腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口膀胱癌根治術(shù)的臨床療效

程繼文銀河覃柱藝馬勇唐勇廖林楚張慶云白先忠王植柔

作者單位：530021南寧1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科；545002柳州2廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科；537307平南3廣西平南縣第二人民醫(yī)院泌尿外科；537500容縣4廣西容縣人民醫(yī)院泌尿外科

臨床經(jīng)驗(yàn)

腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口膀胱癌根治術(shù)的臨床療效

程繼文1銀河2覃柱藝3馬勇4唐勇1廖林楚2張慶云1白先忠1王植柔1

作者單位：530021南寧1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科；545002柳州2廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科；537307平南3廣西平南縣第二人民醫(yī)院泌尿外科；537500容縣4廣西容縣人民醫(yī)院泌尿外科

目的探討腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口膀胱癌根治術(shù)的療效和安全性。方法采用腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口方法對(duì)14例膀胱癌患者行膀胱癌根治術(shù)，觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間等。結(jié)果14例患者手術(shù)均順利進(jìn)行，平均手術(shù)時(shí)間為363 min（270～518 min），術(shù)中平均出血量為540 ml（260～1 400 ml），術(shù)后平均4.3 d腸道功能恢復(fù)，10.2 d拔除引流管，33 d出院。無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大血管損傷、直腸損傷、尿失禁、尿漏、腸漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪(fǎng)6～28個(gè)月，無(wú)一例腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤特異性死亡。結(jié)論腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口膀胱癌根治術(shù)是一種安全、有效的微創(chuàng)方法，經(jīng)濟(jì)易行，適宜于基層醫(yī)院開(kāi)展。

膀胱腫瘤；膀胱癌根治術(shù)；腹腔鏡；小切口

微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科手術(shù)發(fā)展的一個(gè)新方向，與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在泌尿外科領(lǐng)域已表現(xiàn)出較大發(fā)展?jié)摿Γ?，2］。近年來(lái)，多孔腹腔鏡、單孔腹腔鏡、機(jī)器人輔助下腹腔鏡手術(shù)在我國(guó)北京、上海、廣州等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)方興未艾，但手術(shù)所需設(shè)備造價(jià)昂貴，且醫(yī)生掌握腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)。木原和德［3］發(fā)明的內(nèi)鏡輔助下無(wú)氣腹小切口手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的另一流派，它是指借助腹腔鏡的放大觀察效應(yīng)，用特制的拉鉤和手術(shù)器械在小切口中完成泌尿外科手術(shù)，且術(shù)中不需要?dú)飧?。該術(shù)式進(jìn)一步豐富了微創(chuàng)外科的選擇［4］。本研究從2012年1月至2014年9月共進(jìn)行14例腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口膀胱癌根治術(shù)，療效良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2014年9月，采用腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口方法對(duì)14例膀胱癌患者行膀胱癌根治性切除術(shù)，其中男性13例，女性1例，年齡為54～76歲，平均年齡62歲。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌10例，高級(jí)別非浸潤(rùn)性膀胱癌2例，反復(fù)復(fù)發(fā)的低級(jí)別非浸潤(rùn)性膀胱癌2例。腫瘤直徑≥3 cm 12例，＜3 cm 2例。術(shù)前臨床分期：Tis、Ta期2例，T1期2例，T2期9例，T3期1例。術(shù)前病理分級(jí)：低級(jí)別2例，高級(jí)別12例。所有患者均同時(shí)行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃（范圍包括髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)），尿流改道的方式依據(jù)患者的自身狀況而定，其中回腸通道術(shù)7例，原位回腸新膀胱術(shù)5例，輸尿管皮膚造口術(shù)2例。所有患者術(shù)前均未行新輔助化療，術(shù)前均行CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后平均每3個(gè)月復(fù)查月超、膀胱鏡、血尿常規(guī)、肝腎功能，每6個(gè)月復(fù)查CT了解有無(wú)復(fù)發(fā)，共隨訪(fǎng)6～28個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方法參見(jiàn)王植柔［5］教授編譯的《微創(chuàng)內(nèi)腔鏡下泌尿外科手術(shù)圖解》。簡(jiǎn)單介紹如下：患者取頭低腳高平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取下腹部正中長(zhǎng)約6 cm切口，30°腹腔鏡位于切口上方約2 cm處觀察和監(jiān)控。依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、腹白線(xiàn)，將腹直肌向左右鈍性分離，暴露腹膜外脂肪，在其外側(cè)分離，使膀胱左右兩側(cè)形成廣闊剝離面，切開(kāi)骨盆內(nèi)筋膜，暴露前列腺尖部，7號(hào)線(xiàn)縫扎恥骨后靜脈叢。切開(kāi)腹膜，進(jìn)入腹腔內(nèi)，找到臍動(dòng)脈，縫扎切斷臍動(dòng)脈，沿髂內(nèi)動(dòng)脈繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離、結(jié)扎走向膀胱的分支動(dòng)脈。在輸尿管跨髂血管處找到輸尿管，沿其向下分離直到入膀胱處，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍包括髂總、髂內(nèi)、髂外和閉孔淋巴結(jié)。在膀胱底部腹膜處找到輸精管，在輸精管與腹膜之間進(jìn)行剝離。找到精囊后，將精囊、輸精管向足側(cè)牽引，同時(shí)將直腸下壓，在狄氏筋膜之間分離，一直到達(dá)前列腺尖部，切斷恥骨后靜脈叢和尿道前部，找到導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管拉出剪斷，同時(shí)剪斷尿道后部，至此膀胱、精囊、前列腺與尿道完全分離。將完整切除的膀胱、精囊、前列腺及清掃的淋巴脂肪組織經(jīng)下腹部小切口取出。尿流改道的方式根據(jù)患者的自身情況，包括年齡、腎功能、心肺功能、腫瘤分期等，采用回腸原位新膀胱、回腸通道術(shù)或者輸尿管皮膚造口術(shù)。由于本研究?jī)H有1例女性患者，且年紀(jì)較大，已絕經(jīng)，所以同時(shí)進(jìn)行子宮和雙附件全切除。

2 結(jié)果

14例患者手術(shù)均順利進(jìn)行，平均手術(shù)時(shí)間為363 min（270～518 min），術(shù)中平均出血量為540 ml（260～1 400 ml），其中5例患者需術(shù)中、術(shù)后輸血，平均輸血量為血漿400ml，紅細(xì)胞4個(gè)單位。13例需行術(shù)后鎮(zhèn)痛?；颊咝g(shù)后平均4.3 d腸道功能恢復(fù)，有肛門(mén)排氣。平均10.2 d可拔除引流管，4.6 d可起床活動(dòng)，33 d出院。無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后直腸損傷、大出血、尿漏、腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后5例出現(xiàn)腸梗阻癥狀，經(jīng)予禁食、留置胃管處理后腸道功能恢復(fù)；4例出現(xiàn)傷口脂肪液化?；颊咝g(shù)后臨床分期：T1期1例，T2期11例，T3期2例。淋巴結(jié)陽(yáng)性4例，陰性10例。病理分級(jí)同術(shù)前，無(wú)切緣陽(yáng)性者。隨訪(fǎng)時(shí)間最短為6個(gè)月，最長(zhǎng)為28個(gè)月，有2例出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁，約3～6個(gè)月恢復(fù)控尿，2例合并腎積水。隨訪(fǎng)期間無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或膀胱癌相關(guān)性死亡者。腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口膀胱癌根治性切除術(shù)術(shù)后手術(shù)切口見(jiàn)圖1。

圖1 腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口膀胱癌根治性切除術(shù)術(shù)后切口位置

3 討論

得益于光學(xué)和物理材料學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡外科手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)而廣泛應(yīng)用于泌尿外科的手術(shù)治療，如腹腔鏡下腎上腺切除、腎癌根治術(shù)、腎盂癌根治術(shù)、前列腺癌根治術(shù)和膀胱癌根治性切除術(shù)等［6～9］。但腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，Secin等［10］的多中心報(bào)道顯示，術(shù)者不論之前是否有開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，平均需要完成200～250例腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)才能較好地解決切緣陽(yáng)性問(wèn)題。Zheng等［11］報(bào)道大約需要進(jìn)行40例腹腔鏡下膀胱全切除手術(shù)后，術(shù)者的熟練和穩(wěn)定程度才能明顯提高。然而對(duì)于行膀胱癌、前列腺癌根治性切除術(shù)例數(shù)較少的基層醫(yī)院，訓(xùn)練合格的泌尿外科腹腔鏡醫(yī)生較為困難。

腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口手術(shù)兼具開(kāi)放手術(shù)易于操作、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較短的優(yōu)點(diǎn)，又兼具腹腔鏡手術(shù)暴露好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。本研究應(yīng)用腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口進(jìn)行膀胱癌根治性切除術(shù)，14例均獲得成功。平均手術(shù)時(shí)間為363min，與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，較腹腔鏡手術(shù)短；術(shù)中平均出血量為540 ml，較開(kāi)放手術(shù)少，與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)；手術(shù)切口大小與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)；腸梗阻、脂肪液化等并發(fā)癥的發(fā)生率與Tang等［12］的報(bào)道相近。表明借助小切口專(zhuān)用手術(shù)器械和腹腔鏡的放大觀察效應(yīng)，術(shù)者能快速掌握暴露技巧，尤其對(duì)于有開(kāi)放全膀胱切除經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師能夠較快掌握腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口膀胱癌根治性切除術(shù)，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較短。事實(shí)上在日本、德國(guó)等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口手術(shù)的應(yīng)用已較普遍。此外，該術(shù)式不需要?dú)飧?，可消除二氧化碳?duì)機(jī)體循環(huán)和代謝的影響，本研究14例患者均未發(fā)生代謝相關(guān)并發(fā)癥；且無(wú)須使用穿刺套管、超聲刀、血管夾等一次性耗材，降低了治療費(fèi)用。

腹腔鏡輔助下無(wú)氣腹小切口膀胱癌根治性切除術(shù)兼具開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全可靠，費(fèi)用低，是一種適宜于基層醫(yī)院開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)方法。

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［2015-01-09收稿］［2015-03-24修回］［編輯羅惠予］

Open gaslessm inimum incision endoscopic radical cystectom y（M IE-RC）to treat bladder cancer

CHENG Jiwen1，YIN He2，QIN Zhuyi3，MA Yong4，TANG Yong1，LIAO Linchu2，ZHANG Qingyun1，月AI Xianzhong1，WANG Zhirou1（1Department of Urology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China；2Department of Urology，The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology，Liuzhou 545002，P.R.China；3Department of Urology，The Second People′s Hospital of Pingnan County of Guangxi，Pingnan 537307，P.R.China；4Department of Urology，The People′s Hospital of Rongxian County of Guangxi，Rongxian 537500，P.R.China）

WANG Zhirou.E-mail：zrwang01@sina.com

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of open gaslessminimum incision endoscopic radical cystectomy（MIERC）to treat patientswith muscle-invasive bladder cancer.M ethodsClinical data，operative parameters and outcomes were analyzed in 14 patients undergoing MIE-RC.ResultsAll operations were successful.Median operating time was 363 min（270-518 min）for all procedures，including MIE-RC，bilateral pelvic lymphadenectomy and urinary diversion.Median estimated blood loss was 540 m l（260-1 400min）.Restoration of bowel function，defined by the time until flatus and bowelmovement，took an average of 4.3 days. Mean time until drainage tube removal was 10.2 days，and mean length of postoperative hospitalization was 33 days.No instances of major vascular injury，rectal injury，urinary incontinence，urinary leakage or intestinal leakagewere observed.No cases of tumor recurrence or disease-specific death were observed during follow-up lasting 6-28 months.ConclusionsOpen gasless MIE-RC appears to be safe and reliable and should be promoted.

月ladder neoplasm；Radical cystectomy；Laparoscopy；Minimum incision

R737.14

A

1674-5671（2015）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.12

廣西衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目（重2011080）

王植柔。E-mail：zrwang01@sina.com