開窗減壓術(shù)治療頜骨大型囊性病變的臨床研究

羅新象，曾達(dá)紅，蘇 凱 (.廣東省臺山市中醫(yī)院口腔科，廣東 臺山 5900;.中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣東 廣州50055)

臨床上常見的頜骨大型囊性病變主要包括牙源性角化囊性瘤、囊性成釉細(xì)胞瘤及含牙囊腫等。開窗減壓術(shù)或稱造袋術(shù)是近年來治療頜骨囊腫的一種有效方法，具有操作簡便、可最大程度地保存頜骨和牙齒的完整性等特點(diǎn)。本研究采用開窗減壓術(shù)對30例下頜骨大型囊性病變患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2008年4月～2012年8月臺山市中醫(yī)院口腔科收治的30例下頜骨大型囊性病變患者為研究對象。經(jīng)病理診斷證實(shí)，其中牙源性角化囊腫21例，囊性成釉細(xì)胞瘤9例。其中男18例，女12例，年齡17～52歲，平均34.5歲，發(fā)病部位均為下頜骨。

1.2 臨床檢查及X線表現(xiàn):所有病例均表現(xiàn)為不同程度的下頜骨膨隆和顏面部不對稱，部分伴有病變區(qū)牙松動移位，2例患者出現(xiàn)下唇麻木神經(jīng)癥狀。所有患者術(shù)前均行全口牙列曲面體層攝影和CT檢查，曲面體層片顯示下頜骨體部、角部和升支的囊性病變，測量囊腫大長軸(扣除放大比例)為4.5～12.0cm，平均7.0cm。

1.3 治療方法:術(shù)前常規(guī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查后，局部麻醉下于口腔前庭囊性腫物最突出、最薄弱的口腔黏膜部位做直徑1～2cm的切口，切至骨膜，翻瓣剝離暴露骨板，鑿開骨板，去除部分薄的骨片，暴露囊壁，切取部分囊壁組織行病理檢查，術(shù)后病理診斷排除惡性腫瘤。吸凈囊液和內(nèi)容物，探查囊腔，利用彎血管鉗伸入囊腔中穿通存在的間隔后，用NaCl溶液和慶大霉素沖洗干凈囊腔，間斷縫合口腔黏骨膜與囊腫襯里上皮。以碘仿紗條填塞開窗口。所有患者1周后撤除碘仿紗條，取模，自凝塑料制作阻塞器，不銹鋼鋼絲彎制卡環(huán)固定于近中臨牙。囑患者長期佩戴，每天自行以NaCl溶液灌洗囊腔，并注意保持口腔衛(wèi)生。術(shù)后每月復(fù)診檢查，每3個(gè)月拍攝全口牙列曲面體層片復(fù)查。待囊腫退縮至開窗口與口腔黏膜基本平齊后去除阻塞器，二期手術(shù)刮出殘留囊壁并送病檢，修整切口邊緣，術(shù)后每3個(gè)月行全口牙列曲面體層片復(fù)查隨訪。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):NR=囊腔長徑縮小不足50%;PR=囊腔長徑縮小超過50%;CR=囊腔結(jié)構(gòu)基本消失。有效率=(PR+CR)/總例數(shù)×100%，特效率=CR/總例數(shù)×100%，無效率=NR/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SSPS13.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5，采用確切概率計(jì)算，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例經(jīng)開窗減壓治療后，患者膨隆的面形逐漸恢復(fù)正常，全景片及頜面部CB－CT檢查顯示病變囊腔逐漸縮小，骨質(zhì)再生，開窗減壓期維持5～20個(gè)月，平均14個(gè)月。CR10例，PR15例，NR5例，總有效率為83.33%，特效率33.33%，無效率16.67%。見表1。30例患者中，4例二期手術(shù)后失訪，其余26例患者中，經(jīng)二期手術(shù)刮除殘留囊壁后痊愈，患者術(shù)后恢復(fù)良好，原膨隆頜骨逐漸改建恢復(fù)正常。由頜骨膨隆造成的外貌改變也逐漸恢復(fù)正常。除術(shù)中拔除的個(gè)別牙外，余牙均得到保存，且均未出現(xiàn)病理性骨折、下唇麻木等并發(fā)癥，其中2例術(shù)前有下唇麻木癥狀患者，術(shù)后下唇麻木癥狀明顯減輕，隨訪6～20個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

表1 下頜骨大型囊性病變開窗減壓術(shù)的療效

牙源性角化囊性瘤和囊性成釉細(xì)胞瘤開窗減壓術(shù)的療效對比，角化囊性瘤總有效率85.71%，囊性成釉細(xì)胞瘤總有效率77.78%，經(jīng)SSPS16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，確切概率P=(數(shù)據(jù)還沒統(tǒng)計(jì))＜0.05，角化囊性瘤與囊性成釉細(xì)胞瘤的療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 角化囊性瘤和囊性成釉細(xì)胞瘤療效的比較

3 討論

口腔頜骨囊性病變大多發(fā)生于下頜骨，對于像根尖囊腫、含牙囊腫及其他非牙源性頜骨囊腫，采用囊腫摘除術(shù)即可達(dá)到較為滿意的治療效果。但是對于像牙源性角化囊性瘤和囊性成釉細(xì)胞瘤等具有局部腫瘤侵襲性質(zhì)的囊性病變，單純的囊腫摘除術(shù)術(shù)后易復(fù)發(fā)，達(dá)不到令人滿意的治療效果。采用囊腫刮除術(shù)，除了完整摘除囊壁外，還需要刮除或磨除囊壁外周圍骨質(zhì)，或以石炭酸等強(qiáng)腐蝕性液體處理骨面。而頜骨囊性病變患者早期多無自覺癥狀，當(dāng)其就診時(shí)往往病變范圍已經(jīng)很大，骨質(zhì)受壓吸收變薄，嚴(yán)重者甚至可累及髁突，此時(shí)臨床上治療起來往往較為棘手。若仍采用囊腫刮除術(shù)的話，術(shù)后病理性骨折及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，療效難以令人滿意。行頜骨擴(kuò)大切除術(shù)，雖然可以有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)問題，但是會嚴(yán)重影響患者面形的美觀和功能，且此類疾病多發(fā)于青壯年，對于頜骨擴(kuò)大切除治療方案，大多在心理上難以接受。

19世紀(jì)70年代提出了頜骨囊腫開窗減壓術(shù)的概念。開窗減壓術(shù)作為一種新的獨(dú)立治療方法，在臨床上也取得了不錯(cuò)的治療效果，但是這種方法在當(dāng)時(shí)并沒有成為治療頜骨囊腫的主流方向。近年來，隨著微創(chuàng)外科和功能性外科概念的廣泛接受，怎樣在治療疾病的同時(shí)又可以最大限度地保留患者的頜骨形態(tài)和功能，成為眾多學(xué)者在治療頜骨大型囊性病變的重要考量，囊腫開窗減壓術(shù)再次受到學(xué)者們的青睞［1－2］。牙源性囊性病變的形成主要取決于壁性增大、流體靜壓性增大和骨吸收因子作用。囊內(nèi)滲透壓增高，吸收周圍組織水分，囊腔內(nèi)壓力增大，壓迫吸收周圍骨質(zhì)，破骨細(xì)胞吸收骨質(zhì)，使囊腔不斷擴(kuò)大。囊液中多種骨吸收刺激因子如前列腺素E2、白細(xì)胞介素及腫瘤壞死因子α等也參與了周圍骨質(zhì)吸收。

囊腫開窗后，囊腔內(nèi)壓力降低，中斷了頜骨囊腫的膨脹性生長機(jī)制，囊壁的纖維結(jié)締組織在囊腔內(nèi)壓力釋放后呈向心性吸收。頜骨缺損的骨質(zhì)在囊壁向心性牽引作用下逐漸修復(fù)改建，從而使囊腔逐漸縮小或消失。并且，腫瘤復(fù)發(fā)率也明顯降低。在本研究中，共30例患者，其中21例牙源性角化囊性瘤，9例囊性成釉細(xì)胞瘤，經(jīng)開窗降壓治療大部分囊性病變縮小明顯，總有效率為85.71%，治療效果顯著。聯(lián)合二期囊腫刮治術(shù)徹底刮除囊性殘壁，30例患者中隨訪時(shí)間最長24個(gè)月，目前暫無一例復(fù)發(fā)。這與之前部分學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。在一項(xiàng)十年的回顧性研究中，研究資料表明，開窗減壓術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率在治療牙源性角化囊性瘤上是最低的。但有學(xué)者研究提示［3］:牙源性角化囊性瘤和囊性成釉細(xì)胞瘤刮除后復(fù)發(fā)的病例多發(fā)生在5年之內(nèi)或更長時(shí)間［4］。因此，本研究雖然目前暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，但仍需更長時(shí)間的隨訪以得出確切的結(jié)果。

頜骨大型囊性病變的復(fù)發(fā)傾向，主要在于其腫瘤性質(zhì)，腫瘤細(xì)胞的增殖活性強(qiáng)，具備一定的局部骨質(zhì)侵襲生長能力，導(dǎo)致囊腫刮除后復(fù)發(fā)。對于單囊性成釉細(xì)胞瘤，開窗術(shù)后囊壁由立方狀為主的細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾鶢罨蚧谞顬橹鞯募?xì)胞，不全角化及正角化的細(xì)胞轉(zhuǎn)化為非角化的細(xì)胞，浸潤性明顯降低。對于角化囊性瘤，開窗術(shù)后，囊膜上皮可自行向口腔上皮適應(yīng)性轉(zhuǎn)化，囊腫上皮細(xì)胞增殖活性降低，囊壁子囊數(shù)目減少，但其產(chǎn)生機(jī)制目前尚不明了，還需要進(jìn)一步深入研究。本研究二期手術(shù)刮除囊壁術(shù)時(shí)可見囊壁增厚明顯，病檢可見角化囊性瘤囊壁內(nèi)子囊存在，但子囊數(shù)目是否減少尚不得而知，還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

盡管目前的研究可以證明牙源性角化囊性瘤及囊性成釉細(xì)胞瘤在開窗減壓術(shù)后，其生物學(xué)行為發(fā)生了改變，復(fù)發(fā)率降低，本研究也在一定程度上支持了此觀點(diǎn)。但是目前對于此類病變的治療前后腫瘤細(xì)胞發(fā)生改變對比研究還不多，還需要更進(jìn)一步的研究來闡明這種改變發(fā)生的機(jī)制。

［1］ 董 青，李鐵軍.袋形術(shù)在牙源性角化囊性瘤治療中的研究進(jìn)展［J］. 現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，22(5):338.

［2］ 王 宇，王效軍，楊 光，等.經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)頜骨囊腫及良性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2007，1(4):309.

［3］ Habibi A，Saghravanian N，Habibi M，Mellati E，HabibiM. Keratocystic odontogenic tumor: a 10 － year retrospective study of83 cases in an Iranian population［J］. J Oral Sci. 2007; 49( 3) : 229.

［4］ Morgan TA，Burton CC，Qian F. A retrospective review of treatmentof the odontogenic keratocyst［J］. J Oral Maxillofac Surg. 2005，63( 5) : 635.