丙泊酚與七氟烷麻醉對(duì)肝切除術(shù)患者術(shù)后炎癥因子和肝臟功能的影響比較

劉麗麗，王濤，徐志新

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 麻醉科，海南 570000)

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丙泊酚與七氟烷麻醉對(duì)肝切除術(shù)患者術(shù)后炎癥因子和肝臟功能的影響比較

劉麗麗Δ，王濤，徐志新

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 麻醉科，海南 570000)

目的 探討丙泊酚和七氟烷麻醉對(duì)肝切除術(shù)患者術(shù)后炎癥因子和肝臟功能的影響。方法 選取40例肝切除術(shù)患者，隨機(jī)分為丙泊酚組(P組)、七氟烷組(S組)，每組20例。P組和S組分別丙泊酚靶控注射或吸入七氟醚維持麻醉。比較2組患者手術(shù)前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate amino transferase，AST)、白蛋白(albumin，ALB)及血漿腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)水平。統(tǒng)計(jì)2組患者并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后1、3、7 d，S組AST、ALT、TBiL水平顯著低于P組(P<0.05)，但2組ALB水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S組血漿TNF-α、IL-6及IL-10顯著低于P組(P<0.05)。S組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者為6(30.0%)例，與P組的10(20.0%)例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.67，P>0.05)。結(jié)論 七氟烷吸入可有效抑制肝切除術(shù)后血漿炎癥因子分泌，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，其效果優(yōu)于丙泊酚。

肝切除術(shù)；七氟烷；丙泊酚；炎癥因子；肝功能

肝切除術(shù)是治療肝臟良性、惡性病變的重要手段[1]。麻醉處理可為手術(shù)精確操作提供可靠基礎(chǔ)，但由于多數(shù)麻醉藥物均需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化和降解，故其對(duì)肝臟氧供的影響及直接毒性作用都是肝切除術(shù)必須考量的[2]。丙泊酚和七氟烷均為臨床常用麻醉藥物，麻醉效果確切，但2者在肝切除術(shù)麻醉應(yīng)用中安全性的對(duì)比研究鮮見報(bào)道[3-4]。本研究擬選取肝切除術(shù)患者為研究對(duì)象，分別實(shí)施丙泊酚靜脈注射和七氟烷吸入全麻，探討2者對(duì)患者術(shù)后血漿炎癥因子和肝臟功能的影響，明確2者在肝切除術(shù)麻醉應(yīng)用中的安全性，旨在為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月～2014年6月海南省農(nóng)墾總醫(yī)院收治的肝臟硬化并擇期行肝右葉切除術(shù)患者40例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查心、肺、腎功能大致正常者；具備手術(shù)指征；接受全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)多次阻斷肝門累計(jì)時(shí)間超過25 min者；伴有高血壓、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者；過度肥胖和消瘦者。所有的入選病例均獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并簽署了患者知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為丙泊酚組(P組)、七氟烷組(S組)，每組20例。S組男性18例，女性2例，年齡(57.6±10.5)歲，體質(zhì)量(67.6±7.9)kg，手術(shù)時(shí)間(129.2±27.4)min，失血量(53.6±6.2)mL；P組男性17例，女性3例，年齡(56.3±9.8)歲，體質(zhì)量(66.3±8.3)kg，手術(shù)時(shí)間(131.5±31.7)min，失血量(51.9±6.5)mL。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、失血量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。研究?jī)?nèi)容經(jīng)海南省農(nóng)墾總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有入選患者術(shù)前禁食12 h以上，術(shù)前未用藥物，術(shù)前插管進(jìn)行胃腸減壓?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，檢測(cè)其動(dòng)脈血壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、常規(guī)心電圖(EKG)等相關(guān)生命體征，進(jìn)行BIS腦電波檢測(cè)，給予患者面罩吸氧，2組患者麻醉前均滴注乳酸鈉林格注射液(哈爾濱三精艾富西藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063423)，麻醉誘導(dǎo)均靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019)0.1 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869 )0.2 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)0.4 μg/kg，根據(jù)分組：P組靜脈注射丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115)2 mg/kg，S組吸入8%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)誘導(dǎo)插管。記錄插管時(shí)MAP、HR及SPO2。插管成功后接麻醉機(jī)行控制呼吸。潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。維持呼氣末二氧化碳濃度30～45 mmHg，記錄插管后5 min MAP、HR、SPO2。P組靜脈注射丙泊酚8～10 mg/(kg·h)，舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)和順苯磺酸阿曲庫胺0.2 mg/(kg·h)泵注維持麻醉；S組吸入1%～3% 的七氟烷，靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)和順苯磺酸阿曲庫胺0.2 mg/(kg·h)泵注維持麻醉。術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)予去氧腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021172)40 μg/次靜注，心率低于50次/min時(shí)予阿托品(江蘇漣水制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020166)靜注。2組均根據(jù)麻醉深淺及術(shù)中血流學(xué)變化來調(diào)整輸注藥物的速率，關(guān)閉腹膜后停止泵注順苯磺酸阿曲庫胺。手術(shù)結(jié)束前5 min停止所有的麻醉藥，2組患者術(shù)畢均給予昂丹司瓊(成都利爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046059)8 mg靜注。

1.2.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

① 肝功能指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d，抽取患者空腹肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：AU5800，廠家：美國(guó)貝克曼庫爾特)檢測(cè)患者肝功能指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate amino transferase，AST)、白蛋白(albumin，ALB)。

② 血漿炎癥因子：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d，抽取患者空腹肘靜脈血，采用ELISA試劑盒(美國(guó)RD公司)檢測(cè)患者血漿腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)水平。

③ 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 肝功能指標(biāo) 術(shù)前，2組患者AST、ALT、TBiL及ALB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1、3、7 d，2組患者AST、ALT、TBiL均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，且S組AST、ALT、TBiL水平顯著低于P組(P<0.05)。2組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)ALB組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者肝功能指標(biāo)比較±s)Tab.1 Comparison of liver function between two ±s)

*P<0.05，與同組術(shù)前比較，compared with the same group pre-operation；#P<0.05，與S組術(shù)后比較，compared with P group post-operation

2.2 血漿炎癥因子 術(shù)前，2組患者TNF-α、IL-6及IL-10比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1、3、7 d，2組患者TNF-α、IL-6及IL-10均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)，且S組TNF-α、IL-6及IL-10顯著低于P組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血漿炎癥因子水平比較Tab.2 Comparison of plasma inflammatory factors between two ±s，pg/mL)

*P<0.05，與同組術(shù)前比較，compared with the same group pre-operation；#P<0.05，與S組術(shù)后比較，compared with P group post-operation

2.3 并發(fā)癥 P組肝功能不全3例，腹水4例、胸水1例、切口不愈2例，S組肝功能不全2例，腹水2例、胸水1例、切口不愈1例。S組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者為6(30.0%)例，與P組的10(20.0%)例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.67，P>0.05)。

3 討論

肝臟具有物質(zhì)代謝、解毒等多種生理功能，肝臟損傷可造成肝功能障礙甚至衰竭，進(jìn)而影響臨床預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。對(duì)于行肝切除術(shù)的患者而言，間歇性肝門血流阻斷所致的肝缺血再灌注損傷(hepatic ischemia and reperfusion injury，HIRI)是導(dǎo)致肝臟損傷的主要因素[5]。在肝臟手術(shù)中，為減少術(shù)中出血和提供清晰手術(shù)野，往往采用間歇性肝門阻斷技術(shù)控制肝臟創(chuàng)面出血，但同時(shí)也易導(dǎo)致肝臟的缺血再灌注損傷[6]。肝缺血期間的缺血缺氧損傷，可引起能量代謝耗竭，誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡；而再灌注期間所產(chǎn)生的大量氧自由基和炎癥細(xì)胞因子，可進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死[7]。

麻醉對(duì)圍術(shù)期肝功能的影響是多方面的，一方面，麻醉藥物及麻醉過程對(duì)肝細(xì)胞具有直接損傷；但另一方面，某些麻醉藥物可通過清除氧自由基及增強(qiáng)超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性的雙重作用，達(dá)到減輕手術(shù)中HIRI的目的[8]。因此，加強(qiáng)麻醉管理、選擇適宜麻醉藥物，對(duì)于減輕肝切除術(shù)所致HIRI是十分必要的[9]。七氟烷及丙泊酚作為臨床常用麻醉藥物，均被證實(shí)具有肝臟保護(hù)作用[10-11]。劉亞玲等[12]研究顯示，丙泊酚可通過調(diào)控c-fos、c-jun蛋白表達(dá)發(fā)揮對(duì)HIRI模型大鼠的肝保護(hù)作用。王旭東等[13]研究顯示，七氟烷預(yù)處理后HIRI模型大鼠血漿中ALT、AST、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)及丙二醛(malondialdehyde，MDA)含量均顯著降低，SOD及谷胱甘肽(glutathione，GSH)含量顯著增高，與對(duì)照組比較差異顯著(P<0.05)，提示七氟烷對(duì)HIRI具有一定保護(hù)作用，而清除自由基生成，抑制脂質(zhì)過氧化是其主要作用機(jī)制。但七氟烷及丙泊酚對(duì)肝切除術(shù)后患者肝功能及血漿炎癥因子分泌影響的對(duì)比研究尚未見報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、7 d，2組患者AST、ALT、TBiL均顯著升高，與術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)，且S組上述指標(biāo)均顯著低于P組(P<0.05)，提示肝切除術(shù)可導(dǎo)致患者肝功能出現(xiàn)異常，而七氟烷吸入麻醉對(duì)于肝切除術(shù)后患者肝功能恢復(fù)具有明顯促進(jìn)作用，其效果優(yōu)于丙泊酚。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、7 d，2組患者TNF-α、IL-6及IL-10均顯著升高，與術(shù)前比較差異顯著(P<0.05)；且S組上述指標(biāo)均顯著低于P組(P<0.05)。在機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激時(shí)，可誘發(fā)免疫系統(tǒng)激活，導(dǎo)致促炎因子與抗炎因子的分泌失衡，并表現(xiàn)為促炎因子分泌亢進(jìn)。相較于丙泊酚，采用七氟烷吸入麻醉可更有效抑制TNF-α、IL-6及IL-10等炎癥因子分泌，提高機(jī)體抗炎反應(yīng)能力，避免過度炎癥反應(yīng)對(duì)剩余肝臟的損害，從而發(fā)揮對(duì)肝切除術(shù)后患者的肝臟功能保護(hù)作用；此外，抑制全身炎癥反應(yīng)對(duì)于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)也是十分有利的[14-15]。但七氟烷或丙泊酚麻醉對(duì)于肝切除術(shù)后并發(fā)癥的影響比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，七氟烷吸入可有效抑制肝切除術(shù)后血漿炎癥因子分泌，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，其效果優(yōu)于丙泊酚。

志謝：感謝來自于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科的徐清榜，姚尚龍兩位老師對(duì)數(shù)據(jù)來源的支持。

[1] Andreou A,Vauthey JN,Cherqui D,et al.Improved long-term survival after major resection for hepatocellular carcinoma:a multicenter analysis based on a new definition of major hepatectomy[J].J Gastrointest Surg,2013,17(1):66-77.

[2] Hovaguimian F,Beck-Schimmer B,Clavien PA,et al.Hepatectomy without endotracheal general anesthesia:a safe procedure?[J].J Am Coll Surg,2014,218(3):499-500.

[3] Laviolle B,Basquin C,Aguillon D,et al.Effect of an anesthesia with propofol compared with desflurane on free radical production and liver function after partial hepatectomy[J].Fundam Clin Pharmacol,2012,26(6):735-742.

[4] Bedirli N,Ofluoglu E,Kerem M,et al.Hepatic energy metabolism and the differential protective effects of sevoflurane and isoflurane anesthesia in a rat hepatic ischemia-reperfusion injury model[J].Anesth Analg,2008,106(3):830-837.

[5] Jaeschke H,Woolbright BL.Current strategies to minimize hepatic ischemia-reperfusion injury by targeting reactive oxygen species[J].Transplant Rev (Orlando),2012,26(2):103-114.

[6] Zhai Y,Busuttil RW,Kupiec‐Weglinski JW.Liver Ischemia and Reperfusion Injury:New Insights into Mechanisms of Innate—Adaptive Immune‐Mediated Tissue Inflammation[J].Am J Transplant,2011,11(8):1563-1569.

[7] Hsieh CC,Hsu SM,Hwang LS,et al.Protective effects of the extract from longan flower against hepatic ischemia/reperfusion injury in rats[J].J Funct Foods,2015,15(2):570-579.

[8] 吳巧玲，沈途，劉國(guó)利，等.瑞芬太尼預(yù)處理對(duì)大鼠肝臟缺血-再灌注損傷中 NF-κB 和 ICAM-1 表達(dá)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(5)：499-502.

[9] 謝雷，王松，陳家驊，等.肝切除術(shù)的麻醉進(jìn)展[J].肝膽外科雜志，2009，17(2)：157-159.

[10] Zhou SP,Jiang P,Liu L,et al.Protective effect of sevoflurane on hepatic ischaemia/reperfusion injury in the rat:A dose-response study[J].Eur J Anaesthesiol,2013,30(10):612-617.

[11] Ye L,Luo C,McCluskey SA,et al.Propofol attenuates hepatic ischemia/reperfusion injury in an in vivo rabbit model[J].J Surg Res,2012,178(2):65-70.

[12] 劉亞玲，馬永豐.丙泊酚對(duì)大鼠肝臟缺血-再灌注損傷 c-fos，c-jun 蛋白及細(xì)胞凋亡的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(6)：525-526.

[13] 王旭東，盧雅立，王飛，等.七氟烷和異氟烷對(duì)肝臟缺血再灌注損傷的影響[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2008，29(1)：30-33.

[14] 毛一雷，于卓，桑新亭.炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除，肝損傷[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2005，25(3)：199-203.

[15] 孫芬芬.肝部分切除術(shù)對(duì)炎癥因子的影響及烏司他丁干預(yù)效果的臨床研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學(xué)，2013.

(編校：王儼儼)

Efficacy of propofol compared with sevoflurane on inflammatory factor and liver function after hepatectomy

LIU Li-liΔ, WANG Tao, XU Zhi-xin

(Department of Anesthesiology, Hainan Nongken General Hospital, Hainan 570000, China)

ObjectiveTo evaluate efficacy of propofol compared with sevoflurane on inflammatory factor and liver function after hepatectomy.Methods40 cases with hepatectomy were divided into propofol group (P group) and sevoflurane group (S group), 20 cases in each group.The P group and S group respectively were given propofol or sevoflurane maintained anesthesia.The alanine aminotransferase(ALT), total bilirubin(TBil), aspartate amino transferase(AST), albumin(ALB), plasma tumor necrosis factor(TNF-α), interleukin-6(IL-6), interleukin-10(IL-10)and complication rate were compared between two groups.ResultsPostoperation 1d, 3d and 7d, the AST, ALT, and TBiL levels of S group were significantly lower than those of P group (P<0.05).There was no significant difference of ALB level between two groups.The plasma TNF-α, IL-6 and IL-10 levels of S group were significantly lower than those of P group (P<0.05).There was no significant differece of the rate of postoperative complications between S group and P group [6(30.0%) vs.10(20.0%);χ2=1.67,P>0.05].ConclusionSevoflurane inhalation could effectively inhibit the plasma inflammatory cytokines secretion after hepatectomy, and promote liver function recovery, its effect is better than that of propofol.

hepatectomy; sevoflurane; propofol; inflammatory cytokines; liver function

海南省衛(wèi)生廳科學(xué)課題立項(xiàng)(瓊衛(wèi)2011-75)

劉麗麗，通訊作者，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉學(xué)，E-mail：hainanliuli@163.com。

R614

A

1005-1678(2015)09-0082-03