 患者30 d 預后的影響。

      1 對象與方法

      1.1 研究對象

      入選2014 年6 月至2015 年4 月在成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心血管內(nèi)科連續(xù)入院行直接PCI 的急性心肌梗死患者187 例為研究對象,其中174 例資料完整,符合分析要求,13 例因缺乏隨訪資料被排除。174 例患者根據(jù)是否繞行急診科分為兩組。繞行組115 例來院后不經(jīng)過急診科直接進入導管室進行介入手術,對照組59 例經(jīng)過急診科再進入導管室進行介入治療。

      1.2 分析指標

      收集兩組患者的基線資料,PCI 過程的相關資料,30 d 主要不良心血管事件[major adverse cardiovascular events,MACE,包括30 d 死亡、再發(fā)心肌梗死和靶血管再次血運重建(target vessel revascularization,TVR)]的發(fā)生情況。如1 例患者發(fā)生多個MACE 只計為1 次。

      1.3 急性心肌梗死的診斷和PCI 術過程

      根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準診斷急性心肌梗死[3]。入院后對患者給予嚼服負荷劑量氯吡格雷(600 mg)、阿司匹林(300 mg);在PCI 術前給予肝素5000 U,根據(jù)各患者情況在手術過程中使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑 制 劑(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitors,GPI)和抽吸導管;所有患者均接受直接PCI,手術按照標準流程由經(jīng)驗豐富的術者進行。

      1.4 統(tǒng)計學分析

      所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料用百分率表示,采用χ2檢驗;計量資料用 珋±s 表示,采用t 檢驗;以MACE 為因變量進行Logistic 回歸分析,納入變量為是否繞行急診科、年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、吸煙、發(fā)病至入院(pain to door,PTD)時間、D2B 時間、肌酸激酶(CK)峰值、多支病變、支架長度、支架直徑。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結果

      2.1 基線資料情況

      兩組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史等比較,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05,表1)。

      表1 兩組患者基線資料情況

      2.2 發(fā)病及直接PCI 相關數(shù)據(jù)比較

      回顧性分析兩組患者PTD 時間、D2B 時間、CK峰值等發(fā)病相關資料顯示,繞行組D2B 時間顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[(67.7 ±21.5)min比(89.4 ±23.6)min,P <0.001],而PTD 時間和CK峰值兩組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P >0.05)。兩組患者多支病變、GPI 使用、抽吸導管、支架長度、支架直徑、術后TIMI 血流情況等比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P >0.05,表2)。

      2.3 30 d 主要不良心血管事件發(fā)生情況比較

      兩組患者術后30 d 死亡率、再發(fā)心肌梗死率和TVR 發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P >0.05)。但繞行組患者總MACE 發(fā)生率顯著低于對照組(10.2%比1.7%,P=0.012),見表3。

      表2 兩組手術相關情況患者資料

      表3 30 d 患者MACE 發(fā)生情況比較[例(%)]

      2.4 30 d 主要不良心血管事件發(fā)生情況的Logistic回歸分析

      以30 d MACE 發(fā)生情況為因變量進行Logistic回歸分析,根據(jù)文獻資料和既往研究納入變量是否繞行急診科、年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、吸煙、PTD 時間、D2B 時間、CK峰值、多支病變、支架長度、支架直徑。結果顯示,年齡、糖尿病史、PTD 時間、CK 峰值是直接PCI 后30 d MACE 發(fā)生率的主要危險因素(P <0.05)。而繞行急診科和D2B 時間雖有影響直接PCI 后30 d MACE 發(fā)生率升高的趨勢,但并不是直接PCI 后30 d MACE 發(fā)生率的主要危險因素,見表4。采用P <0.05 作為變量篩選標準,優(yōu)化模型為:MACE =0.005 × 年齡+0.233 × 糖尿病+0.021 × 發(fā)病時間+0.000 08 ×CK 峰值+0.203。

      表4 30 d 主要不良心血管事件發(fā)生情況的Logistic 回歸分析

      3 討論

      在胸痛中心的就診流程,要求將根據(jù)遠程傳輸系統(tǒng)診斷明確為急性心肌梗死,并在時間窗內(nèi)的患者抵達醫(yī)院后繞行急診科和CCU 病房,直接送入導管室行直接PCI,為挽救患者的生命爭取時間。本研究以此為背景回顧性收集了174 例患者的數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)繞行急診科顯著降低行直接PCI 患者30 d 總MACE 發(fā)生率。

      本研究選取的患者根據(jù)是否繞行急診科進行分組,兩組患者在年齡、性別、危險因素等比較,差異均無統(tǒng)計學意義;發(fā)病相關資料和直接PCI 相關數(shù)據(jù)比較亦差異均無統(tǒng)計學意義,但繞行急診科顯著降低了D2B 時間。Borden 等[4]研究表明,應根據(jù)遠程傳輸對急性心肌梗死快速診斷,入院后繞行急診科,縮短院內(nèi)流程,可以降低D2B 時間。國內(nèi)也有研究指出,急性ST 段抬高心肌梗死院內(nèi)一體化救治模式中繞行急診科可以有效降低D2B 時間[5]。本研究中收集患者30 d MACE 發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)死亡率、再發(fā)心肌梗死率和TVR 發(fā)生率兩組比較,差異均無統(tǒng)計學意義,但繞行組30 d 總MACE 發(fā)生率顯著低于對照組。劉兆平等[6]在總結中國急性心肌梗死規(guī)范化救治項目Ⅰ期經(jīng)驗時指出,簡化院內(nèi)急性心肌梗死患者就診流程,縮短D2B 時間,會降低急性心肌梗死患者的遠期MACE 發(fā)生率。

      Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),雖然繞行急診科和D2B時間有造成直接PCI 后30 d 總MACE 發(fā)生率升高的趨勢,但并不是直接PCI 后30 d MACE 發(fā)生率的主要危險因素。國內(nèi)外有研究顯示,降低D2B 時間可以有效改善患者的預后[7-10],這與本研究并不一致。分析認為,影響急性心肌梗死患者預后的主要因素是發(fā)病時間到球囊擴張時間,在這段時間內(nèi)D2B 時間所占的權重很小,未對急性心肌梗死患者的預后產(chǎn)生影響。Brodie 等[11]研究表明,降低急性心肌梗死患者預后的指標中首次醫(yī)療接觸更為重要。在本研究中指出,除了年齡、糖尿病史、CK 峰值外,PTD 時間也是造成直接PCI 后30 d MACE 發(fā)生率的主要危險因素,提示在中國急性心肌梗死規(guī)范化救治Ⅱ期項目中應充分利用胸痛中心,降低首次醫(yī)療接觸時間。

      總之,繞行急診科可以縮短急性心肌梗死院內(nèi)救治流程,降低D2B 時間,降低直接PCI 后30 d 的總MACE 發(fā)生率。

      [1]張巖,霍勇.推動我國醫(yī)療急救體系建設:從急性心肌梗死救治開始.北京大學學報(醫(yī)學版),2015,46:829-831.

      [2]Atzema CL,Schull MJ,Austin PC,et al. Temporal changes in emergency department triage of patients with acute myocardial infarction and the effect on outcomes. Am Heart J,2011,162:451-459.

      [3]Langorgen J,Ebbing M,Igland J,et al. Implications of changing definitions of myocardial infarction on number of events and allcause mortality:the WHO 1979,ESC/ACC 2000,AHA 2003,and Universal 2007 definitions revisited. Eur J Prev Cardiol,2014,21:1349-1357.

      [4]Borden WB,F(xiàn)ennessy MM,O 'Connor AM,et al. Quality improvement in the door-to-balloon times for ST ‐ elevation myocardial infarction patients presenting without chest pain.Catheter Cardiovasc Interv,2012,79:851-858.

      [5]王立軍,陳銳均,張文武. 急性ST 段抬高心肌梗死院前及院內(nèi)一體化救治模式探討.中國急救醫(yī)學,2008,28:495-498.

      [6]劉兆平,霍勇.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療規(guī)范化管理.中國醫(yī)學前沿雜志:電子版,2015,7:7-8.

      [7]王子超,孫剛,郝毅,等.急性心肌梗死急診介入治療流程優(yōu)化對門-球囊時間及近期心功能的影響. 中國實用內(nèi)科雜志,2013,33:64-66.

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      [10]王曉田,李振華.區(qū)域化網(wǎng)絡協(xié)同救治優(yōu)化急性ST 段抬高心肌梗死早期再灌注治療. 中國介入心臟病學雜志,2013,21:290-296.

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