新醫(yī)改背景下我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展角色地位探討

劉夢(mèng)月

摘 要：2015年5月以來，國(guó)家政府陸續(xù)出臺(tái)了一系列政策促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，鼓勵(lì)利用商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的專業(yè)知識(shí)，發(fā)揮其作為第三方購(gòu)買者的作用，來緩解甚至解決醫(yī)患信息不對(duì)稱和醫(yī)患矛盾的問題。但是就健康險(xiǎn)目前的發(fā)展現(xiàn)狀來看，似乎與政策導(dǎo)向出現(xiàn)了相反的軌跡，發(fā)展異?！捌D難”。如何在我國(guó)目前的醫(yī)療體系中合理發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)，奠定商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中應(yīng)有的地位，是新醫(yī)改過程中需要探討的問題。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；商業(yè)健康險(xiǎn)；角色定位

一、引言

近來，國(guó)家為了支持健康險(xiǎn)的發(fā)展出臺(tái)了一系列政策。5月6日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，開展個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策試點(diǎn)，鼓勵(lì)購(gòu)買適合大眾的綜合性商業(yè)健康保險(xiǎn)。5月12日，財(cái)政部、稅務(wù)總局與保監(jiān)會(huì)三部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》，邁出了具體實(shí)施的第一步。國(guó)家政策的支持力度強(qiáng)大，這為健康險(xiǎn)的發(fā)展提供了便利條件。但是健康險(xiǎn)的發(fā)展仍然面臨諸多問題。目前的醫(yī)療體系存在的問題也增加了健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)成本。盡管一些保險(xiǎn)公司嘗試通過激勵(lì)機(jī)制和先進(jìn)的技術(shù)手段等途徑，如引入成本分擔(dān)機(jī)制，包括引入共付額或共保率、起付線和封頂線等，從而提高醫(yī)療需求的價(jià)格彈性，降低過度消費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)的傾向，但是目前保險(xiǎn)公司的管理能力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到有效控制的程度。

目前，我國(guó)已經(jīng)初步建立了一個(gè)以基本醫(yī)療保障為主體的多層次醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康險(xiǎn)在這一體系中不能僅僅扮演補(bǔ)充角色，而且要參與到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理過程中，從而完善基本醫(yī)療保障體系。這不僅僅完善了基本醫(yī)療保障體系，而且促進(jìn)了自身的發(fā)展。

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療的方式

我國(guó)目前的狀態(tài)是以疾病產(chǎn)業(yè)為主，將大量的人力、物力、財(cái)力都投入到了整個(gè)健康產(chǎn)業(yè)鏈的中后端。醫(yī)療資源主要分配給了治療階段，而不注重預(yù)防階段。百姓也缺乏健康預(yù)防的管理理念，一些慢性病已經(jīng)成為百姓健康的最大威脅。現(xiàn)代社會(huì)，許多人都處在亞健康狀態(tài)，醫(yī)院人滿為患，看病難、看病貴的現(xiàn)象極大地阻礙了就醫(yī)效率與醫(yī)療資源利用效率。

事實(shí)上，我國(guó)健康險(xiǎn)的確處在一個(gè)“只注重治重病而不注重預(yù)防”的地段層。隨著健康管理在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，使得客戶對(duì)自己的健康管理提出了更高的要求，從而幫助客戶及早預(yù)防而少生病的目的。健康險(xiǎn)的專業(yè)性，使其通過健康管理來溝通醫(yī)療行業(yè)的中上游，通過“醫(yī)療提供者——健康風(fēng)險(xiǎn)管理組織——保險(xiǎn)公司”的三方模式來降低被保險(xiǎn)人的就醫(yī)利用率、疾病發(fā)生率等來控制賠款，從而降低了醫(yī)療費(fèi)用，既取得了經(jīng)濟(jì)效益，也取得了社會(huì)效益。

目前，我國(guó)許多保險(xiǎn)公司已經(jīng)廣泛參與到各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的提供中，其主要的參與方式有以下三種：目前，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過程中保險(xiǎn)公司已經(jīng)廣泛參與到其發(fā)展中，其主要參與方式有以下三種：一是保險(xiǎn)合同型參與方式，該模式完全按照商業(yè)性保險(xiǎn)模式經(jīng)營(yíng)，政府把籌集的新農(nóng)合資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)，與保險(xiǎn)公司合作，保險(xiǎn)公司運(yùn)用資金，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為農(nóng)民提供醫(yī)療保障；二是基金管理型參與模式，該模式中，保險(xiǎn)公司只需要提供基金管理服務(wù)，不需要承擔(dān)新農(nóng)合的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，這種模式下，政府財(cái)政壓力比較大；三是混合型參與模式，這是一種介于基金管理型和保險(xiǎn)合同型之間的經(jīng)營(yíng)模式。商業(yè)保險(xiǎn)公司管理合作醫(yī)療基金，并收取一定額度管理費(fèi)，基金如果出現(xiàn)赤字，那么地方政府和保險(xiǎn)公司按一定比例分?jǐn)?，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。

三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)提出的要求

建立一個(gè)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是我國(guó)醫(yī)療保障體制改革的目標(biāo)，但是，目前看來，我國(guó)只是把重點(diǎn)放在了基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)，并沒有大力發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)。商業(yè)健康險(xiǎn)僅僅處在了補(bǔ)充、輔助的地位。并沒有充分發(fā)揮其在基本醫(yī)改過程中的作用。因此政府需要重視我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，實(shí)施具體的政策來促進(jìn)其發(fā)展。一是，商業(yè)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)就是以營(yíng)利為目的的，政府應(yīng)該清楚認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，要保證其基本需求；二是，保險(xiǎn)公司要通過結(jié)構(gòu)調(diào)整，開發(fā)新產(chǎn)品，尋找需求來提高自己的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，從而推動(dòng)自身的發(fā)展。

四、在新醫(yī)改過程中我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展方向

新一輪的醫(yī)改過程，要求我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)越來越發(fā)揮其在醫(yī)療保障中的重要作用。如何來改變目前的困境及現(xiàn)狀，需要我們不斷地探索。

（一）積極開發(fā)商業(yè)健康險(xiǎn)中的新產(chǎn)品，充分做到對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。不僅要開發(fā)關(guān)于健康險(xiǎn)的新產(chǎn)品而且可以開發(fā)一些關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，失能保險(xiǎn)的產(chǎn)品。來補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用的支出，充分利用好醫(yī)療資源，為廣大人民群眾著想。

（二）培養(yǎng)綜合性的專業(yè)化保險(xiǎn)人才。健康保險(xiǎn)需要綜合性的人才，不僅涉獵到醫(yī)學(xué)、法學(xué)，還涉及到經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)，甚至是社會(huì)學(xué)。我們國(guó)家可以專門在醫(yī)學(xué)院開設(shè)健康保險(xiǎn)專業(yè)課，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生經(jīng)濟(jì)學(xué)管理學(xué)方面的知識(shí)；其次，國(guó)家應(yīng)該設(shè)立健康保險(xiǎn)研究生學(xué)位。大力裴向陽(yáng)健康保險(xiǎn)高端人才；最后，各健康保險(xiǎn)公司也應(yīng)該不斷提高本公司人員的專業(yè)素養(yǎng)。

五、結(jié)論

綜上所述，商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療體制改革過程中所發(fā)揮的作用是受國(guó)家政策影響的。就目前我國(guó)現(xiàn)有的社會(huì)保障體制來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)必須采取一定的措施來推動(dòng)整個(gè)行業(yè)的健康發(fā)展，同時(shí)也必須根據(jù)政策方向采取措施來推動(dòng)自身行業(yè)的發(fā)展。在新一輪的醫(yī)改過程中，我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)該積極配合我國(guó)醫(yī)療改革體系的發(fā)展戰(zhàn)略，充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，資源配置優(yōu)勢(shì)，來推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療體制改革的順利完成，從而為我國(guó)醫(yī)療體系發(fā)展做出重要的貢獻(xiàn)。

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