鹽酸納美芬輔助治療對(duì)創(chuàng)傷性休克患者血清NO、內(nèi)皮素及肌鈣蛋白I水平影響研究

王淵文，趙文林，李青

(西寧市第二人民醫(yī)院 急診外科，青海 西寧 810000)

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鹽酸納美芬輔助治療對(duì)創(chuàng)傷性休克患者血清NO、內(nèi)皮素及肌鈣蛋白I水平影響研究

王淵文Δ，趙文林，李青

(西寧市第二人民醫(yī)院 急診外科，青海 西寧 810000)

目的 探討鹽酸納美芬輔助治療對(duì)創(chuàng)傷性休克患者血清一氧化氮(nitric oxide，NO)、內(nèi)皮素(endothelin，ET)、及心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)的影響。方法 收集急診外科收治的創(chuàng)傷性休克患者48例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各24例，在常規(guī)抗休克治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予納洛酮治療，實(shí)驗(yàn)組患者給予鹽酸納美芬治療，治療結(jié)束后，對(duì)所有患者的血清NO、ET、cTnI水平進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果 治療后，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者的血清NO水平較低(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者的血清ET水平較低(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者血清cTnI水平較低(P<0.05)。結(jié)論 鹽酸納美芬輔助治療能夠顯著降低創(chuàng)傷性休克患者血清NO、ET及TnI水平，控制休克病情發(fā)展，防止心肌損傷。

鹽酸納美芬輔助治療；創(chuàng)傷性休克；NO；內(nèi)皮素；肌鈣蛋白I

創(chuàng)傷性休克是由于暴力作用重要臟器損傷、嚴(yán)重出血等，導(dǎo)致劇烈疼痛、恐懼、有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足等形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。資料顯示，美國(guó)因創(chuàng)傷而死亡的患者每年約有9萬(wàn)，66%～80%由于出血導(dǎo)致低血容量性休克而死亡[1]，創(chuàng)傷造成的死亡約占全球死亡率的7%，1/3是由創(chuàng)傷失血性休克引起的，在我國(guó)人口死因構(gòu)成中占第四位[2]，創(chuàng)傷性休克其發(fā)病率在多發(fā)傷患者中占50%[3]，并且近年來(lái)有逐漸增高的趨勢(shì)。創(chuàng)傷性休克具有病情嚴(yán)重、變化快、死亡率高等特點(diǎn)[4]，如治療不及時(shí)，容易出現(xiàn)酸堿平衡紊亂、循環(huán)衰竭、多種嚴(yán)重并發(fā)癥以及不可逆的臟器損傷，危及患者生命。因此，早期采取合理有效的治療方法抗休克、促進(jìn)患者復(fù)蘇尤為重要。對(duì)于創(chuàng)傷的休克的治療，目前臨床上主要采用對(duì)癥處理出血、創(chuàng)傷等的基礎(chǔ)上大量補(bǔ)液，以恢復(fù)血容量，促進(jìn)復(fù)蘇，但是，休克過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生多種有害物質(zhì)，單純補(bǔ)液療效并不理想。鹽酸納美芬是一種特異性嗎啡受體阻斷劑，具有神經(jīng)保護(hù)及抗休克作用，有研究顯示，在常規(guī)抗休克治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用納美芬可以改善患者血流動(dòng)力學(xué)，有利于搶救感染性休克[5]。但是，關(guān)于鹽酸納美芬治療創(chuàng)傷性休克的相關(guān)研究較少。因此，本研究通過(guò)觀察治療前后患者血清NO、內(nèi)皮素及肌鈣蛋白I水平的變化，探討鹽酸納美芬輔助治療對(duì)創(chuàng)傷性休克患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集西寧市第二人民醫(yī)院急診外科2013年9月～2015年6月的確診為創(chuàng)傷性休克的患者48例。其中男性28例，年齡17～62歲，平均年齡(37.4±8.2)歲；女性20例，年齡18～65歲，平均年齡(38.3±8.6)歲。所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各24例患者，對(duì)照組男性14例，女性10例，年齡19～65歲，平均年齡(38.4±8.1)歲，傷后至急診時(shí)間0.1～1.3h，平均(0.95±0.17)h；實(shí)驗(yàn)組男性14例，女性10例，年齡18～65歲，平均年齡(38.4±8.1)歲，傷后至急診時(shí)間0.1～1.2h，平均(1.05±0.21)h。2組患者的性別構(gòu)成、年齡分布、傷后至急診時(shí)間等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。按損傷原因分：交通事故傷28例，擠壓傷6例，墜落傷10例，砸傷4例；其中輕度休克30例，中度休克14例，重度休克4例。傷后至急診時(shí)間平均(1.4±1.1)h。診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷依據(jù)根據(jù)2012年暨南大學(xué)出版社出版的《外科學(xué)》關(guān)于創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；排除標(biāo)準(zhǔn)：①損傷嚴(yán)重程度評(píng)分<20分；②年齡<10歲；③休克失代償期；④合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能衰竭；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥合并嚴(yán)重感染的患者。本研究患者知情同意，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:所有患者常規(guī)給予抗休克治療，吸氧，開通靜脈通道，對(duì)癥處理出血、骨折、外傷等，給予2單位平衡鹽溶液(1單位溶液含500 mL林格氏液、40 mL 11.2%乳酸鈉以及250 mL 5%葡萄糖溶液)靜脈輸注，之后按1:1輸入晶體液和膠體液以補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予鹽酸納洛酮注射液(湘北威爾曼制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084551)4 mg，溶于250 mL 5%葡萄糖溶液中，1 h內(nèi)靜脈注射；實(shí)驗(yàn)組患者給予鹽酸納美芬注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080645)0.5 mg，溶于45 mL 0.9%氯化鈉溶液中，0.7 μg/(kg·h)持續(xù)泵入。治療至患者病情穩(wěn)定。

1.2.2 血清指標(biāo)采集:治療前后，所有研究對(duì)象均采集空腹靜脈血5 mL，通過(guò)離心機(jī)分離血清，采用臨床檢驗(yàn)科M3687放射免疫分析儀(北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司)，嚴(yán)格按照試劑盒(上海瑞齊生物科技有限公司)說(shuō)明書進(jìn)行操作，通過(guò)放射免疫分析法測(cè)定血清中NO，ET水平；采用美國(guó)強(qiáng)生VITROS生化免疫分析儀，通過(guò)微粒子捕捉酶免疫法(micropartical enzyme immunoassay，MEIA)檢測(cè)cTnI水平。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患者血清NO水平比較 治療后2組患者的血清NO水平與治療前比較均明顯降低，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者的血清NO水平明顯降低(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后2組患者血清NO水平比較

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 治療前后2組患者血清ET水平比較 治療后2組患者的血清ET水平與治療前比較均明顯降低，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者的血清ET水平明顯降低(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者血清ET水平比較Tab.2 Comparison of ET pre- and post-treatment between two groups(±s，μg/L)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 治療前后2組患者血清cTnI水平比較 治療后2組患者的血清cTnI水平與治療前比較均明顯降低，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者的血清cTnI水平明顯降低 (均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后2組患者血清cTnI水平比較Tab.3 Comparison of cTnI pre- and post-treatment between

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，工業(yè)、交通和建筑業(yè)等的發(fā)展速度增快，意外導(dǎo)致的創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率及死亡率不斷上升，給患者生命很大的威脅。創(chuàng)傷性休克主要由嚴(yán)重創(chuàng)傷引起，多見于交通事故傷、擠壓傷、高處墜落傷、自然災(zāi)害傷如地震、以及較大的手術(shù)打擊等[7]，這些因素能夠使得機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性破壞、神經(jīng)體液因子分泌紊亂、機(jī)體血容量銳減以及微循環(huán)障礙，多種重要器官的灌注不足出現(xiàn)缺血缺氧，造成組織損傷與功能衰竭，引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥[8]。早期補(bǔ)液治療的方法能夠改善患者的血容量以及微循環(huán)障礙，對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者的復(fù)蘇有較大作用，但是，休克后由于細(xì)胞壞死、炎癥反應(yīng)發(fā)生、神經(jīng)內(nèi)分泌異常等原因，產(chǎn)生的各種活性因子對(duì)休克進(jìn)展也有促進(jìn)作用，在治療過(guò)程中應(yīng)引起注意。納美芬是一種μ、κ、α阿片受體阻斷劑，能夠競(jìng)爭(zhēng)性的與阿片受體結(jié)合，增強(qiáng)心肌收縮力，阻斷應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)源性阿片肽對(duì)神經(jīng)功能的影響，減少自由基、炎癥因子的釋放，改善神經(jīng)細(xì)胞代謝，發(fā)揮抗休克、防止復(fù)吸、保護(hù)脊髓和中樞神經(jīng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，與納洛酮的藥理作用相似，但比納洛酮作用時(shí)間長(zhǎng)、給藥途徑多、生物利用度高、不良反應(yīng)小。曾有研究顯示，納洛酮能夠延長(zhǎng)動(dòng)物休克模型的存活時(shí)間[9]，并且，鹽酸納美芬可顯著提高顱腦創(chuàng)傷性休克患者的治愈率[10]。所以，在本實(shí)驗(yàn)中，筆者通過(guò)對(duì)患者治療前后血清NO、內(nèi)皮素及肌鈣蛋白I水平的變化觀察分析，研究鹽酸納美芬輔助治療對(duì)創(chuàng)傷性休克患者的作用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者的血清NO水平明顯降低(P<0.05)，證實(shí)了鹽酸納美芬能夠抑制創(chuàng)傷性休克患者病情發(fā)展，發(fā)揮抗休克的作用。NO是一種活性很強(qiáng)的自由基氣體，也具有多種功能的信號(hào)分子，主要來(lái)源于免疫細(xì)胞，由一氧化氮合酶催化合成。在正常情況下，NO能夠維持血管的張力、穩(wěn)定調(diào)節(jié)血壓、降低全身動(dòng)脈壓以維持器官血流量穩(wěn)定；而在創(chuàng)傷性休克發(fā)生時(shí)，NO松弛舒張血管的作用能夠?qū)е碌脱獕骸⑼庵茏枇ο陆?、血管低反?yīng)以及心功能降低，同時(shí)損傷組織、細(xì)胞，使得休克加重。曾有報(bào)道認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克患者死亡組的 NO、NOS 水平明顯高于存活組[11]，提示NO在休克的病情發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

ET是由21個(gè)氨基酸組成的多肽，廣泛存在于血管內(nèi)皮及各種組織和細(xì)胞中，具有縮血管作用，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，能夠維持血管張力和心血管系統(tǒng)穩(wěn)定。休克失代償時(shí)，ET水平升高能夠使血管反應(yīng)性降低，器官灌注下降，引起功能衰竭。有研究表明，血漿ET和血清NO升高越明顯， 創(chuàng)傷性休克患者病情越重，可以作為判斷病情輕重的指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的血清ET水平與對(duì)照組比較明顯降低(P<0.05)，表明鹽酸納美芬能夠改善休克患者病情。

cTnI僅存在于心肌細(xì)胞中，是心肌損傷的高度特異性和靈敏性指標(biāo)，心肌細(xì)胞受損時(shí)，cTnI釋放入血，使得血清cTnI水平升高。創(chuàng)傷性休克發(fā)生時(shí)，微循環(huán)功能障礙及NO、ET等多種介質(zhì)釋放，導(dǎo)致心臟功能下降，心肌缺血缺氧，心肌細(xì)胞大量損傷。有研究認(rèn)為，cTnI可作為創(chuàng)傷性休克心肌損傷的特異性標(biāo)志物，且對(duì)預(yù)后有一定的參考價(jià)值[13]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的血清cTnI水平與對(duì)照組比較明顯降低(P<0.05)，表明鹽酸納美芬能夠減輕休克引起的心肌損傷，改善患者預(yù)后。

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)48例創(chuàng)傷性休克患者血清NO、內(nèi)皮素及肌鈣蛋白I水平的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，證實(shí)了鹽酸納美芬輔助治療能夠顯著降低創(chuàng)傷性休克患者血清NO、ET及cTnI水平，控制休克病情發(fā)展，防止心肌損傷，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。在下一步研究中，將進(jìn)行分子機(jī)制方面研究，為本實(shí)驗(yàn)所反映的現(xiàn)象做出進(jìn)一步論證和分析。

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(編校：譚玲)

Effect of nalmefene hydrochloride adjuvant therapy on serum NO, endothelin and cardiac troponin I in patients with traumatic shock

WANG Yuan-wenΔ, ZHAO Wen-lin, LI Qing

(Department of Emergency Surgery, Xining Second People’s Hospital, Xining 810000, China)

ObjectiveTo analyse effect of nalmefene hydrochloride adjuvant therapy on serum nitric oxide(NO), endothelin (ET) and cardiac troponin I (cTnI) in patients with traumatic shock.Methods48 patients who were diagnosed with traumatic shock were collected. All patients were randomly divided into experimental group and control group, 24 cases in each group. On the basis of conventional anti shock treatment, the control group were treated with naloxone, the patients in experimental group received nalmefene hydrochloride treatment, after treatment, the serum levels of NO, endothelin and cardiac troponin I were detected in all patients.ResultsAfter treatment, compared with control group, the serum level of NO was lower in experimental group(P<0.05); the serum level of ET was lower in experimental group(P<0.05); the serum level of cTnI was lower in experimental group(P<0.05).ConclusionsNalmefene hydrochloride adjuvant therapy could significantly reduce the serum levels of NO, ET and cTnI in patients with traumatic shock，control the development of the disease, prevent myocardial injury.

nalmefene hydrochloride adjuvant therapy; traumatic shock; nitric oxide; endothelin; cardiac troponin I

王淵文,通信作者，男，中級(jí)，本科，研究方向：急診外科，E-mail：wangywqh@163.com。

R605.971

A

1005-1678(2015)11-0149-03