陰式全子宮切除術(shù)后5年反復(fù)陰道出血1例

丁勇利　陳永秀　何裕

【摘 要】目的：通過病例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)增強(qiáng)對(duì)陰式全宮術(shù)后陰道出血的認(rèn)識(shí)。方法：對(duì)1例陰式全子宮切除術(shù)后5年反復(fù)陰道出血病例進(jìn)行分析并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果：該病例為陰式全子宮術(shù)后半年開始反復(fù)出現(xiàn)陰道出血，經(jīng)各種方法治療均無顯著效果。采用陰道鏡結(jié)合宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)陰道殘端竇道內(nèi)多條絲線縫線，予剪除后治愈。結(jié)論：對(duì)于陰式全宮術(shù)后遠(yuǎn)期陰道出血患者需注意殘端絲線殘留的問題。

【關(guān)鍵詞】陰式全子宮切除術(shù)；陰道出血；宮腔鏡

陰式全子宮切除術(shù)是臨床常用的微創(chuàng)手術(shù)，因其不同于傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切除術(shù)，不必做腹部切口，而經(jīng)過人體的自然通道進(jìn)行手術(shù)，故其具有術(shù)后起床活動(dòng)早、出現(xiàn)腸脹氣少、進(jìn)食早、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在臨床被廣泛采用。本文通過對(duì)1例陰式全子宮切除術(shù)后反復(fù)陰道出血病例進(jìn)行分析并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)陰式全子宮切除術(shù)后陰道出血的認(rèn)識(shí)及重視。

1 病例資料

患者為58歲女性，因“陰式全子宮切除術(shù)后反復(fù)陰道出血4+年”于2014月12月28日入院?；颊哂?009年1月因“陰道前壁脫垂Ⅲ度、子宮脫垂Ⅱ度、陰道后壁脫垂”行陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后半年開始無誘因出現(xiàn)反復(fù)陰道出血，量少，色鮮紅，無伴腹痛，無尿頻尿急尿痛，無肛門墜脹不適。曾多次于外院治療，無明顯效果。入院婦科檢查：陰道：通暢，見少量血污，色鮮紅，無異味，長(zhǎng)約5cm，陰道殘端左側(cè)可見一大小約0.5cm×0.5cm凹陷，見少許膿性分泌物流出及有接觸性出血。未見異常贅生物。三合診未捫及包塊及結(jié)節(jié)。陰道超聲：子宮切除術(shù)后。殘端未見明顯異常。盆腔內(nèi)未探及明顯包塊。盆腔MR：全子宮切除術(shù)后改變；盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)；陰道殘端及陰道上段左側(cè)壁黏膜輕度水腫；陰道右前恥骨聯(lián)合后扭曲粗大的血管影，可能存在動(dòng)靜脈瘺，建議CTA明確。盆腔CTA：1.子宮切除術(shù)后改變。2.盆底靜脈曲張。3.腹主動(dòng)脈CTA未見明顯異常，未見盆底動(dòng)靜脈瘺改變。HPV及TCT檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。陰道鏡檢查（見圖1）提示左側(cè)陰道頂端見局部有竇道形成，周圍輕度水腫。術(shù)前診斷：陰道出血查因：1.陰道殘端癌？2.陰道殘端愈合不良？3.陰道殘端動(dòng)靜脈瘺？2014年12月30日宮腔鏡檢查（見圖2）：陰道長(zhǎng)約5cm，各壁點(diǎn)狀充血，陰道左側(cè)頂端可見竇道，直徑1.0cm，長(zhǎng)約2.0cm，表面見灰白色肉芽組織覆蓋，可見少許滲血，竇道頂端可見數(shù)條縫線及線結(jié)。宮腔鏡下活檢鉗順利取出2條縫線線結(jié)，另外一條線結(jié)張力大，無法鈍性牽拉出陰道，線剪剪開取出。取出少許肉芽樣組織送病理。碘伏反復(fù)沖洗竇道，放置止血海綿一支，2-0可吸收線8字縫合關(guān)閉竇道。術(shù)程順利，術(shù)中出血約5ml。術(shù)后隨診半年，陰道竇道愈合好，無陰道流血流液。

2 討論

2.1 陰式全宮術(shù)后陰道出血的原因

陰式全子宮切除術(shù)后陰道殘端出血原因很多，臨床上較為常見的有止血不徹底、縫合欠佳、腸線脫落以及感染等，此外還與患者貧血，營(yíng)養(yǎng)不良和盆腔炎等合并癥有關(guān)[1]。術(shù)后早期出血，指術(shù)后48h內(nèi)出血，較少見，但較嚴(yán)重。多由于血管結(jié)扎不牢靠或結(jié)扎線滑脫、殘端縫合不嚴(yán)密或止血不徹底等所致。中期出血，指術(shù)后48h～10d 內(nèi)出血，比較多見，多為殘端缺血壞死并感染，縫線溶解脫落致血管開放出血。術(shù)后縫線溶解，可有血性或粉色分泌物。若組織未愈合，有小血管裸露，則有較多的鮮紅血液。晚期出血，指術(shù)后10d以后的出血。最主要的原因是感染、肉芽形成、息肉等。術(shù)后遠(yuǎn)期出血（術(shù)后3月后出現(xiàn)）需考慮陰道殘端愈合不良，性生活致陰道裂開，殘端息肉以及采用網(wǎng)片修補(bǔ)后的網(wǎng)片外露等因素。因而，觀察到陰道殘端出血時(shí)必須查明原因，結(jié)合出血量、色澤及癥狀全面分析后采取針對(duì)性措施處理[2]。本病例為術(shù)后半年開始出現(xiàn)間斷陰道流血，通常此時(shí)陰道殘端已完全愈合，需考慮到陰道殘端癌的可能。婦檢及陰道鏡檢查提示陰道殘端有竇道，宮腔鏡自竇道進(jìn)入后發(fā)現(xiàn)多個(gè)絲線線結(jié)，考慮手術(shù)時(shí)血管及宮旁組織等殘端的不吸收的縫扎線反復(fù)刺激感染并形成竇道，進(jìn)而導(dǎo)致反復(fù)陰道流血。

2.2 內(nèi)鏡的作用

在本病例中，陰道鏡檢查基本排除了陰道的潛在惡性病變，采用宮腔鏡自竇道進(jìn)入檢查，清楚地了解了反復(fù)出血的明確原因，并進(jìn)行了處理，說明宮腔鏡對(duì)于這種有竇道的陰道異常出血的檢查有獨(dú)特的作用。

2.3 預(yù)防及治療

對(duì)于術(shù)后早期出血，多采用再次縫合的方法[3]；對(duì)于殘端滲血，找不到明確出血點(diǎn)時(shí)，可采用陰道填塞法，采用碘仿紗壓迫24～48小時(shí)取出，同時(shí)給予抗感染等對(duì)癥處理。對(duì)于術(shù)后中期出血，多采用抗感染和止血治療，局部可清洗消毒并覆蓋止血藥物，促進(jìn)局部組織生長(zhǎng)。對(duì)于陰式手術(shù)中結(jié)扎血管及殘端的方式，應(yīng)盡量減少絲線的殘留，術(shù)后需加強(qiáng)抗感染治療，促進(jìn)殘端的愈合。術(shù)后出現(xiàn)陰道出血時(shí)需考慮到殘留縫線的可能。

總之，陰式全宮術(shù)后陰道出血原因很多，應(yīng)給予重視并積極處理，應(yīng)根據(jù)術(shù)后出血的時(shí)間、手術(shù)縫合的方式、及臨床發(fā)現(xiàn)綜合考慮，仔細(xì)排查可能的原因并進(jìn)行處理。

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