創(chuàng)新杭州社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)想

◎ 文/戴衛(wèi)東

創(chuàng)新杭州社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)想

◎ 文/戴衛(wèi)東

浙江省社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的需求趨勢(shì)

浙江省是我國東部經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的省份，1987年就相對(duì)其他地區(qū)較早地進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。這意味著浙江省養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任比其他省份要重得多。

1.人口老齡化發(fā)展反映了社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求趨勢(shì)

2006-2013年，浙江省60歲以上、65歲以上和80歲以上三個(gè)不同年齡段的老年人口數(shù)量一直處于上升態(tài)勢(shì)，其間沒有出現(xiàn)波折或回旋的現(xiàn)象（見圖1），而且還將繼續(xù)攀升，預(yù)計(jì)2020年全省老年人口將達(dá)到1186萬人。

2.浙江社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的當(dāng)期需求

2012年年底，全省純老家庭人口數(shù)為214.49萬人，至2013年底，純老家庭人口持續(xù)上升，達(dá)到218.38萬人，比2012年同期增加了3.89萬人，純老人口占老年總?cè)丝诘?/4。其中，失能、半失能老年人總數(shù)大致在70萬左右。應(yīng)該說，這些老年人基本上或多或少都有養(yǎng)老服務(wù)的需求（見圖2、圖3）。

3.浙江社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的供給體系基本形成

浙江省以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系框架已基本形成。截至2013 年9月底，已建成城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心3588家、居家養(yǎng)老服務(wù)站（星光老年之家）2萬余個(gè)，提供上門服務(wù)的組織機(jī)構(gòu)7500家，基本覆蓋城

市社區(qū)和近七成的農(nóng)村。全省90個(gè)縣（市、區(qū)）已有52個(gè)建立了養(yǎng)老服務(wù)信息系統(tǒng)。有各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)2039家，機(jī)構(gòu)床位26萬張；每千名老人擁有社會(huì)養(yǎng)老床位37.1張，其中擁有機(jī)構(gòu)床位30.3張。

圖1 浙江省人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)（2006-2013年）

圖2 浙江省人口老齡化的地區(qū)差異（2012年）

資料來源：《浙江省2012年老年人口和老齡事業(yè)統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

圖3 浙江省純老家庭、失能半失能老年人的地區(qū)差異（2012年）

養(yǎng)老服務(wù)及設(shè)施覆蓋全省大部分老年人，其中650多萬高齡、空巢、獨(dú)居、失能、半失能的老人直接享受到居家養(yǎng)老服務(wù)組織和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的各類服務(wù)。

4.各地區(qū)的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)支付能力參差不齊

所謂養(yǎng)老服務(wù)支付能力，是指在參照各地養(yǎng)老服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格基礎(chǔ)上，政府購買服務(wù)的財(cái)政實(shí)力以及老年人家庭利用服務(wù)的可支配收入狀況。

養(yǎng)老服務(wù)是“準(zhǔn)公共產(chǎn)品”，各地市財(cái)政收入的高低，說明各市政府購買養(yǎng)老服務(wù)能力的強(qiáng)弱。根據(jù)浙江省各地市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)報(bào)價(jià)，進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)一般包括床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。床位費(fèi)每床600-1350 元/月（含雙人間、單人間），一、二、三級(jí)護(hù)理費(fèi)分別在430-1500元/月、370-1000元/月、310-850元/月區(qū)間（含公辦、民辦）。就居民個(gè)體而言，按雙人間、二級(jí)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民基本上都能承受，除了麗水市外大多數(shù)地市的農(nóng)村居民勉強(qiáng)能夠支付（見表）。

杭州市構(gòu)建社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的創(chuàng)新思路

筆者建議浙江省在杭州市率先試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)，基于兩點(diǎn)理由，一是浙江的老齡化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國的水平，大概要高4個(gè)百分點(diǎn)，這給浙江省養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。二是國務(wù)院發(fā)布的《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011-2015

表 2013年浙江省各地市財(cái)政收入、占比、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入

年）》也要求“有條件的地方，可以探索實(shí)施老年護(hù)理補(bǔ)貼、護(hù)理保險(xiǎn)，增強(qiáng)老年人對(duì)護(hù)理照料的支付能力” 。這里，有三個(gè)問題需要先闡釋清楚。

1.何為長(zhǎng)期護(hù)理？與養(yǎng)老服務(wù)是什么關(guān)系？

所謂長(zhǎng)期護(hù)理（Long-Term Care，簡(jiǎn)稱LTC），按照世界衛(wèi)生組織的定義是指由非正規(guī)護(hù)理者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)）進(jìn)行的護(hù)理照料活動(dòng)體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)。一般地，非正規(guī)護(hù)理者主要提供日常生活照料，而專業(yè)人員則更傾向于提供老年人日常生活活動(dòng)和工具性日常生活活動(dòng)功能喪失的恢復(fù)、基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理（如術(shù)后換藥、慢性病康復(fù)等）以及心理疏導(dǎo)等方面的服務(wù)。

2.為什么要推行長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)？

觀察國外長(zhǎng)期護(hù)理制度模式，主要籌資方式有財(cái)政支付、社會(huì)保險(xiǎn)支付以及商業(yè)保險(xiǎn)支付等。顯然，浙江省70多萬失能、半失能老年人口的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用完全依靠財(cái)政支出不可能也不現(xiàn)實(shí)。商業(yè)保險(xiǎn)的高成本特征以及目前健康保險(xiǎn)大多是投資分紅險(xiǎn)種、不提供服務(wù)的狀況，表明長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)的普適性價(jià)值不大。而且，針對(duì)現(xiàn)實(shí)中民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)渴望政府投入，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)希望吸引民營資本的需求，長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)該成為浙江省養(yǎng)老服務(wù)制度創(chuàng)新的可行選擇。國外荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本以及韓國先后都實(shí)施了長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國山東省青島市從2012年7月1日起，在全國率先建立并實(shí)施了“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。主要通過調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金（面向城鎮(zhèn)居民）和個(gè)人賬戶基金（面向城鎮(zhèn)職工）結(jié)構(gòu)的方式籌集資金，用人單位和個(gè)人不再另行繳費(fèi)。

3.為什么要在杭州市率先試點(diǎn)？

浙江省人口老齡化快速發(fā)展的趨勢(shì)表明了建立、健全和創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)制度體系的緊迫性。試點(diǎn)先行是為了減少全面實(shí)施某一制度后再進(jìn)行改革的制度轉(zhuǎn)軌的成本。杭州是浙江省省會(huì)城市，其人文關(guān)懷、養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相匹配。在杭州市率先試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，探索性地解決杭州市養(yǎng)老服務(wù)不足的難題，緩解“社會(huì)性住院”帶來的醫(yī)療保險(xiǎn)金透支問題，減輕老年人及其家庭的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高失能半失能老人的生命質(zhì)量，增加養(yǎng)護(hù)就業(yè)崗位，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，更為浙江省其他地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系改革提供有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)。

杭州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)

1.領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)

杭州市政府、發(fā)改委、民政局、人社局、衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政局、物價(jià)局、土管局、稅務(wù)局、老齡辦等相關(guān)職能部門共同參與，聯(lián)合發(fā)文《杭州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案（試行）》。

2.參保對(duì)象

借鑒“護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的國際經(jīng)驗(yàn)，即參加杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人都要參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。對(duì)城鄉(xiāng)“三無”人員、低保戶等符合條件的特困者和特定人群，實(shí)行減免政策。

3.保費(fèi)繳納

試點(diǎn)期間，杭州市城鎮(zhèn)職工從其醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶、城鄉(xiāng)居民從其醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌賬戶中按一定比例劃出，納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賬戶。劃出比例的多少需要依據(jù)上一年度杭州市失能半失能老年人口、需求服務(wù)老年人口、養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格、家庭可支配收入、醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶余額等測(cè)算。市、區(qū)政府各提供一定比例的財(cái)政配套支持。

4.基金管理

護(hù)理保險(xiǎn)基金放在醫(yī)療保險(xiǎn)基金里，但要設(shè)立專戶管理，以免醫(yī)療保險(xiǎn)基金透支護(hù)理保險(xiǎn)基金的問題產(chǎn)生，管理經(jīng)費(fèi)由護(hù)理保險(xiǎn)基金支付。

5.服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

把居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，與一、二、三級(jí)護(hù)理級(jí)別結(jié)合起來。由市物價(jià)局制定統(tǒng)一的指導(dǎo)價(jià)，各區(qū)制定執(zhí)行價(jià)。

6.保險(xiǎn)待遇

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付，基金保持年度平衡。對(duì)參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民一視同仁，統(tǒng)一制度和待遇標(biāo)準(zhǔn)。但因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致身體某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)或居家接受長(zhǎng)期照料，相關(guān)醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用按規(guī)定由護(hù)理保險(xiǎn)基金支付，體現(xiàn)社會(huì)公平。

7.結(jié)算辦法

實(shí)行政府購買服務(wù)的方式，按床/日費(fèi)用“定額包干結(jié)算、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的結(jié)算辦法委托給有經(jīng)營資質(zhì)的定點(diǎn)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由發(fā)改委、物價(jià)局等部門測(cè)算后發(fā)布。

8.服務(wù)機(jī)構(gòu)

根據(jù)民政部《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》（2001年），由民政局、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合牽頭制定《杭州市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》，市、區(qū)民政局負(fù)責(zé)遴選養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定點(diǎn)單位。

9.資源整合

針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量不足、服務(wù)質(zhì)量不高的情況，對(duì)那些經(jīng)營不善、經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益不好的、有意愿的二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)行辦養(yǎng)老護(hù)理院，給予三級(jí)醫(yī)院政策支持開辦附屬養(yǎng)老護(hù)理院，促進(jìn)衛(wèi)生資源和福利資源的整合。

10.配套建設(shè)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的配套體系主要有：人員編制。市編制辦對(duì)進(jìn)入公辦養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的有資質(zhì)的人員給予編制，這是留住員工的重要手段。提高待遇。目前一些養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)員工流動(dòng)頻繁，在面臨入住機(jī)構(gòu)老人安全、自殘他殘的高風(fēng)險(xiǎn)壓力下，普遍不高的工資收入是護(hù)理員轉(zhuǎn)行的根本原因，加大財(cái)政投入是關(guān)鍵。護(hù)理員培訓(xùn)。目前生活照料式的養(yǎng)老服務(wù)逐漸不能滿足老年人的需求，有必要對(duì)無資質(zhì)的護(hù)理員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，培訓(xùn)費(fèi)用在稅前列支，計(jì)入機(jī)構(gòu)成本。質(zhì)量監(jiān)管。主要有兩種途徑來加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量：一是民政局和衛(wèi)計(jì)委的行政監(jiān)督。定期或不定期的檢查，對(duì)入住老人及其家屬的滿意度調(diào)查。二是依賴信譽(yù)度高、獨(dú)立性強(qiáng)的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，以政府購買服務(wù)的方式委托實(shí)施。

■ 編輯：云霞

作者單位：（浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院）